雒萌 江蘇省中醫(yī)院

引言

公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重要力量。近年來，為提高衛(wèi)生健康供給質(zhì)量和服務(wù)水平，國(guó)家提出必須把公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展放在更加突出的位置。其中，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求醫(yī)院的運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，提升醫(yī)院的管理水平，而精細(xì)化管理的首要責(zé)任在財(cái)務(wù)的精細(xì)化管理。隨著財(cái)政加大對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)助，再加上財(cái)政專項(xiàng)資金的爭(zhēng)取一定程度上與上一年的項(xiàng)目執(zhí)行和績(jī)效評(píng)價(jià)有關(guān)，所以，該如何合理、合法地使用和管理財(cái)政專項(xiàng)資金，保證執(zhí)行效率和效益是資金管理和執(zhí)行中遇到的最大的問題和難點(diǎn)。醫(yī)院在積極爭(zhēng)取專項(xiàng)資金下?lián)艿耐瑫r(shí)也要高效合規(guī)地使用專項(xiàng)資金，不僅對(duì)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展有利，還在一定程度上完成了安全使用財(cái)政資金的重要使命。

一、公立醫(yī)院財(cái)政專項(xiàng)資金的特殊性

（一）資金來源多樣化

公立醫(yī)院財(cái)政專項(xiàng)資金來源于財(cái)政或是上級(jí)主管部門，通常劃分為國(guó)家級(jí)、省級(jí)、地市級(jí)以及區(qū)縣級(jí)四個(gè)層級(jí)，有的專項(xiàng)資金還要求醫(yī)院有相應(yīng)的配套資金，由于財(cái)政項(xiàng)目較多，所屬的上級(jí)主管部門不同，導(dǎo)致資金來源的渠道多樣化。

（二）資金的時(shí)效性

財(cái)政專項(xiàng)資金只能結(jié)轉(zhuǎn)一年，自下?lián)芷饍赡陜?nèi)有結(jié)余的需上繳財(cái)政。這就要求公立醫(yī)院要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)合理地進(jìn)行資金的使用安排。同時(shí)使用部門和財(cái)政部門也會(huì)定期對(duì)財(cái)政專項(xiàng)資金進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，考核資金的使用效率，衡量項(xiàng)目績(jī)效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度。

（三）資金用途特定性

財(cái)政專項(xiàng)資金一般都有指定的項(xiàng)目和明確的用途，需要?？顚Ｓ?、獨(dú)立核算。由于公立醫(yī)院的財(cái)政項(xiàng)目較多，資金來源種類不同，醫(yī)院的日常公用支出、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置、科研教學(xué)活動(dòng)、人才培養(yǎng)、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展各方面都會(huì)涉及，導(dǎo)致醫(yī)院在財(cái)政專項(xiàng)資金的支出管理、績(jī)效管理方面壓力很大。

二、公立醫(yī)院財(cái)政專項(xiàng)資金使用管理現(xiàn)狀

（一）資金的使用管理方面

（1）確定項(xiàng)目資金有難度。財(cái)政資金指標(biāo)下達(dá)后，同時(shí)下達(dá)任務(wù)和方案，但是每個(gè)項(xiàng)目的資金分配要求單位按照因素法自行分配，如何合理分配資金，這在一定程度上給醫(yī)院的財(cái)務(wù)及歸口部門帶來了壓力。

（2）資金執(zhí)行進(jìn)度慢、執(zhí)行率較低。財(cái)政專項(xiàng)資金具有時(shí)效性，要求在下?lián)苤掌饍赡陜?nèi)執(zhí)行完，結(jié)余需上繳財(cái)政。有些專項(xiàng)資金項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支出較少，使用率很低；或是年終考核時(shí)項(xiàng)目還未開展，導(dǎo)致資金尚未使用；項(xiàng)目報(bào)銷不及時(shí)，項(xiàng)目開展后期突擊花錢的現(xiàn)象。

（3）資金使用不規(guī)范。上級(jí)財(cái)政資金與其他來源資金混用、未專賬核算，未?？顚Ｓ?，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支出與項(xiàng)目不相關(guān)或相關(guān)性不高。

（二）項(xiàng)目管理方面

（1）管理制度不健全。醫(yī)院存在項(xiàng)目管理制度、財(cái)務(wù)管理制度不健全、不完善的情況，日常監(jiān)督管理指標(biāo)沒有細(xì)化，項(xiàng)目管理與經(jīng)費(fèi)管理有脫節(jié)現(xiàn)象等。

