王 濤,高玉偉,王興華,胡秀紅,崔紅蕊,徐保振,楊洪娟

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)科,河北 石家莊 050030)

膜性腎病(Membranous nephropathy,MN)是成人腎病綜合征(Nephrotic syndrome,NS)的主要原因,約80%的MN無明確的繼發(fā)性病因,故稱為特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)。近年來,MN發(fā)病率逐漸提高,從1997～1999年的6.48%增加到2009～2011年的22.79%,年齡≥60歲患者中最常見的為原發(fā)性腎小球疾病(39.64%)[1],30%～40%的患者腎功能進(jìn)行性下降,最終發(fā)展為終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)[2]。隨著自身抗原磷脂酶A2受體(phospholipase A2 receptor,PLA2R)和I型血小板域蛋白7A(thrombospondin type 1domain-containing 7A,THSD7A)的發(fā)現(xiàn),IMN的研究和診治已進(jìn)入分子時(shí)代[3]。近年來,PLA2R在MN的臨床診斷及病情監(jiān)測中有重要意義,其檢測結(jié)果已在IMN的診治中被廣泛應(yīng)用[4-5],但關(guān)于PLA2R相關(guān)IMN患者預(yù)后的研究相對(duì)較少。本研究回顧性分析河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院就診的IMN患者的臨床資料,旨在探討血清PLA2R-Ab抗體與IMN的相關(guān)性以及對(duì)其療效的臨床觀察。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2015年3月至2022年12月于河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科就診的IMN患者110例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～65歲,均為原發(fā)性腎病綜合征;②腎穿刺活檢前未使用免疫抑制劑者;排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝臟疾病患者;②近3個(gè)月內(nèi)曾接受細(xì)胞毒性藥物、免疫抑制治療者;③由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、藥物或毒物、感染及腫瘤等所致的繼發(fā)性(secondary membranous nephropathy,SMN)。根據(jù)治療前PLA2R-Ab水平分為PLA2R-Ab陽性組(PLA2R-Ab≥20 RU/ml)和PLA2R-Ab陰性組(PLA2R-Ab<20 RU/ml)。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),研究對(duì)象均知情同意。

1.2治療方法 腎臟病理明確后根據(jù)蛋白尿程度,參照2020年改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease：Improving Global Outcomes,KDIGO)[6]指南予治療,包括降壓、抗凝、利尿、降脂,以及免疫抑制劑治療。尿蛋白>6 g/d者予潑尼松0.5 mg/(kg·d)聯(lián)合環(huán)磷酰胺0.8～1 g/月,累積量6～8 g;對(duì)有環(huán)磷酰胺禁忌證者予潑尼松0.5 mg/(kg·d)聯(lián)合他克莫司0.050～0.075 mg/(kg·d)治療,他克莫司分2次、間隔12 h,血藥濃度維持在5～10 ng/ml。尿蛋白定量3.5～6.0 g/d且腎功能正常者,非免疫治療3個(gè)月無好轉(zhuǎn),再選擇上述免疫抑制劑方案。

1.3觀察指標(biāo) 收集一般資料,如年齡、性別、血壓、病理分期;尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h尿蛋白定量(UTP)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、胱抑素C(Sys-C)、腎小球?yàn)V過率(eGFR)水平(由CKD-EPI公式計(jì)算);血清補(bǔ)體(C3、C4)、血清IgG、IgA、IgM;采用ELISA檢測PLA2R-Ab,范圍0～20 RU/ml。

1.4療效判定 根據(jù)2020年KDIGO[6]指南標(biāo)準(zhǔn),IMN完全緩解(CR)為24 h UTP<0.3 g/d,ALB>35 g/L,Scr正常;IMN部分緩解(PR)為24 h UTP 0.3～3.5 g/d且UTP較基線減少50%以上,ALB改善,Scr穩(wěn)定;總緩解率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組基線資料及腎臟病理資料的比較 共納入IMN患者110例,共89例完成了12個(gè)月的隨訪,其中,PLA2R-Ab抗體陽性組62例,PLA2R-Ab抗體陰性組27例。PLA2R-Ab抗體陽性組表現(xiàn)為蛋白尿增多,ALB降低,與PLA2R-Ab抗體陰性組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PLA2R-Ab抗體陽性組病理資料分析顯示基底膜更厚(P=0.019)。見表1～2。

2.22組隨訪結(jié)局的比較 治療12個(gè)月后,PLA2R-Ab抗體陽性組累計(jì)IMN緩解率69.35%(43/62),PLA2R-Ab抗體陰性組累計(jì)IMN緩解率88.89%(24/27)。PLA2R-Ab抗體陰性組IMN緩解(包括部分緩解和完全緩解)累積發(fā)生率高于PLA2R-Ab抗體陽性組(χ2=3.856,P=0.041)。見表3。

