楊 巍,何晨冬

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院 放射科,江蘇 南京 210029;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 放射科,安徽 蚌埠 233004)

原發(fā)性肺淋巴瘤是相對(duì)少見(jiàn)的肺惡性腫瘤,其中最常見(jiàn)的亞型為肺黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤。肺MALT淋巴瘤患者往往沒(méi)有特異的臨床癥狀及體征,且影像上較難與肺部炎癥及其他類型的腫瘤相鑒別。本文報(bào)道一例以干咳為唯一首發(fā)癥狀的肺MALT淋巴瘤,并對(duì)其診治經(jīng)過(guò)以及誤診原因進(jìn)行分析,并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者女,48歲,因“干咳8個(gè)月于2020年9月4日”就診。患者于2020年1月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽,初為干咳,后出現(xiàn)咳痰,略感胸悶,無(wú)咳血、胸痛,無(wú)惡寒發(fā)熱,無(wú)乏力盜汗。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查血常規(guī)未見(jiàn)異常;胸部CT檢查示：兩上肺陳舊性病變;予“頭孢克肟膠囊、肺力咳合劑”治療后,患者自覺(jué)癥狀有所好轉(zhuǎn)。2020年4月患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT示：右肺中下葉斑片狀高密度影;因癥狀不明顯,患者未予以重視,未行系統(tǒng)治療。2020年9月,患者無(wú)明顯誘因下再次出現(xiàn)晨起干咳,無(wú)咳痰咳血,無(wú)胸悶胸痛,無(wú)惡寒發(fā)熱,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)腹痛腹瀉,近期體重?zé)o明顯增減。為求進(jìn)一步診治,入住江蘇省中醫(yī)院。既往史：患者既往有慢性乙肝病史20年,未予正規(guī)治療;否認(rèn)結(jié)核等傳染病史;否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史;否認(rèn)家族性遺傳病病史。臨床查體：胸廓無(wú)畸形,無(wú)皮下捻發(fā)感,語(yǔ)顫對(duì)稱,叩診清音,兩肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。輔助檢查：血沉23 mm/h ↑;血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.3×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.13×1012/L,血紅蛋白126 g/L,中性粒細(xì)胞百分比77.0% ↑,淋巴細(xì)胞百分比15.4%↓,淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.70×109/L↓;痰涂片抗酸染色、曲霉菌免疫學(xué)試驗(yàn)及隱球菌莢膜抗原試驗(yàn)均為陰性。腫瘤標(biāo)志物均為陰性：細(xì)胞角蛋白19片段(CY211)2.2 μg/L、神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)3.58 μg/L,癌胚抗原(CEA)1.4 μg/L,糖類抗原199 5.81 U/ml,鐵蛋白83μg/L,糖類抗原153 6 U/ml,糖類抗原125 12.1 U/ml,甲胎蛋白1.7 μg/L。影像學(xué)檢查：體表超聲顯示雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大,考慮反應(yīng)性增生可能,雙側(cè)鎖骨上窩未見(jiàn)明顯增大淋巴結(jié)。胸部CT顯示(圖1a～d)：左肺上葉縱隔旁見(jiàn)團(tuán)片狀軟組織樣密度影,邊界尚清,范圍約5.7 cm×2.4 cm,邊緣及內(nèi)部見(jiàn)充氣支氣管穿行,病灶與縱隔胸膜分界不清;另兩肺見(jiàn)多發(fā)磨玻璃樣結(jié)節(jié)影,形態(tài)不規(guī)則,較大者位于右肺中葉,范圍約3.2 cm×2.3 cm,邊界欠清,內(nèi)見(jiàn)輕度擴(kuò)張支氣管穿行,局部葉間胸膜牽拉凹陷?？v隔內(nèi)各組織間隙未見(jiàn)腫大淋巴結(jié);雙側(cè)胸膜未見(jiàn)增厚,胸腔內(nèi)未見(jiàn)積液。胸廓未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞征象。考慮炎性肉芽腫,多中心肺癌待排除。胸部(縱隔)MRI平掃+增強(qiáng)檢查顯示(圖1e～h)：左肺上葉縱隔旁見(jiàn)團(tuán)片狀影,邊界尚清,范圍約5.7 cm×2.4 cm,T2WI及DWI均呈等、稍高信號(hào),ADC呈低信號(hào),增強(qiáng)掃描病灶周邊呈斑片狀明顯強(qiáng)化,中央強(qiáng)化程度較低,病灶與縱隔胸膜分界不清;余兩肺散在多發(fā)斑片狀影,T2 壓脂呈較高信號(hào),內(nèi)見(jiàn)充氣支氣管影,較大者位于右肺中葉,DWI呈較高信號(hào),ADC呈低信號(hào)。縱隔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié);雙側(cè)胸膜未見(jiàn)增厚,胸腔內(nèi)未見(jiàn)積液?？紤]多中心起源肺腺癌可能,炎性肉芽腫待排,建議穿刺活檢。

