李志勇,李 星

(景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院 超聲科,江西 景德鎮(zhèn) 333000)

近年來,伴隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,腦卒中的患病率、發(fā)病率、死亡率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢,已成為全球第二大死亡原因、第三大致殘原因[1-2]。腦卒中可分為缺血性腦卒中、出血性腦卒中,其中前者較為常見,占比約80%[3]。研究表明,高血壓、顱內(nèi)外動脈粥樣硬化狹窄,尤其是大腦中動脈,與缺血性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)[4-7]。目前,經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler,TCD)和經(jīng)顱彩色多普勒超聲(transcranial color Doppler,TCCD)是評估大腦中動脈狹窄的常用影像學方法,但未廣泛開展,且無法顯示顱外段頸動脈病變,評估不全面。多模態(tài)超聲是指聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上超聲檢查方法,進行多維度的分析,從而提高診斷能力。有研究顯示經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頸部血管彩超對缺血性腦卒中、顱內(nèi)動脈狹窄診斷效能更高[8-9]。基于此,本研究采用回顧性方法,通過分析高血壓患者頸動脈超聲結(jié)構(gòu)形態(tài)學和血流動力學變化,以及TCCD診斷大腦中動脈狹窄與數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)的一致性,旨在探討多模態(tài)超聲,即頸動脈超聲聯(lián)合TCCD在高血壓患者大腦中動脈狹窄篩查中的臨床價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2022年11月-2023年04月收治的高血壓患者60例,以大腦中動脈DSA結(jié)果分為試驗組(狹窄組)30例,年齡37～73歲,平均(64.10±8.33)歲,其中男性20例,女性10例;對照組(正常組)30例,年齡37～74歲,平均(62.76±9.87)歲,其中男性20例,女性10例,2組年齡和性別構(gòu)成比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》原發(fā)性高血壓診斷標準者[10];②具有頭暈、頭昏等疑似短暫性腦缺血發(fā)作病史者;③顳窗透聲佳,大腦中動脈顯示清晰者;④檢查時,血壓降至正常者,即血壓<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);⑤病史資料完整者。排除標準：①頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄或閉塞者;②甲狀腺功能異常者;③嚴重的心肺功能不全者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準,所有患者及家屬均對本研究知情同意。

1.2儀器及方法

1.2.1儀器 ①超聲檢查采用Siemens ACUSON SC2000、GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀,配備線陣探頭、凸陣探頭、相控陣探頭。檢查時,一名超聲醫(yī)師使用同一臺彩色多普勒超聲診斷儀按先后順序完成頸動脈超聲、TCCD檢查。②DSA采用GE Innova 2100數(shù)字平板血管造影系統(tǒng)。

1.2.2方法 ①頸動脈超聲檢查：患者充分暴露頸部,取仰臥位,頭稍偏向待檢查的對側(cè),對頸動脈進行多切面、全方位的掃查,灰階超聲觀察頸動脈結(jié)構(gòu)形態(tài)學,包括內(nèi)中膜厚度度(intima-media thickness,IMT) 、斑塊及頸動脈狹窄情況。IMT的測量選取頸動脈最厚處,測量其后壁內(nèi)膜上緣至外膜上緣的垂直距離。斑塊大小以長度×厚度描述,斑塊長度指斑塊上下端之間的水平距離,斑塊厚度是指斑塊表面最高點至血管壁外膜上緣的垂直距離;多普勒超聲觀察頸內(nèi)動脈血流動力學參數(shù),測量時調(diào)整聲束,使其與血流之間的角度≤60°。②經(jīng)顱彩色多普勒超聲：患者取仰臥位,頭稍偏向待檢查的對側(cè),采用相控陣探頭(頻率2 Mhz)于顳窗掃查,顯示清晰的中線結(jié)構(gòu)及“蝴蝶”型中腦結(jié)構(gòu)后,啟動CDFI模式,獲取大腦中動脈血流后測量血流動力學參數(shù),測量時調(diào)整聲束,使其與血流之間的角度≤60°。③DSA：采用經(jīng)橈動脈或股動脈途徑：患者取仰臥位,常規(guī)消毒鋪單,局部麻醉穿刺成功后,選擇豬尾巴及造影導管分別行主動脈弓及顱內(nèi)血管造影。