（2）專項(xiàng)沒有具體的預(yù)算或預(yù)算編制不夠精細(xì)。編制預(yù)算不光是為了成功申報(bào)項(xiàng)目，而是應(yīng)該結(jié)合實(shí)際需要。對(duì)財(cái)務(wù)部門而言，預(yù)算編制越細(xì)越好，有利于加強(qiáng)監(jiān)督。若是預(yù)算粗糙不合理，對(duì)資金的真實(shí)需要缺乏細(xì)致調(diào)研，容易被使用者打“擦邊球”，給擠占挪用帶來“空間”，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行與實(shí)際花銷存在較大的差異，無法提高專項(xiàng)資金的使用效益，無法對(duì)其使用情況控制和監(jiān)督。

（3）對(duì)項(xiàng)目重視程度不夠。部分項(xiàng)目單位未提供考評(píng)資料；部分項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)項(xiàng)目資金到位和使用情況不了解；部分項(xiàng)目人員分工與職責(zé)任務(wù)不明確，導(dǎo)致項(xiàng)目無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

（三）績(jī)效評(píng)價(jià)方面

（1）項(xiàng)目申請(qǐng)立項(xiàng)時(shí)目標(biāo)定得過高，導(dǎo)致項(xiàng)目績(jī)效評(píng)價(jià)的時(shí)候，很多目標(biāo)沒有完成，影響項(xiàng)目的得分。

（2）績(jī)效評(píng)價(jià)自評(píng)報(bào)告中數(shù)據(jù)虛假填報(bào)：績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)中關(guān)于數(shù)量的指標(biāo)，如人才類項(xiàng)目參加集中培訓(xùn)的次數(shù)和天數(shù)，完成醫(yī)案的數(shù)量、師承項(xiàng)目的學(xué)員跟師學(xué)習(xí)時(shí)間，與實(shí)際提交的佐證材料不符，或是沒有佐證依據(jù)。

（3）項(xiàng)目成果完成質(zhì)量不高。如中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項(xiàng)目，培養(yǎng)對(duì)象研讀中醫(yī)經(jīng)典不夠，理解不深，缺乏交流，不能及時(shí)掌握本學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)；傳承工作室項(xiàng)目，部分繼承人跟師筆記內(nèi)容空泛，等等。

三、問題分析

（一）財(cái)政專項(xiàng)資金撥付流程復(fù)雜

財(cái)政專項(xiàng)資金的撥付流程是自上而下的垂直撥付，即中央、省級(jí)、地市、縣市或基層醫(yī)院，一步步向下級(jí)撥付。由于負(fù)責(zé)財(cái)政專項(xiàng)的主管部門較多、申報(bào)流程煩瑣，向下級(jí)撥付資金的時(shí)間較長(zhǎng)，甚至有些項(xiàng)目到年底或是下一年度才下?lián)苜Y金，這直接影響了項(xiàng)目單位的積極性，項(xiàng)目無法按期開展，導(dǎo)致項(xiàng)目在年終的時(shí)候結(jié)余資金剩余很多。

（二）專項(xiàng)資金管理制度不完善

首先是沒有完善的管理制度。公立醫(yī)院內(nèi)的資金項(xiàng)目較多，在具體的專項(xiàng)資金管理中還沒有建立完善一個(gè)系統(tǒng)的、規(guī)范化的專項(xiàng)資金管理制度體系，如從申報(bào)項(xiàng)目、經(jīng)費(fèi)下?lián)?、費(fèi)用報(bào)銷、結(jié)題績(jī)效評(píng)價(jià)等方面，沒有完善的資金管理制度約束，或者是管理制度中針對(duì)財(cái)政專項(xiàng)資金的管理辦法還浮于表面。這樣極易發(fā)生費(fèi)用超標(biāo)、未專款專用、挪用擠占等現(xiàn)象，造成專項(xiàng)資金的浪費(fèi)。

另外，醫(yī)院內(nèi)部的部門之間權(quán)責(zé)劃分不清晰。專項(xiàng)資金管理主要涉及財(cái)務(wù)部門、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人以及項(xiàng)目的歸口管理部門，若是這些部門之間未能明確權(quán)限和責(zé)任，會(huì)造成項(xiàng)目管理過程中權(quán)責(zé)不明晰、分工不明確的情況，極易產(chǎn)生部門間的矛盾和相關(guān)部門人員互相推諉的狀況。

