何崇保，何云強，唐 煌，胥化虎，劉春玲

（1 江油市中醫(yī)醫(yī)院放射科 四川 綿陽 621700）

（2 綿陽市中醫(yī)醫(yī)院放射科 四川 綿陽 621000）

（3 江油市人民醫(yī)院放射科 四川 綿陽 621700）

腸梗阻是臨床常見急腹癥，有學(xué)者統(tǒng)計約占急診腹部外科的20%[1]。該病是多種腸內(nèi)外因素導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過受阻出現(xiàn)腹痛腹脹嘔吐，繼而引發(fā)水鈉紊亂、酸堿失衡等全身癥狀[2-3]。學(xué)界傳統(tǒng)根據(jù)病因分為機(jī)械型、動力型和血運型；根據(jù)是否存在腸管血運障礙，分單純型和絞窄型。輔助檢查方式包括實驗室和影像學(xué)，學(xué)界對DR、超聲、CT 和MRI 診斷價值均有論及，普遍認(rèn)為MSCT 尤以CTA 診斷優(yōu)勢明顯[4-5]，典型影像征象概述為腸腔長短不一、高低不等的液-氣平[1,6]。臨床治療包括禁食水、胃腸減壓、補液、糾正電解質(zhì)紊亂以及中醫(yī)中藥等非手術(shù)方法和剖腹探查、切除、造瘺等手術(shù)術(shù)式，影像診斷對臨床治療和預(yù)測預(yù)后意義重大，尤其對治療方式指導(dǎo)價值顯著[7]。既往研究通過SPSS 分析CT 診斷效能，得出極高的診斷準(zhǔn)確率[8-10]，但對于臨床實踐中腹痛病例檢查時機(jī)的緊迫性，檢查方式選擇的局促性，患方依從性和技師水平依賴下的圖像質(zhì)量差異和影像醫(yī)師、臨床醫(yī)師經(jīng)驗相關(guān)性依賴分析不足，對影像學(xué)終末診斷、首次及單次診斷符合率區(qū)分不清；另外，既往研究對于血運障礙型梗阻影像診斷效能和誤診分析不足，病理基礎(chǔ)均為腸壁缺血[1]，但前者可能為梗阻的誘發(fā)因素或繼發(fā)結(jié)果，也即兩者互為因果。本文結(jié)合2018 年5 月—2023 年3 月期間影像診斷的325 例各類型腸梗阻病例，探究臨床實踐中影像學(xué)在各類型腸梗阻的診斷價值，附21 例血運障礙型梗阻誤診體會，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018 年5 月—2023 年3 月 期 間 于 江 油 市 中醫(yī)醫(yī)院影像科診斷的325 例各類型腸梗阻病例，整理全部臨床資料：男性142 例，女性183 例；年齡38 ～78 歲，平均（60.12±6.24）歲；病程1.5 ～48.0 h，平均（5.35±1.23）h；開單來源：急診就診235 例，住院部70 例，外院轉(zhuǎn)診20 例；21 例誤診的血運障礙型梗阻病例中，男性14 例，女性7 例；年齡55 ～72 歲，平 均（65.21±4.25） 歲； 病 程1.0 ～36.0 h， 平 均（7.66±1.43） h。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)診斷及圖像資料齊全，②臨床病歷及隨訪追蹤材料完善，③手術(shù)病檢、數(shù)字減影血管造影（DSA）、尸檢和病人預(yù)后證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有臨床診斷無影像學(xué)資料，②有影像學(xué)資料，臨床資料欠缺，③缺乏臨床最終金標(biāo)準(zhǔn)確定診斷的病例。

1.2 方法

325例中，單獨使用GE-DR檢查27例（8.31%），其中，站立位腹片27 份，仰臥位12 份；聯(lián)合CT 及數(shù)字X 射線攝影（DR）檢查45 例（13.85%），其余253 例（77.85%）使用Philips MX16CT 和萬東128 排CT 掃描；全部病例中執(zhí)行增強掃描25 例，共完成影像學(xué)檢查802 例次（不包括院外DSA 檢查5 例）。2 名副高級放射醫(yī)師參考影像工作站結(jié)合MIP、MPR、CTA/CTE、VR 圖像回顧性分析討論，意見不一致時協(xié)商為準(zhǔn)。以手術(shù)病檢、DSA、尸檢和病人預(yù)后MDT 會診及隨訪追蹤等方式確定診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。分時段檢查及臨床確診依據(jù)詳見表1、表2。

表1 325 病例影像學(xué)檢查頻次及時段統(tǒng)計 單位：例

表2 325 病例臨床確診依據(jù)來源 單位：例

本組誤診21 例血運障礙型腸梗阻，采用CT 平掃9 例，雙期增強掃描12 例，院外數(shù)字減影2 例，前后共完成CT 掃描98 次。影像學(xué)檢查頻次及臨床確診依據(jù)見表3、表4。

表3 21 例血運障礙型腸梗阻誤診病例CT 掃描頻次

表4 21 例血運障礙型腸梗阻誤診病例確診依據(jù)來源 單位：例

1.3 觀察指標(biāo)