1.3觀察指標及其判斷標準 ①頸動脈超聲形態(tài)學指標：頸動脈IMT、斑塊、狹窄情況,其中斑塊定義為IMT≥1.5 mm,凸出于血管腔內(nèi)或局限性增厚,并高于周邊IMT的50%。對于斑塊,詳細記錄回聲、大小、位置、數(shù)目。按照頸動脈解剖結(jié)構(gòu),即頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈記錄斑塊累及血管數(shù)。②頸內(nèi)動脈、大腦中動脈血流動力學參數(shù)：收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity,EDV)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)。測量及判斷標準參照國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會發(fā)布的《中國腦卒中血管超聲檢查指導規(guī)范》[11],見表1～2。此外,對于長節(jié)段狹窄或極重度狹窄病變,以及頸總動脈狹窄采用直徑狹窄率評估,即狹窄管腔的殘余內(nèi)徑占遠端接近正常段的內(nèi)徑的比率。

表1 頸內(nèi)動脈狹窄的血流動力學標準Tab.1 Hemodynamic criteria for internal carotid artery stenosis

表2 大腦中動脈狹窄的血流動力學標準Tab.2 Hemodynamic criteria for middle cerebral artery stenosis

2 結(jié) 果

2.12組頸動脈超聲形態(tài)學比較 2組頸動脈內(nèi)中膜厚度、斑塊發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);試驗組斑塊累及血管數(shù)目,頸總動脈、頸內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率大于對照組,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組頸動脈超聲形態(tài)學比較Tab.3 Comparison of carotid artery ultrasound morphology of patients between two groups

2.22組患側(cè)頸內(nèi)動脈超聲血流動力學參數(shù)比較 2組患側(cè)頸內(nèi)動脈PSV比較,差異無統(tǒng)計學意義

(P>0.05);試驗組患側(cè)頸內(nèi)動脈EDV低于對照組,RI高于對照組,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4、圖1。

表4 2組患側(cè)頸內(nèi)動脈超聲血流動力學參數(shù)比較Tab.4 Comparison of ultrasound hemodynamic parameters of the affected internal carotid artery of patients between two

2.3患側(cè)頸內(nèi)動脈超聲血流動力學參數(shù)與大腦中動脈狹窄相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示,患側(cè)頸內(nèi)動脈EDV與大腦中動脈狹窄呈負相關(guān),RI與大腦中動脈狹窄呈正相關(guān)(P<0.05),見表5。

表5 患側(cè)頸內(nèi)動脈血流動力學參數(shù)與大腦中動脈存在狹窄相關(guān)性分析Tab.5 Correlation analysis between hemodynamic parameters of the affected internal carotid artery and stenosis of the middle cerebral artery

圖1 典型病例(ICA 頸內(nèi)動脈;MCA 大腦中動脈) a.頸動脈超聲示右側(cè)頸內(nèi)動脈血流動力學參數(shù)PSV：0.93 m/s,EDV：0.19 m/s,RI：0.80;b.TCCD示右側(cè)大腦中動脈M1段呈“束腰征”(箭頭示);c.TCCD示右側(cè)大腦中動脈M1段血流動力學參數(shù)PSV：2.26 m/s,EDV：0.90 m/s,RI：0.60;d.DSA示右側(cè)大腦中動脈M1段狹窄(箭頭示)Fig.1 Typical cases(ICA internal carotid artery;MCA middle cerebral artery) a.Carotid artery ultrasound shows hemodynamic parameters of the right inte rnal carotid artery：PSV：0.93m/s,EDV：0.19 m/s RI：0.80;b.TCCD shows that the Ml segment of the right middle cerebral arte ry presents a “waist band sign”(arrow);c.TCCD shows the hemodynamic parameters of the M1 segment of the right mid dle cerebral artery,PSV：2.26 m/s,EDV：0.90 m/s RI：0.60;d.DSA shows stenosis of the Ml segment of the right middle cerebral artery(arrow)

2.4TCCD診斷大腦中動脈狹窄程度與DSA的一致性分析 TCCD診斷診斷大腦中動脈狹窄程度與DSA的Kappa值為0.895(95%CI：0.756～1.034),診斷符合率為93.3%,見表6。

表6 TCCD診斷大腦中動脈狹窄程度與DSA的一致性分析Tab.6 Consistency analysis between TCCD diagnosis of middle cerebral artery stenosis and DSA

3 討 論

缺血性腦卒中是指因腦部血液循環(huán)障礙,進而出現(xiàn)腦組織缺氧缺血性壞死的一種具有高死亡率、高致殘率的綜合征,其中頭頸部動脈粥樣硬化狹窄是主要原因,尤其是大腦中動脈狹窄[12]?！吨袊X卒中防治報告2020》指出,在高危人群中進行早期篩查對腦卒中的防治具有重要意義[13]。眾所周知,高血壓是腦卒中的較為常見的危險因素[14-15]。因此,對高血壓患者進行大腦中動脈狹窄篩查具有一定臨床意義。

