陳 瑾,呂鴻雁,劉晗,劉建寧,盧佳配,張金巧

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 血液內(nèi)科,河北 石家莊 050051)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是一種以骨髓中漿細(xì)胞異常增生并產(chǎn)生克隆性免疫球蛋白,以及骨骼破壞為特征的惡性腫瘤性疾病,其獨(dú)特的生物學(xué)特性使大多數(shù)患者難逃原發(fā)耐藥或疾病復(fù)發(fā)的不良結(jié)局。參考Frost &Sullivan報(bào)告及國家癌癥中心發(fā)布的《2022年全國癌癥報(bào)告》[1],中國MM新發(fā)患者2020年人數(shù)為11.4萬人,到2024年達(dá)到16.7萬人。MM的治療往往使用治療線(lines of therapy,LOT)的數(shù)量指導(dǎo)預(yù)后。有研究[2]表明,與使用LOT相比,難治性藥物/藥物類別的數(shù)量更易區(qū)分同質(zhì)患者,三重難治性MM(triple-class refractory multiple myeloma,TCR MM)[3]是對至少1種蛋白酶體抑制劑(proteasome inhibitors,PIs)、免疫調(diào)節(jié)劑(immunomodulatory drugs,IMiDs)和抗CD38單克隆抗體(monoclonal anti-bodies,MoAbs)難治。嵌合抗原受體T細(xì)胞治療(chimeric antigen receptor,CAR-T)是利用T細(xì)胞免疫消除MM細(xì)胞的新型免疫療法。在這種細(xì)胞過繼的免疫治療中,首先將患者或健康人的T細(xì)胞在體外通過基因工程技術(shù),插入可識(shí)別腫瘤細(xì)胞并能激活T細(xì)胞的CAR,再將經(jīng)過體外擴(kuò)增的CAR-T細(xì)胞回輸,攻擊表達(dá)相關(guān)抗原的腫瘤細(xì)胞。目前,CAR-T在治療急性淋巴細(xì)胞白血病、彌漫大B細(xì)胞瘤等疾病中取得了良好的效果。MM是CAR-T細(xì)胞治療研究最多的血液系統(tǒng)腫瘤之一[4]。Meta分析[5]顯示,在接受CAR-T治療(包含CAR靶向的7種抗原)的復(fù)發(fā)/難治性MM(relapsed/refractory MM,RRMM)患者中,客觀緩解率(ORR)為77%,微小殘留病(minimal residual disease,MRD)陰性率為78%,中位無進(jìn)展生存期(median survival,mPFS)8個(gè)月。3～4級(jí)細(xì)胞因子釋放綜合征(cytokine release syndrome,CRS)和神經(jīng)毒性(neurologic toxicities,NT)分別為14%和13%,表明CAR-T治療RRMM的有效性和安全性。CAR-T的出現(xiàn)徹底改變了MM的治療前景。CAR-T治療的靶點(diǎn)包括B細(xì)胞成熟抗原(B cell maturation antigen,BCMA)、G蛋白偶聯(lián)受體C類5組成員D、信號(hào)傳導(dǎo)的淋巴細(xì)胞激活分子家族7、CD19、CD38、CD138等[6]。其中,BCMA因其在骨髓瘤細(xì)胞中過表達(dá),在其他組織中表達(dá)有限,使得其成為MM治療中一個(gè)有吸引力的靶點(diǎn)[7]。正在進(jìn)行中的CAR-T細(xì)胞研究概況,見表1。

1 單靶點(diǎn)CAR-T

1.1Idecabtagene vicleucel Idecabtagene vicleucel (ide-cel)于2021年3月被美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批準(zhǔn)、2021年8月被歐洲藥品管理局(European Medicines Agency,EMA)批準(zhǔn)。作為全球首款治療MM的靶向BCMA CAR-T細(xì)胞藥物,用于治療先前LOT≥4(FDA)、≥3(EMA)(包括PIs、IMiDs和抗CD38 MoAbs)的RRMM,推薦使用劑量為(300-460)×106CAR-T細(xì)胞。

表1 靶向BCMA的CAR-T產(chǎn)品數(shù)據(jù)匯總

Ide-cel結(jié)構(gòu)包含抗BCMA單鏈可變片段、CD137共刺激基序和CD3-zeta信號(hào)域,是一種利用慢病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)靶向BCMA CAR基因的T細(xì)胞,能持久表達(dá)抗BCMA CAR分子,持續(xù)作用于骨髓瘤細(xì)胞,發(fā)揮抗腫瘤活性[14]。在不同的BCMA表達(dá)水平下,甚至在BCMA為可溶性的情況下,ide-cel在體外均能有效殺傷腫瘤細(xì)胞,且在MM小鼠模型中顯示出快速、持續(xù)的消滅腫瘤細(xì)胞和100%的存活率。