排除相關(guān)禁忌后行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)。病理結(jié)果顯示肺穿刺組織淋巴細(xì)胞高度增生(圖2a);免疫組化顯示(圖2b～c)：腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD20(+),Bcl-2(+),Bcl-6散在(+),CD5(-),CD10(-),c-myc(-),CyclinD1(-),CD138(-),CD3(-),CD30(-),CD43灶(+),CD38(-),Kappa(局部+),Lambda(-),Pax-5(+),SOX11(-),Mum-1(-),Ki67(約1%+),IgG(散在+),IgG4(-),CK-P(-);CD21、CD23顯示濾泡樹(shù)突網(wǎng)。最終結(jié)果為黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。病人確診后要求出院,后續(xù)情況不詳。

2 討 論

結(jié)外淋巴瘤多見(jiàn)于胃腸道,也可以發(fā)生在唾液腺、頭頸部、眼眶、皮膚、甲狀腺等部位[1]。原發(fā)性肺淋巴瘤是一種少見(jiàn)的腫瘤,占所有原發(fā)性肺部惡性腫瘤的0.5%[2]。肺MALT淋巴瘤是原發(fā)性肺淋巴瘤最常見(jiàn)的亞型,占80%以上。原發(fā)性肺MALT淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)病理和免疫細(xì)胞化學(xué)證實(shí)的MALT淋巴瘤;②病變僅限于累及肺、肺葉或主支氣管,有或無(wú)縱隔受累;③診斷后3個(gè)月內(nèi)無(wú)胸外淋巴瘤的證據(jù)[2-3]。

2.1臨床特點(diǎn)及致病因素 肺MALT淋巴瘤病程緩慢,1/3～1/2的患者通常沒(méi)有癥狀。最常見(jiàn)的癥狀是咳嗽、胸痛、輕度呼吸困難,部分患者會(huì)出現(xiàn)疲勞、體重減輕、發(fā)燒和盜汗[4]。原發(fā)性肺淋巴瘤通常發(fā)生在中老年人(60～70歲),無(wú)性別差異。研究表明與慢性抗原刺激有關(guān)的疾病,如自身免疫性疾病包括干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Sj?gren綜合征、自身免疫性甲狀腺炎等都是公認(rèn)的肺MALT淋巴瘤的危險(xiǎn)因素[4]。也有研究表明衣原體感染、木糖嗜鉻桿菌感染可能與肺MALT淋巴瘤發(fā)病有關(guān)。