目前,對高血壓患者進行頸動脈超聲篩查已常規(guī)開展,但局限于評估頸動脈,缺乏運用多模態(tài)超聲,即頸腦動脈一體化超聲評估經(jīng)驗。TCD被認為是大腦中動脈狹窄首選的篩查手段,但其多設(shè)置在神經(jīng)內(nèi)科、需要專門儀器,加之多數(shù)超聲醫(yī)師對其缺乏認識,故其無法完成大規(guī)模篩查。TCCD是在TCD基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一項新技術(shù),具有準確定位顱內(nèi)血管、角度校正準確獲取血流動力學參數(shù)等優(yōu)勢,可提高50%～99%大腦中動脈狹窄的診斷準確度[16]。此外,TCCD無需額外購置儀器,僅需配置相控陣探頭的彩色多普勒超聲診斷儀,故開展頸動脈超聲聯(lián)合TCCD對頸腦動脈一體化超聲評估較易實現(xiàn)。研究表明,頸內(nèi)動脈顱外段血流動力學變化可預測顱內(nèi)段病變程度[17]。基于此,本研究通過分析頸動脈超聲結(jié)構(gòu)形態(tài)學和血流動力學改變,以期提高這些改變對大腦中動脈狹窄的預測評估價值,并聯(lián)合TCCD評估狹窄程度,旨在探討兩者聯(lián)合運用在高血壓患者大腦中動脈狹窄篩查中的臨床價值。

本研究結(jié)果顯示,2組頸動脈內(nèi)中膜厚度、斑塊發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這與以往的研究有所不同[18],分析原因,我們認為與對照組選擇的人群有關(guān),其選擇的是健康人群,而本研究納入人群為高血壓患者,2組均為動脈粥樣硬化高危人群[19]。試驗組斑塊累及血管數(shù)目、頸總動脈狹窄、頸內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率大于對照組,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。動脈粥樣硬化是一種全身性疾病,可累及多處血管,顱內(nèi)外動脈同時受累的情況并不少見,比例可高達77.6%[20]。頸動脈斑塊可引起血流動力學改變,如血流加快、湍流、斑塊下游區(qū)域回流等。斑塊越多,這種改變越明顯,使得斑塊更易生長,進而導致動脈狹窄,增大心腦血管疾病發(fā)生率、病死率[21]。本研究對患側(cè)頸內(nèi)動脈血流動力學參數(shù)分析后表明,試驗組患側(cè)頸內(nèi)動脈EDV低于對照組,RI高于對照組,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),進一步行Pearson相關(guān)性分析顯示患側(cè)頸內(nèi)動脈EDV與大腦中動脈存在狹窄呈負相關(guān),RI與大腦中動脈存在狹窄呈正相關(guān)(P<0.05),即EDV越低、RI越高,大腦中動脈存在狹窄的可能性越大。EDV、RI可反映動脈血流阻力的變化,當動脈EDV減低,RI增高,提示管腔變小,血管很可能發(fā)生了阻塞或狹窄[22-23],但僅能作為間接征象提示存在狹窄可能,無法確定狹窄與否,更無法評估狹窄程度。因此,本研究聯(lián)合TCCD以明確大腦中動脈病變程度,結(jié)果顯示TCCD診斷符合率為93.3%,且與DSA具有較高的一致性。TCCD是二維超聲,能夠完整地顯示大腦中動脈解剖走行,可以直觀地顯示大腦中動脈血流充盈情況,血流動力學參數(shù)評估時可以進行角度校正,糾正角度問題帶來的誤差,故測量更為準確、評估更為精準。本研究不足之處是納入的樣本量較小,缺乏分析頸動脈超聲表現(xiàn)與大腦中動脈狹窄程度的相關(guān)性。同時,由于未運用超微血流顯像技術(shù)、超聲造影等新技術(shù),故未對頸動脈斑塊的易損性進行評估,后續(xù)可擴大樣本量,運用超聲新技術(shù)進行更深入研究。

綜上所述,頸動脈超聲結(jié)構(gòu)形態(tài)學和血流動力學與大腦中動脈狹窄存在一定的相關(guān)性,具有一定的預警價值,聯(lián)合TCCD可明確病變程度,且與DSA一致性較高,可作為高血壓患者大腦中動脈狹窄篩查的首選手段。