2.32組臨床指標(biāo)及PLA2R抗體水平的比較 治療后第3、6、12個(gè)月,2組24 h UTP均較治療前降低,ALB水平高于治療前(P<0.05);PLA2R陰性組3個(gè)月時(shí)ALB明顯升高,而PLA2R抗體陽性組6個(gè)月時(shí)上升(P<0.05);PLA2R-Ab陽性組經(jīng)治療后抗體水平及24 hUTP逐漸下降,ALB逐漸升高(P<0.05);2組治療前后Scr水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表1 2組基線資料的比較Tab.1 Comparison of baseline data between groups

表2 2組腎臟病理資料的比較Tab.2 Comparison of renal pathological data between groups

表3 2組隨訪結(jié)局的比較[例 (%)]Tab.3 Comparison of follow-up outcomes between groups[n (%)]

表4 2組臨床指標(biāo)及PLA2R抗體水平的比較Tab.4 Comparison of clinical indicators and PLA2R antibody titers between

2.4隨訪期間PLA2R-Ab抗體水平與24 hUTP的變化 隨著PLA2R-Ab抗體水平下降,PLA2R-Ab抗體陽性組24 hUTP逐漸下降,ALB上升,PLA2R-Ab抗體水平與24 hUTP呈正相關(guān),且PLA2R-Ab水平在前3個(gè)月時(shí)下降幅度較大,而24 hUTP下降的最大斜率出現(xiàn)在開始隨訪3～6個(gè)月,存在滯后性。見圖1。

2.5PLA2R-Ab抗體水平及其病情緩解的相關(guān)性分析 將PLA2R-Ab抗體陽性組(62例)分為IMN未緩解亞組和IMN緩解亞組,隨訪均>1年,2亞組血清PLA2R-Ab水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將血清PLA2R抗體、基線時(shí)ALB、尿蛋白水平及年齡、性別、血壓等納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,男性、年齡較大、較高的SBP、吸煙、較高的基線尿蛋白水平及基線PLA2R抗體水平是IMN未緩解亞組的危險(xiǎn)因素,其中基線PLA2R抗體水平是治療12個(gè)月時(shí)IMN未緩解的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.571,95%CI：0.983～3.354,P=0.024)。見表5及圖2。

圖1 隨訪期間PLA2R-Ab抗體水平與24 hUTP的變化Fig.1 Changes in level of PLA2R antibody titer and 24-hour urine protein during follow-up

表5 PLA2R-Ab抗體陽性組中IMN未緩解及緩解亞組治療12個(gè)月時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)的比較Tab.5 Comparison of various indicators between IMN non-remission and remission subgroups in PLA2R-Ab positive group at 12 months of

圖2 PLA2R-Ab抗體陽性組IMN未緩解的COX回歸分析Fig.2 COX regression analysis of non-remission of IMN in PLA2R-Ab positive group

2.6PLA2R-Ab抗體預(yù)測IMN緩解的ROC曲線 Spearman相關(guān)分析顯示,PLA2R-Ab抗體陽性組治療前抗體水平與IMN緩解有關(guān)(r=0.145,P=0.032),抗體水平較低者更易緩解。AUC結(jié)果顯示,基線PLA2R-Ab抗體預(yù)測12個(gè)月IMN緩解的AUC為0.7781(95%CI：0.648-0.816,P<0.01),敏感性和特異性分別為68.27%及77.38%。見圖3。

圖3 PLA2R-Ab抗體預(yù)測IMN緩解的AUCFig.3 AUC of PLA2R-Ab in predicting IMN remission

3 討 論

PLA2R在IMN的發(fā)病機(jī)制中起著至關(guān)重要的作用,目前,約80%的IMN病例可檢測到相關(guān)靶抗原,其中70%～80%的IMN為PLA2R抗體陽性,約1%為PLA2R和THSD7A抗體雙陽性,仍有10%～15%的MN患者的抗原是未知的[5]。研究[7]指出,抗PLA2R的血清學(xué)檢測和腎活檢標(biāo)本的PLA2R染色對(duì)診斷IMN的特異性和敏感性分別為90%和70%～80%。王述蓮等[8]研究顯示,PLA2R在IMN、SMN和健康人群的表達(dá)陽性率分別為68.0%、16.0%和0.0%,PLA2R在IMN中呈現(xiàn)高表達(dá)狀況,故PLA2R-Ab抗體在IMN診斷和評(píng)估病情中具有較好的參考價(jià)值。