Ide-cel的Ⅰ期試驗(yàn)[8](CRB-401)結(jié)果顯示,33例患者中,總客觀緩解率(objective response rate,ORR)為85%,完全緩解率(complete response,CR)為45%,≥部分緩解(partial response,PR)患者M(jìn)RD均為陰性,mPFS為11.8個(gè)月。2例(6%)發(fā)生3級(jí)CRS,1例(3%)發(fā)生可逆的4級(jí)NT。Ⅱ期試驗(yàn)[15](KarMMa)結(jié)果相似,納入128例患者,先前LOT≥3,84%為TCR MM。ORR為73%,≥CR為33%。MRD達(dá)陰性占總體的26%,占≥CR患者的79%,mPFS和中位總生存期(median overall survival,mOS)分別為8.8個(gè)月和19.4個(gè)月。3～4級(jí)CRS發(fā)生率為5%,3級(jí)NT發(fā)生率為3%。細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分析[8]證實(shí),在輸注后6個(gè)月,49例中有29例(59%)發(fā)現(xiàn)CAR-T細(xì)胞,12個(gè)月時(shí),11例中有4例(36%)發(fā)現(xiàn)CAR-T細(xì)胞,表明持久性良好。

一項(xiàng)研究[16]評估了標(biāo)準(zhǔn)ide-cel在真實(shí)世界的臨床結(jié)局。108例接受ide-cel 治療,劑量為一次性回輸300～460×106CAR-T細(xì)胞,第30 d時(shí),ORR為83%,CR為34%,3～4級(jí)CRS發(fā)生率為4%。真實(shí)世界的研究與Ⅱ期相比較,更多患者為五類藥物耐藥且體能狀態(tài)更差,但安全性及30d的總緩解率與臨床試驗(yàn)人群相當(dāng)甚至更佳。但因上市時(shí)間較短,數(shù)據(jù)尚不充分,有待展開更大規(guī)模的探討。

1.2bb21217 bb21217是在ide-cel基礎(chǔ)上開發(fā)的產(chǎn)品,與ide-cel使用相同的CAR分子,但加入PI3K抑制劑-bb007培養(yǎng),用以富集記憶型T細(xì)胞。bb21217顯著富集了記憶型T細(xì)胞的同時(shí)耗竭了高度分化或衰老的T細(xì)胞[9]。對記憶/衰老標(biāo)志物的表達(dá)與臨床結(jié)果相關(guān)性的研究[9]顯示,與長效記憶型T細(xì)胞形成相關(guān)的CD127高表達(dá)與緩解持續(xù)時(shí)間(duration of response,DOR)呈正相關(guān),而與DOR呈負(fù)相關(guān)的是與T細(xì)胞分化相關(guān)的多種標(biāo)志物,表明記憶型T細(xì)胞的富集可能會(huì)改善RRMM患者的臨床結(jié)局。

bb21217的Ⅰ期試驗(yàn)(CRB-402),納入74例RRMM患者。第63屆美國血液年會(huì)公布數(shù)據(jù)[17],顯示,截至2021年2月16日共72例接受治療,中位LOT為6,TCR MM占68%,清淋后接受150×106、300×106或450×106CAR-T細(xì)胞的單次輸注。ORR為69%,≥CR為28%,≥非常好的部分緩解(VGPR)為58%,中位DOR(median DOR,mDOR)為17個(gè)月。CRS發(fā)生率75%,主要為1～2級(jí),NT發(fā)生率為15%,僅有3例為3～4級(jí),表明整體安全性良好。

1.3Ciltacabtagene autoleucel Ciltacabtagene autoleucel(cilta-cel,LCAR-B38M,JNJ-4528)是國內(nèi)研發(fā)的靶向BCMA的CAR-T。因結(jié)合了具有“雙抗原表位”特異性的單鏈可變片段,所以包含2個(gè)BCMA靶向單域抗體。2022年2月獲FDA批準(zhǔn),用于先前LOT≥4的MM患者,成為中國首個(gè)自主研發(fā)并在美國上市的細(xì)胞藥物,也是繼ide-cel之后全球第二款靶向BCMA的CAR-T。在療效方面,cilta-cel通常優(yōu)于ide-cel[10]。