（三）專項(xiàng)資金預(yù)算管理粗糙

財(cái)政專項(xiàng)資金要求按任務(wù)的實(shí)際需求編制預(yù)算，而且是根據(jù)項(xiàng)目的任務(wù)和實(shí)施計(jì)劃撥付，避免假大空。醫(yī)院相關(guān)管理人員由于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，導(dǎo)致項(xiàng)目預(yù)算編制不切實(shí)際或預(yù)算不足，使項(xiàng)目難以實(shí)施。另外，在預(yù)算申報(bào)前期沒有進(jìn)行可行性和可操作性方面的調(diào)查研究，或者可行性研究就是走過場(chǎng)，沒有組織專家學(xué)者進(jìn)行論證，沒有體現(xiàn)貼合醫(yī)院發(fā)展的實(shí)際情況，使得預(yù)算申報(bào)缺少基礎(chǔ)依據(jù)，不能體現(xiàn)出預(yù)算申報(bào)的意義。預(yù)算不精細(xì)、不準(zhǔn)確會(huì)導(dǎo)致專項(xiàng)資金的具體使用上面存在較大的安全隱患，當(dāng)財(cái)務(wù)部門或上級(jí)主管部門開展績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)，無法有效監(jiān)督專項(xiàng)資金的使用情況，易增加挪用擠占的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）資金使用流程復(fù)雜

大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置流程復(fù)雜。公立醫(yī)院購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備周期較長(zhǎng)，從設(shè)備前期的專家論證、報(bào)上級(jí)部門批復(fù)、招標(biāo)、購(gòu)置、驗(yàn)收等一系列環(huán)節(jié)比較多，一般大型醫(yī)療設(shè)備的試運(yùn)行期時(shí)間比較長(zhǎng)，待設(shè)備驗(yàn)收合格后再付款，付款的時(shí)間比較遲，從一定程度上也影響了專項(xiàng)資金的執(zhí)行進(jìn)度。

專項(xiàng)資金的管理沒有信息化支持。缺少信息平臺(tái)數(shù)據(jù)的共享，財(cái)務(wù)部門、歸口管理部門和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人不會(huì)實(shí)時(shí)了解資金的具體使用情況，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并處理問題。

專項(xiàng)資金使用科室與專項(xiàng)資金支付鏈上的物資采購(gòu)處、設(shè)備處、財(cái)務(wù)部門等職能科室缺乏信息共享和有效的溝通交流，比如耗材設(shè)備的采購(gòu)，項(xiàng)目組清楚該設(shè)備購(gòu)買是使用專項(xiàng)資金，但是歸口部門和財(cái)務(wù)部門可能不清楚，導(dǎo)致該項(xiàng)支出未從專項(xiàng)資金列支，未能體現(xiàn)專項(xiàng)辦理的優(yōu)勢(shì)。

（五）對(duì)財(cái)政專項(xiàng)資金管理的重視不夠

醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)者和管理層把更多的精力放在醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展和科教發(fā)展方面，對(duì)于專項(xiàng)資金管理沒有予以足夠的重視。對(duì)醫(yī)院里的專項(xiàng)資金使用情況、結(jié)余情況、應(yīng)用效果等，沒有給予高度的關(guān)注與重視。

（六）財(cái)政專項(xiàng)資金監(jiān)管不到位

醫(yī)院對(duì)財(cái)政專項(xiàng)資金績(jī)效評(píng)價(jià)的管理意識(shí)不強(qiáng)，只是應(yīng)付主管部門的檢查的和考核，只注重專項(xiàng)資金的執(zhí)行率，對(duì)具體項(xiàng)目的實(shí)施情況和項(xiàng)目成果不能及時(shí)了解。對(duì)于項(xiàng)目的目標(biāo)不清楚，導(dǎo)致項(xiàng)目執(zhí)行有偏差，無法完成既定的目標(biāo)和任務(wù)，不能達(dá)到對(duì)于項(xiàng)目全面系統(tǒng)的掌握和了解，也缺乏對(duì)項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行情況的考核。