Francis等[9]發(fā)現(xiàn),腎臟PLA2R沉積、血清PLA2R-Ab和蛋白尿間存在滯后性：PLA2R的組織染色可能先于循環(huán)中的抗PLA2R抗體的出現(xiàn),蛋白尿隨著疾病進(jìn)展而出現(xiàn),一旦抗PLA2R抗體水平下降并消失,免疫沉積物將開始緩慢消退,蛋白尿部分或完全緩解,在血清PLA2R-Ab消失后,PLA2R在腎組織中仍可檢測到。在免疫應(yīng)答早期(階段一)及恢復(fù)期(階段三),腎臟存在PLA2R沉積,血清PLA2R-Ab抗體陰性,而在免疫激活持續(xù)進(jìn)展期(階段二),其為陽性,此階段血清PLA2R-Ab抗體成為診斷、鑒別診斷及監(jiān)測疾病活動(dòng)性的重要指標(biāo)之一。我國一項(xiàng)回顧性研究[10]顯示,在130例血清PLA2R-Ab抗體陽性的MN(SAb+)患者中,18例腎組織PLA2R抗原陰性(GAg-),與SAb+/GAg+患者比較,SAb+/GAg-患者腎損傷更嚴(yán)重,PLA2R-Ab抗體水平更高,24 h UTP水平更高,ALB濃度更低、eGFR更低,腎活檢中慢性評(píng)分更高,SAb+/GAg-患者出現(xiàn)PR和CR的概率較低,eGFR降低>40%的結(jié)果發(fā)生率較高。

血清PLA2R抗體水平與IMN臨床活動(dòng)、預(yù)后方面密切相關(guān),Kim等[11]研究顯示,IMN患者血清PLA2R-Ab抗體水平與蛋白尿呈正相關(guān),與腎功能和ALB呈負(fù)相關(guān),高水平PLA2R抗體患者的IMN緩解率降低。Radices等[12]研究表明,IMN患者中血清PLA2R-Ab抗體陽性較PLA2R-Ab抗體陰性24 hUTP水平更高,血清PLA2R抗體陽性狀態(tài)與蛋白尿增加、ALB減少呈線性相關(guān),PLA2R抗體水平能預(yù)測活動(dòng)性疾病。本研究結(jié)果顯示,與PLA2R-Ab抗體陽性組比較,PLA2R-Ab抗體陰性組初始TP、ALB較高,24 hUTP較低(P<0.05),PLA2R-Ab抗體陽性組臨床表現(xiàn)為蛋白尿增多、ALB降低(P<0.05),治療后2組24 hUTP均低于治療前,且PLA2R-Ab抗體陰性組緩解率更高 (P<0.05)。PLA2R-Ab抗體陰性組在3個(gè)月時(shí)ALB升高,而PLA2R-Ab抗體陽性組在第6個(gè)月才上升(P<0.05),提示血清PLA2R-Ab抗體高水平患者疾病活動(dòng)更嚴(yán)重、緩解率更低,這與既往的研究[13-14]結(jié)果一致。PLA2R-Ab抗體陽性組經(jīng)治療后,PLA2R-Ab、24 hUTP逐漸下降,ALB穩(wěn)步上升,且PLA2R-Ab抗體水平與24 hUTP呈正相關(guān),與ALB呈負(fù)相關(guān)。PLA2R-Ab抗體水平在前3個(gè)月下降幅度較大,而24 hUTP在開始隨訪3～6個(gè)月后下降,存在滯后性,這與Francis等[9]發(fā)現(xiàn)血清PLA2R-Ab抗體和蛋白尿間存在滯后性的結(jié)論一致。

對(duì)于PLA2R-Ab抗體陰性或PLA2R-Ab抗體水平較低的患者,可考慮采取非免疫治療。Hoxea等[15]篩選了198例IMN患者,157例PLA2R-Ab抗體陽性,4例患者THSD7A-Ab抗體陽性。其余37例兩種抗體均為陰性,其中28例隨訪(35.6±8.9)個(gè)月,17例接受免疫抑制治療,11例僅接受支持性治療。支持治療中,10例蛋白尿得到緩解,免疫抑制劑治療中,14例蛋白尿緩解,2組蛋白尿緩解時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,結(jié)果指出PLA2R-Ab和THSD7A-Ab抗體陰性的MN患者有較高的蛋白尿自發(fā)緩解率,對(duì)這些患者可采取保守的治療方法。De Vriese研究[4]指出,患者基線血清PLA2R-Ab抗體水平高,進(jìn)展至ESRD的風(fēng)險(xiǎn)高,應(yīng)及時(shí)予免疫抑制劑治療,提高臨床緩解率;PLA2R-Ab抗體水平較低和逐步降低的PLA2R-Ab抗體水平強(qiáng)烈預(yù)測自發(fā)緩解,可選擇保守治療;血清PLA2R-Ab抗體可預(yù)測對(duì)治療的反應(yīng),治療結(jié)束時(shí)的PLA2R-Ab抗體水平可預(yù)測長期結(jié)果,抗體水平的再次出現(xiàn)或增加常先于臨床復(fù)發(fā)。