LEGEND-2[18]是中國多中心的Ⅰ期試驗(yàn),首次將cilta-cel應(yīng)用于人體,對安全性與療效進(jìn)行了長期的評估,是目前應(yīng)用CAR-T治療RRMM最長隨訪時(shí)間的試驗(yàn)。共納入74例患者,中位LOT為3,大多數(shù)患者既往暴露于PI(73.0%)或IMiD(87.8%),64.9%的患者同時(shí)暴露于兩者,自體造血干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)占24.3%,合并髓外病變(extramedullary disease,EMD)占29.7%。輸注后3個(gè)月,70例存活以評價(jià)疾病狀態(tài),ORR為87.8%,CR為73%,67.6%為MRD陰性。中位隨訪時(shí)間為47.8個(gè)月,mDOR為23.26個(gè)月,mPFS為18.04個(gè)月。CRS發(fā)生率為91.9%,其中3～4級(jí)CRS發(fā)生率為9.5%。試驗(yàn)截止時(shí),仍存活的39例中,16例有持續(xù)的CR而無疾病進(jìn)展,考慮cilta-cel可能會(huì)改變骨髓瘤細(xì)胞的遺傳學(xué)特征或腫瘤微環(huán)境,對于CAR-T治療后進(jìn)展超2年者,可能會(huì)促使骨髓瘤細(xì)胞對既往治療藥物重新敏感化。

髓外漿母細(xì)胞具有高侵入性,對常規(guī)治療耐藥,合并EMD者反應(yīng)持續(xù)時(shí)間通常明顯縮短,但在該研究[19]中,存在1例無病生存期為60個(gè)月的合并廣泛EMD的患者,反映了cilta-cel對耐藥的髓外漿母細(xì)胞的強(qiáng)大殺傷力。

CARTITUDE-1[20]是在美國進(jìn)行的多中心的1b/2期試驗(yàn)。共納入97例RRMM患者,中位LOT為6,TCR MM 87.6%,五重耐藥42.3%。清淋后單次輸注目標(biāo)劑量為0.75×106(0.5～1.0×106)CAR-T/kg。截至2022年1月11日,ORR為97.9%,嚴(yán)格意義的完全緩解(sCR)為82.5%。61例可進(jìn)行MRD評估的患者中,56例(91.8%)達(dá)到MRD陰性,MRD陰性持續(xù)時(shí)間≥6個(gè)月和≥12個(gè)月者分別為68%和55%。中位隨訪時(shí)間27.7個(gè)月,mPFS、mOS未達(dá)到。27個(gè)月時(shí)PFS率為54.9%,OS率70.4%。最常見的3～4級(jí)不良事件為血液學(xué)不良事件,但在第60d大多可恢復(fù)至2級(jí)。CRS發(fā)生率為94.8%,其中3～4級(jí)CRS發(fā)生率為4.1%,3～4級(jí)NT發(fā)生率為11.3%,風(fēng)險(xiǎn)/獲益情況有利。高危亞組大多數(shù)對cilta-cel治療亦有反應(yīng),經(jīng)治療ORR為95.1%～100%。單藥、低劑量即可引起深度且持久的緩解。

cilta-cel具有持續(xù)的臨床獲益,因mPFS未達(dá)到,許多患者臨床獲益仍在繼續(xù)。在單次注入cilta-cel后,從中位隨訪時(shí)間為12個(gè)月時(shí)67%的sCR到27.7個(gè)月時(shí)82.5%的sCR[21],表明反應(yīng)深度和持久性相關(guān)。

2 雙靶點(diǎn)CAR-T

靶向BCMA的CAR-T療效顯著,但復(fù)發(fā)率仍高達(dá)45%[22],其中4%～33%出現(xiàn)BCMA的抗原丟失或下調(diào),但是其他漿細(xì)胞標(biāo)志物,如CD38、免疫治療靶點(diǎn),如CS1在即使疾病進(jìn)展的情況下仍可穩(wěn)定表達(dá)。在單靶點(diǎn)免疫療法存在原發(fā)耐藥和復(fù)發(fā)的情況下,為緩解這些限制,設(shè)計(jì)了雙特異性CARs[11],成為克服抗原逃逸的有效方法。