2.2影像學(xué)表現(xiàn) 肺MALT淋巴瘤的影像表現(xiàn)多種多樣,胸部CT是首選的檢查方法,大多數(shù)肺MALT淋巴瘤影像表現(xiàn)為雙肺多發(fā)病變,可分布在雙肺的任何部位[1]。最常見(jiàn)的病變類型是實(shí)變、結(jié)節(jié)和腫塊[5],大部分病變都有清晰的邊界,85%的病變內(nèi)部有含氣的支氣管影,這是MALT淋巴瘤的特征性表現(xiàn)[3];增強(qiáng)掃描病變內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)化的血管影[3,6]。小結(jié)節(jié)、磨玻璃影是相對(duì)少見(jiàn)的表現(xiàn)形式,孤立性肺結(jié)節(jié)也較為少見(jiàn);更罕見(jiàn)的是囊性病變或空洞性病變,空洞性病變提示較高級(jí)別的淋巴瘤。30%的患者也可有肺門或縱隔小淋巴結(jié)顯示[7-8],10%的病例伴有少量胸腔積液[2]。MRI在肺MALT淋巴瘤診斷方面的應(yīng)用還較少;本病例術(shù)前進(jìn)行了MRI檢查,筆者認(rèn)為DWI高信號(hào)、ADC低信號(hào)能夠在一定程度上提示淋巴瘤的診斷,至少在鑒別炎性肉芽腫方面有一定作用。

圖1 患者胸部CT及MRI影像學(xué)表現(xiàn) a～d.胸部CT顯示兩肺多發(fā)斑片狀高密度影,邊界尚清,形態(tài)不規(guī)則,病灶內(nèi)部可見(jiàn)充氣支氣管影;e.DWI顯示右肺病灶呈高信號(hào);f.T2WI顯示病灶呈高信號(hào);g.T1WI顯示病灶呈等低信號(hào);h.T1WI增強(qiáng)掃描病灶呈明顯強(qiáng)化。Fig.1 Chest CT and MRI findings of the patient a-d.Chest CT showed multiple patchy high-density shadows with a clear boundary and irregular shape in both lungs,air bronchograms were noted;e.DWI showed high signal in the right lung lesion;f.T2WI showed hyperintense areas;g.T1WI showed isointense and hypointense areas;h.T1WI enhanced scanning showed obvious enhancement

圖2 肺部病變病理學(xué)表現(xiàn) a.肺活檢組織中淋巴細(xì)胞增生(蘇木精-伊紅染色,×40);b.CD20陽(yáng)性(×20);c.bcl-2陽(yáng)性(×20)Fig.2 Pathological finding of the lung a.Lymphocyte proliferation in lung biopsy tissue (hematoxylin-eosin staining,×40);b.CD20 positive (×20);c.bcl-2 positive (×20)

2.3病理學(xué)表現(xiàn) MALT淋巴瘤的組織學(xué)特征是小淋巴細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)增生導(dǎo)致邊緣區(qū)擴(kuò)張,包括小圓形淋巴細(xì)胞、中心細(xì)胞樣細(xì)胞、單核細(xì)胞樣細(xì)胞、漿細(xì)胞等,腫瘤細(xì)胞滲入細(xì)支氣管或肺泡上皮,形成淋巴上皮病變[9-10]。淋巴上皮病變被認(rèn)為是MALT淋巴瘤的標(biāo)志,但不是診斷的先決條件[11-12]。MALT淋巴瘤的浸潤(rùn)性常導(dǎo)致肺泡壁增寬,并使殘留的肺泡腔塌陷,腫瘤沿支氣管黏膜下上皮侵襲,進(jìn)展緩慢,而支氣管壁不受侵犯,支氣管腔保持暢通,這對(duì)應(yīng)于CT掃描上觀察到的“充氣支氣管征”[10,12-14]。免疫組織化學(xué)分析腫瘤細(xì)胞表達(dá)包括CD19、CD20、CD79a和Bcl-2在內(nèi)的B細(xì)胞抗原,而不表達(dá)CD5、CD10 、CyclinD1;CD21、CD23殘留濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞染色突出[10,14]。Ki-67通常很低,表明腫瘤預(yù)后良好[15]。形態(tài)和免疫組織化學(xué)可以排除套細(xì)胞、濾泡性、淋巴漿細(xì)胞性或淋巴細(xì)胞性淋巴瘤。