本研究Spearman相關(guān)分析顯示,對(duì)于PLA2R-Ab抗體陽性患者,其治療前抗體水平與臨床緩解有關(guān)(r=0.145,P=0.032),抗體水平較低的患者更易獲得IMN臨床緩解。通過將血清PLA2R抗體水平、基線時(shí)ALB水平、24 hUTP、年齡、性別及血壓等納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,基線PLA2R抗體水平是治療12個(gè)月時(shí)IMN未緩解的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.571,95%CI：0.983～3.354,P=0.024)。AUC結(jié)果顯示,基線PLA2R-Ab抗體預(yù)測12個(gè)月的IMN緩解的AUC為0.7781(95%CI：0.648-0.816,P<0.01),其敏感性及特異性分別為68.27%和77.38%,這與鄭娜等[16]研究相近,提示PLA2R-Ab抗體水平對(duì)IMN患者的臨床結(jié)局有良好的預(yù)測價(jià)值。王媛媛等[17]研究結(jié)果顯示,PLA2R-Ab抗體水平變化與IMN臨床緩解情況密切相關(guān),監(jiān)測PLA2R-Ab抗體變化有助于判斷病情、預(yù)測預(yù)后。Ruggenenti等[18]研究發(fā)現(xiàn),基線時(shí)較低的抗PLA2R抗體水平及免疫抑制劑6個(gè)月后IMN完全緩解有力地預(yù)測了病情緩解,超過50%的PLA2R抗體水平降低先于等效蛋白尿減少10個(gè)月,循環(huán)抗體的再次出現(xiàn)可預(yù)測疾病復(fù)發(fā)。

過去評(píng)估MN的治療指標(biāo)主要包括蛋白尿和Scr,大量的證據(jù)已證明,PLA2R-Ab抗體水平與疾病活動(dòng)密切相關(guān),基于PLA2R-Ab抗體水平的MN個(gè)體化方法將有助于提高診斷和預(yù)后的準(zhǔn)確性,從基于蛋白尿的評(píng)估轉(zhuǎn)變?yōu)榛谘錚LA2R-Ab抗體水平的方法提供了兩個(gè)優(yōu)勢：首先,血清PLA2R-Ab抗體水平提供了一個(gè)快速可靠的機(jī)體免疫狀態(tài),可更快地做出治療決策;其次,當(dāng)?shù)鞍啄蚝蚉LA2R-Ab抗體水平不一致時(shí),可更準(zhǔn)確地做出治療決策,低PLA2R抗體水平的持續(xù)蛋白尿可能是慢性損傷所致,而在沒有臨床癥狀的情況下,高PLA2R抗體水平可能預(yù)示著即將復(fù)發(fā)。臨床中應(yīng)積極遵循KDIGO指南關(guān)于IMN免疫治療的建議,通過監(jiān)測PLA2R-Ab抗體,對(duì)IMN進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層管理,預(yù)測哪些患者可能會(huì)自發(fā)緩解,有助于監(jiān)測疾病活動(dòng)和對(duì)治療的反應(yīng),及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑的用量和使用時(shí)間,避免大劑量長時(shí)間使用,有助于減少不良反應(yīng)、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

本研究為回顧性的單中心隊(duì)列研究,樣本量有限,存在一些偏差,且隨訪時(shí)間僅12個(gè)月,相對(duì)于MN病程來說較短,缺乏更多的隨訪數(shù)據(jù),未來仍需大規(guī)模、長周期的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,血清PLA2R-Ab抗體陰性者比陽性者更易獲得臨床緩解,PLA2R抗體水平與24 hUTP呈正相關(guān),基線PLA2R抗體水平是治療IMN未緩解的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,從過去基于蛋白尿的評(píng)估轉(zhuǎn)變?yōu)榛谘錚LA2R-Ab抗體水平有助于提高IMN診斷和預(yù)后的準(zhǔn)確性,減少免疫抑制劑不良反應(yīng)。