2.1BCMA/CD38(BM38 CAR-T) Mei等[23]設(shè)計(jì)的單中心Ⅰ期試驗(yàn),構(gòu)建了靶向BCMA和CD38的人源化雙特異性BM38 CAR-T。23例RRMM患者接受治療,結(jié)果顯示,ORR為87%,sCR為52.2%,VGPR為17.4%,MRD陰性率為87%。在合并EMD患者中,CR為56%,PR為33%,表明對EMD亦有很好緩解。中位隨訪時(shí)間為9個(gè)月,mPFS為17.2個(gè)月。2例復(fù)發(fā)患者在骨髓瘤細(xì)胞上仍存在BCMA和CD38的表達(dá),在9個(gè)月時(shí),77.8%的患者體內(nèi)可檢測到BM38 CAR-T細(xì)胞,12個(gè)月時(shí),62.2%的患者可檢測到。CRS發(fā)生率為87%,其中大部分為1～2級(jí)(65%),未觀察到NT。

BM38 CAR-T可分別識(shí)別BCMA和CD38,與CD38結(jié)合可能有助于抗BCMA單鏈抗體與骨髓瘤細(xì)胞上的BCMA結(jié)合,同時(shí)BCMA的結(jié)合可以反向增強(qiáng)CD38的結(jié)合,這種協(xié)同結(jié)合可能有助于增強(qiáng)BM38 CAR-T對BCMA+、CD38+的腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞毒性。同時(shí),BM38 CAR-T在異種移植小鼠模型中也表現(xiàn)出很強(qiáng)的抗骨髓瘤活性。

Feng 等[24]研究的國內(nèi)首創(chuàng)的利用逆病毒載體技術(shù)構(gòu)建雙特異性CAR-T。BCMA-OR-CD38-Tan-CAR或CD38-OR-BCMA-Tan- CAR的抗原結(jié)合域由抗BCMA單鏈抗體和抗CD38單鏈抗體組成,通過連接肽4串聯(lián)連接。雙抗原CAR修飾的靶向性并不影響這種CAR的轉(zhuǎn)導(dǎo)效率,且與單個(gè)靶向CAR-T細(xì)胞或CD38-OR-BCMA-Tan-CAR細(xì)胞相比,BCMA-OR-CD38-Tan-CAR細(xì)胞表現(xiàn)出更強(qiáng)的細(xì)胞毒性。這些BCMA-OR-CD38 Tan-CAR-T細(xì)胞可以在骨髓瘤小鼠中實(shí)現(xiàn)完全的腫瘤清除,并且未觀察到復(fù)發(fā),為BCMA CAR-T細(xì)胞療法中抗原逃逸的挑戰(zhàn)提供了有效的解決方案。

2.2BCMA/CD19(GC012F) 部分RRMM患者在治療后無反應(yīng),可能因小部分骨髓瘤細(xì)胞克隆后可表達(dá)CD19(分化較差的骨髓瘤細(xì)胞或骨髓瘤樣干細(xì)胞)導(dǎo)致[12]。GC012F是全球首個(gè)基于FasT CAR技術(shù)且同時(shí)靶向BCMA和CD19的CAR-T產(chǎn)品,其制備時(shí)間大大縮短,僅需22～36 h。

我國Ⅱ期臨床研究[13]顯示,納入28例RRMM患者,在清淋后分為3個(gè)劑量組(DL1、DL2、DL3)接受GC012F的單次輸注治療,分別為1×105、2×105、3×105CAR-T細(xì)胞/kg。中位診斷時(shí)間4年,中位LOT為5,TCR MM患者96%。截至2022年1月26日,3組ORR分別為100%、80%和93.8%,在27例可進(jìn)行MRD評估的患者中,陰性率為100%。所有患者中≥VGPR為85.7%,MRD陰性同時(shí)達(dá)sCR的患者75%。中位隨訪時(shí)間6.3個(gè)月,mDOR未達(dá)到。CRS主要為低級(jí)別,3級(jí)CRS僅有2例(7.1%),未觀察到NT。GC012F治療可獲得深度且持久的緩解,且具有良好安全性,MRD陰性率非常高,其高效的制備工藝對高危RRMM患者尤為有利。

3 通用型CAR-T(ALLO-715)

通用型CAR-T對于疾病進(jìn)展快的患者,有效避免了因制備時(shí)間過長而無法使用的情況。部分患者受放化療或自身免疫抑制的影響,導(dǎo)致T細(xì)胞耗竭、衰老并發(fā)生功能缺陷,最終影響制備CAR-T細(xì)胞的質(zhì)量,且自體CAR-T制備時(shí)易被腫瘤細(xì)胞污染,因腫瘤細(xì)胞經(jīng)轉(zhuǎn)導(dǎo)后也可表達(dá)CAR,其表面抗原可與自體的CAR結(jié)合,從而逃避靶向攻擊,最后導(dǎo)致療效不佳,通用型CAR-T作為同種異體CAR-T可有效規(guī)避,亦可進(jìn)行針對不同靶點(diǎn)的CAR-T聯(lián)合治療以提高療效,減少耐藥。