四、改進(jìn)措施

（一）完善財(cái)務(wù)管理制度

如何使用好專項(xiàng)資金，我們首先要先了解中央及省級(jí)相關(guān)的政策要求和依據(jù)，結(jié)合國(guó)家的戰(zhàn)略目標(biāo)及公立醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合自身實(shí)際情況，構(gòu)建并完善科學(xué)合理的財(cái)務(wù)管理制度。在專項(xiàng)資金的使用管理中，嚴(yán)格按照財(cái)務(wù)管理制度執(zhí)行，做到事事有依有據(jù)，財(cái)務(wù)管理制度細(xì)化到資金管理工作的每一個(gè)流程，包括申報(bào)、執(zhí)行、績(jī)效等各個(gè)環(huán)節(jié)，在最大程度上確保資金支出的合理性，防止出現(xiàn)資金挪用，極大限度地確保制度建設(shè)的合理性和有效性，為公立醫(yī)院財(cái)政專項(xiàng)資金精細(xì)化管理工作的推進(jìn)提供制度保障。同時(shí)，還要明確財(cái)政專項(xiàng)資金管理中每個(gè)崗位之間的權(quán)限和職責(zé)，防止工作中出現(xiàn)漏洞，也防止出現(xiàn)推諉扯皮的情況。

（二）精細(xì)化的會(huì)計(jì)核算

公立醫(yī)院的財(cái)政資金必須做到?？顚Ｓ?，開展精細(xì)化的會(huì)計(jì)管理，而且要做到定期核對(duì)項(xiàng)目賬。專項(xiàng)管理需要細(xì)化到每一個(gè)小項(xiàng)目，比如一些人才類的專項(xiàng)都是細(xì)化到個(gè)人，這樣雖然工作量有點(diǎn)大，項(xiàng)目較多，但是可以讓每一位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人都能夠了解到自己項(xiàng)目的執(zhí)行情況，使得賬目很清晰。同時(shí)，管理部門要設(shè)置專門的財(cái)政資金管理人員，如財(cái)務(wù)部門有專門的財(cái)政資金項(xiàng)目審核及管理人員，歸口管理部門有專門的項(xiàng)目管理人員等，這樣能從整體上了解和掌握專項(xiàng)資金的執(zhí)行情況。

（三）會(huì)計(jì)核算信息化

醫(yī)院專項(xiàng)資金數(shù)和量都在加大，管理難度也變大，同時(shí)會(huì)計(jì)核算的難度也加大了。傳統(tǒng)的手工模式財(cái)務(wù)核算已經(jīng)不能適應(yīng)，難以實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目的全過程一體化管理。在信息技術(shù)快速發(fā)展的今天，醫(yī)院需要利用先進(jìn)的信息系統(tǒng)，減少多余的工作量，提高會(huì)計(jì)核算的水平和效率。

通過建設(shè)項(xiàng)目資金管理系統(tǒng)，搭建覆蓋項(xiàng)目歸口管理部門、財(cái)務(wù)部門及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的信息共享平臺(tái)，優(yōu)化醫(yī)院項(xiàng)目預(yù)算管理流程，科學(xué)規(guī)范項(xiàng)目預(yù)算編制，強(qiáng)化項(xiàng)目申報(bào)和審核程序、項(xiàng)目管理和績(jī)效管理、項(xiàng)目執(zhí)行，對(duì)項(xiàng)目預(yù)算信息實(shí)施程序化、全程化管理，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目過程及項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的全過程管理，以預(yù)算為導(dǎo)向建立外撥經(jīng)費(fèi)、配套經(jīng)費(fèi)的合理使用報(bào)銷管理機(jī)制，并與醫(yī)院會(huì)計(jì)核算進(jìn)行一體化業(yè)務(wù)整合，達(dá)到項(xiàng)目全過程監(jiān)管、規(guī)范經(jīng)費(fèi)業(yè)務(wù)流程、強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)預(yù)算管控的目的，提高醫(yī)院專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)管理水平。

醫(yī)院通過完善的信息系統(tǒng)支持，按照嚴(yán)格的財(cái)務(wù)管理制度，對(duì)專項(xiàng)資金的申報(bào)及支出使用加以審核。同時(shí)加大分析資金的具體使用情況，實(shí)現(xiàn)專項(xiàng)資金的信息共享，對(duì)專項(xiàng)資金使用情況的跟蹤和動(dòng)態(tài)化管控，可以確保規(guī)范合理地使用專項(xiàng)資金，監(jiān)督資金的規(guī)范合理使用。

（四）加大對(duì)專項(xiàng)資金使用過程的監(jiān)管力度

在財(cái)政資金的管理及使用過程中，醫(yī)院各個(gè)相關(guān)部門都要從多角度全面地對(duì)專項(xiàng)資金進(jìn)行監(jiān)督和控制。從專項(xiàng)資金的下?lián)?、支出審批、?xiàng)目驗(yàn)收以及最后的績(jī)效，進(jìn)行全過程的跟蹤和管理，全方位監(jiān)督與管控專項(xiàng)資金使用過程。醫(yī)院的審計(jì)部門和紀(jì)檢部門定期對(duì)項(xiàng)目開展監(jiān)察，內(nèi)部自評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，加大監(jiān)管力度。這樣既能保證專項(xiàng)資金有效的使用，也增強(qiáng)了會(huì)計(jì)核算的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。