2.4治療和預(yù)后 MALT淋巴瘤是一種相對(duì)惰性的惡性腫瘤,預(yù)后良好,5年總生存率高達(dá)90%[14,16]。通常沒(méi)有外周血或骨髓受累。放射治療是MALT淋巴瘤最主要的治療方法,目前還沒(méi)有普遍接受的劑量標(biāo)準(zhǔn),推薦的最小靶劑量為25戈瑞[14]。對(duì)于多發(fā)病灶或多器官受累患者,臨床多采用R-CHOP 治療方案[17]。研究表明,對(duì)于老年患者或有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、無(wú)痛或無(wú)癥狀疾病的患者,可以在不影響生活質(zhì)量的情況下定期隨訪觀察,無(wú)需采取治療[14]。外科手術(shù)主要局限于組織病理學(xué)診斷、治療并發(fā)癥的處理,或不適合其他治療的患者。目前指南推薦的隨訪策略是前5年每半年隨訪1次,此后每年隨訪1次,建議進(jìn)行體檢、功能狀態(tài)評(píng)估、血液學(xué)和生化檢查,影像學(xué)檢查推薦增強(qiáng)CT掃描[14]。

2.5鑒別診斷及誤診分析 肺MALT淋巴瘤鑒別診斷包括細(xì)支氣管肺泡癌、隱源性機(jī)化性肺炎、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、多灶性腺癌、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎等等。細(xì)支氣管肺泡癌通常沿肺泡壁貼壁生長(zhǎng),肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞,腫瘤分泌的黏液阻塞肺泡,常可見(jiàn)支氣管充氣征和空泡征,磨玻璃影也十分常見(jiàn)[18-19]。雖然肺MALT淋巴瘤支氣管充氣征也十分常見(jiàn),但是空泡征、磨玻璃征卻較為少見(jiàn)。機(jī)化性肺炎和(或)非特異性間質(zhì)性肺炎與MALT淋巴瘤的鑒別依賴于組織病理學(xué)特征[20]。MALT淋巴瘤的特征為大量小B細(xì)胞浸潤(rùn)延伸到反應(yīng)性淋巴濾泡,沿支氣管血管束和小葉間隔浸潤(rùn)。我們報(bào)道的病例其影像特征是雙側(cè)多發(fā)肺實(shí)變影,內(nèi)可見(jiàn)充氣支氣管征,最初診斷為炎性病變或多中心腺癌,通過(guò)活檢病理確定了肺MALT淋巴瘤的診斷。對(duì)避免誤診的幾點(diǎn)思考：①原發(fā)性肺MALT淋巴瘤是一種少見(jiàn)的肺惡性腫瘤,但是在原發(fā)性肺淋巴瘤中是最常見(jiàn)的類型,臨床及影像醫(yī)師應(yīng)該加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí),了解其影像及病理特點(diǎn);②應(yīng)全面結(jié)合各項(xiàng)檢查,包括常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查,痰涂片、脫落細(xì)胞檢查等,有利于排除部分病變;影像學(xué)檢查首先胸部CT增強(qiáng)檢查,并且應(yīng)重視MRI及PET-CT等在MALT淋巴瘤診斷中的作用;③常規(guī)檢查無(wú)法明確時(shí)應(yīng)盡早做病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)分析,推薦的方式有纖支鏡活檢和經(jīng)CT、超聲引導(dǎo)的針吸活檢,單次活檢陰性時(shí)應(yīng)重復(fù)活檢。

綜上所述,原發(fā)性肺MALT淋巴瘤是一種少見(jiàn)的惡性病變,但病程進(jìn)展緩慢。通常沒(méi)有特殊的臨床表現(xiàn)和影像表現(xiàn),很容易被誤診為感染性病變或肺癌,診斷依賴于病理學(xué)。當(dāng)患者出現(xiàn)兩肺實(shí)變伴空氣支氣管征,缺乏肺癌常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)或經(jīng)過(guò)抗感染治療無(wú)效的時(shí)候,應(yīng)考慮到原發(fā)性肺MALT淋巴瘤的診斷。