ALLO-715是一款靶向BCMA的同種異體通用型CAR-T,去除了TCRα和CD52。2021年4月,FDA授予ALLO-715再生醫(yī)學(xué)先進(jìn)療法的資格認(rèn)定,用于治療RRMM患者。

ALLO-715多中心的Ⅰ期臨床試驗(yàn)[25]納入47例RRMM患者,LOT≥3,五重難治42.9%。清淋后分為4個(gè)劑量組(DL1、DL2、DL3、DL4),分別為40×106、160×106、320×106和480×106CAR-T細(xì)胞。對26例DL3和DL4組的患者進(jìn)行療效分析顯示,ORR為61.5%,≥VGPR為38.5%,≥VGPR的患者中,MRD陰性率為80%,中位隨訪時(shí)間7.4個(gè)月,mDOR為8.3個(gè)月。在該研究中,較高劑量組(320、480×106CAR-T)表現(xiàn)為較高的VGPR率和MRD陰性率。CRS發(fā)生率為52.4%,主要為低級(jí)別,僅有1例為3級(jí)CRS,3級(jí)以上感染的發(fā)生率為12.8%。顯示了良好的安全性和療效,但較其他自體CAR-T而言仍有待進(jìn)一步提高。

4 聯(lián)合γ分泌酶抑制劑

BCMA可被γ分泌酶從腫瘤細(xì)胞表面裂解,使得用于CAR-T細(xì)胞識(shí)別的配體密度降低,并釋放可溶性的BCMA,從而抑制CAR-T的功能。靶向BCMA的CAR-T聯(lián)合γ分泌酶抑制劑(gamma secretase inhibitor,GSI)治療RRMM患者的Ⅰ期首次試驗(yàn)[26]顯示,GSI可提高漿細(xì)胞表面BCMA密度[27]。在14例可評估療效的患者中,13/14例獲得緩解,8/14例療效≥CR。在既往未接受BCMA治療的患者中,中位PFS未達(dá)到,既往接受BCMA治療的患者中,中位PFS為2個(gè)月(P<0.01)。

5 CAR-T治療后復(fù)發(fā)

Chen 等[28]回顧性分析了49例經(jīng)CAR-T治療后復(fù)發(fā)的患者,在整合了既往的治療情況、疾病復(fù)發(fā)情況、合并癥及并發(fā)癥等多種因素的基礎(chǔ)上,制定了后續(xù)抗骨髓瘤治療(subsequent anti-myeloma therapies,sAMT),該治療包括基于抗CD38 MoAbs、泊馬度胺、二次CAR-T方案等,結(jié)果顯示,在可評估的患者中,sAMT的ORR達(dá)35%,臨床獲益率為65%。在接受二次CAR-T患者中,尤其是人源性CAR-T患者的mPFS可達(dá)14.3個(gè)月?？梢?二次CAR-T治療的意義重大。

6 小結(jié)與展望

CAR-T治療TCR MM療效顯著,在臨床試驗(yàn)和真實(shí)世界中均顯示了強(qiáng)大的抗TCR MM活性,且通過一次回輸就可實(shí)現(xiàn)長期的疾病控制和緩解,有利于提高M(jìn)M患者的生活質(zhì)量甚至回歸到正常生活。BCMA成為當(dāng)下最熱門的靶點(diǎn),GPRC5D作為另一個(gè)有競爭力的靶點(diǎn)。盡管CAR-T為TCR MM患者的治療提供了更多選擇,但仍應(yīng)基于疾病的相關(guān)因素進(jìn)行個(gè)體化篩選。TCR MM患者仍面臨諸多挑戰(zhàn),如治療后的復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)的機(jī)制是什么,復(fù)發(fā)后的治療方案如何選擇,不同作用靶點(diǎn)如何選擇最優(yōu)。隨著正在進(jìn)行和未來進(jìn)行的更多臨床試驗(yàn)的不斷完善,這些問題將得到解答,且CAR-T聯(lián)合其他療法的綜合治療有望成為治愈MM的新策略,為TCR MM患者帶來臨床獲益。