（五）加強(qiáng)部門之間信息交流，減少溝通成本

財(cái)政專項(xiàng)資金管理中涉及的三方主要是歸口管理部門、財(cái)務(wù)部門以及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。財(cái)務(wù)部門需要主動(dòng)積極與歸口管理部、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建立良好的溝通與協(xié)作機(jī)制，做好財(cái)政專項(xiàng)資金執(zhí)行情況的統(tǒng)計(jì)匯報(bào)工作。

財(cái)務(wù)部門定期統(tǒng)計(jì)專項(xiàng)資金使用情況，建立公示制度，將專項(xiàng)資金的使用情況下發(fā)給各歸口科室，歸口科室將執(zhí)行情況告知相關(guān)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，同時(shí)做好專項(xiàng)資金的臺(tái)賬記錄。各部門就資金使用過程中存在的問題現(xiàn)場(chǎng)溝通交流。定期重點(diǎn)關(guān)注使用不及時(shí)、執(zhí)行進(jìn)度慢、實(shí)施效果不理想的項(xiàng)目，及時(shí)發(fā)現(xiàn)專項(xiàng)資金使用過程中存在的問題，并及時(shí)予以解決。對(duì)于公示情況不好的部門科室要重點(diǎn)關(guān)注，及時(shí)督促完成，并適時(shí)地反映給醫(yī)院的管理層，使決策管理層能及時(shí)了解并解決問題。

（六）加強(qiáng)對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用

及時(shí)將績(jī)效評(píng)價(jià)的考評(píng)結(jié)果及時(shí)予以反饋給歸口管理部門及具體負(fù)責(zé)人，在醫(yī)院內(nèi)部做到獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；下一年度預(yù)算與資金分配時(shí)可以參考上一年度的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果，按照“講求績(jī)效，量效掛鉤”的原則分配和管理，建立績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與資金分配掛鉤機(jī)制。現(xiàn)在資金都是因素法分配，實(shí)施單位按照項(xiàng)目執(zhí)行情況按需分配，對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行好的，可以多分配金額，更加助于項(xiàng)目的實(shí)施開展，對(duì)項(xiàng)目執(zhí)行率不高的，可以適量地減少分配資金，達(dá)到資金的高效使用。

（七）加強(qiáng)管理人員隊(duì)伍建設(shè)

財(cái)政項(xiàng)目相關(guān)的各職能科室在財(cái)政資金管理工作中不夠?qū)I(yè)，不能全面深入對(duì)財(cái)政專項(xiàng)工作的認(rèn)識(shí)，影響了財(cái)政資金的使用效率。應(yīng)該讓更多專業(yè)性強(qiáng)的相關(guān)工作人員加入財(cái)政專項(xiàng)資金的管理中，不定期地進(jìn)行交流及專業(yè)的培訓(xùn)工作，這樣能夠有效地解決問題。醫(yī)院應(yīng)該定期開展培訓(xùn)活動(dòng)。對(duì)專項(xiàng)資金管理人員的工作能力、綜合素養(yǎng)等進(jìn)行強(qiáng)化。相關(guān)專業(yè)管理人員的配備，不僅可以提高財(cái)政項(xiàng)目工作的效率，保證財(cái)政項(xiàng)目工作的質(zhì)量及項(xiàng)目完成的準(zhǔn)確性、專業(yè)性，還能提高醫(yī)院的整體業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

結(jié)語

工欲善其事，必先利其器，在財(cái)務(wù)專項(xiàng)資金管理的實(shí)際工作中做好精細(xì)化管理，是提高發(fā)展效率的必然要求，是實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展、建設(shè)高水平研究型醫(yī)院的捷徑。專項(xiàng)資金管理單靠財(cái)務(wù)部門一個(gè)部門推動(dòng)，效果甚微，必須有醫(yī)院管理層的重視和信息系統(tǒng)的鼎力支持，同時(shí)還要根據(jù)政策的調(diào)整和醫(yī)院的實(shí)際情況，不斷地優(yōu)化管理措施，提高專項(xiàng)資金管理的效率和效益。