以臨床確定診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察325 病例的影像學(xué)診斷價值包括判定：①梗阻原因及類型，分為機(jī)械型、血運型、動力型三個維度。②分別從終末、單次、首次影像診斷結(jié)論和靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率等維度建立影像學(xué)診斷價值分析模型。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性 +假陽性）×100%，準(zhǔn)確率為（真陽性+真陰性）例數(shù) /總例數(shù)×100%。終末影像診斷為本組病例實踐中影像學(xué)最終結(jié)論，歷經(jīng)臨床隨訪校對及影像復(fù)查修正。③ 血運障礙型誤診原因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，通過亞組分析控制混雜因素和樣本偏倚。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher 精確概率法檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各類型腸梗阻影像學(xué)診斷價值

以終末影像診斷結(jié)論為待評定組，325 例臨床確定診斷結(jié)論為循證對照組，得出影像學(xué)診斷效能分析表，見表5。

表5 各類型腸梗阻影像學(xué)診斷效能分析 單位：例

考察本組21 例血運障礙型腸梗阻誤診病例，以初始影像學(xué)結(jié)論和2 名副高級放射醫(yī)師回顧性診斷為待評定組，臨床確診為對照組，得出效能對比表，見表6。

表6 21 例血運障礙型腸梗阻誤診病例影像學(xué)初始、回顧診斷效能比較單位：例

影像學(xué)在各型腸梗阻診斷效能存在不同，終末影像診斷與確定診斷之間無顯著差異（P＞0.01），印證了影像學(xué)較高的診斷價值；在靈敏度和特異度方面，機(jī)械型腸梗阻分別為87.59%和77.97%，血運型分別為83.33%和93.09%，動力型則為80.95%和87.35%，本組數(shù)據(jù)低于李彤巍等[9]研究。由于回顧性對照診斷醫(yī)學(xué)研究固有的橫斷面樣本偏倚，特別是本組病例相對于各類型梗阻標(biāo)本量差異較大，有必要進(jìn)一步驗證。本組21 例誤診病例回顧性影像學(xué)診斷結(jié)論與臨床確定診斷無差異（P＞0.05），證實了影像學(xué)回顧性診斷效能較之初始診斷有明顯提升，為誤診分析奠定了邏輯依據(jù)。

2.2 各類型腸梗阻影像學(xué)診斷符合率分析

本研究采用了亞組分析控制混雜因素干擾。診斷符合率為影像學(xué)診斷以臨床金標(biāo)準(zhǔn)為參照，排除假陽性和假陽性兩種情形。本組共完成325 個病例和802 份影像學(xué)圖像，方法1 以325 例影像學(xué)最終檢查結(jié)論為待評定組，對照臨床確定診斷，計算影像學(xué)終末診斷符合率；方法2 以802 份影像資料單次影像學(xué)結(jié)論為待評定組，以臨床確定診斷為循證標(biāo)準(zhǔn)組，計算單次影像學(xué)診斷符合率；方法3 為首次影像學(xué)診斷結(jié)論為待評定組，對照臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷得出首次影像學(xué)診斷符合率。分別從影像學(xué)終末診斷、單次診斷和首次診斷三個維度分析影像診斷效能，見表7。

表7 各類型腸梗阻終末、單次、首次影像學(xué)診斷符合率

由上可見，終末影像診斷結(jié)論在臨床實踐中歷經(jīng)隨訪和復(fù)查、會診，經(jīng)完善、校對及修正，其準(zhǔn)確性明顯高于單次和首次影像診斷，形成影像學(xué)最終結(jié)論；血運障礙型在影像學(xué)終末診斷、單次診斷和首次診斷符合率方面均低于其他類型，并最終影響影像學(xué)整體診斷效能。

2.3 腸梗阻影像診斷價值的他因分析

為進(jìn)一步驗證腸梗阻影像學(xué)診斷價值，筆者假定影像醫(yī)師的診斷經(jīng)驗、技師水平或患者依從性造成的圖像質(zhì)量差異、臨床醫(yī)師的經(jīng)驗判斷和復(fù)查頻次等因素，分別探索混雜干擾因素。

他因一是以首次影像學(xué)診斷結(jié)論不符的136 份報告為待評定組，考察影像醫(yī)師職稱差異可能造成的診斷價值的影響度，見表8。

表8 影像醫(yī)師對腸梗阻影像學(xué)診斷價值的影響分析

期間該院放射科共有6 名醫(yī)生參與日常倒班排班，分別為2 名醫(yī)師、2 名主治醫(yī)師和2 名副主任醫(yī)師，人均班次和診斷例數(shù)隨機(jī)，據(jù)上表可見低年資初級醫(yī)師漏診誤診例數(shù)相較其他組別更高，具有統(tǒng)計學(xué)參考意義，即假定成立。

他因二是以首次影像學(xué)診斷結(jié)論不符的136 份報告為待評定組，診斷符合189 份為對照組，考察兩組圖像質(zhì)量差異可能造成的診斷價值影響。圖像質(zhì)量源于影像技師耐心責(zé)任心、患者依從性以及設(shè)備等不可抗拒的因素。評分依據(jù)以標(biāo)準(zhǔn)擺位、異物污染、屏氣訓(xùn)練、運動偽影、檢查前腸道準(zhǔn)備、圖像后處理度各1 分，技術(shù)參數(shù)4 分（包括噪聲、曝光度、灰霧度、視野范圍、圖像密度、對比度等）合計10 分，見表9。

表9 圖像質(zhì)量對腸梗阻影像學(xué)診斷價值的影響分析

本表顯示對照組優(yōu)片率（77.25%）和合格率（96.83%）明顯高于待評定組（58.82%和86.76%）。具有統(tǒng)計學(xué)參考意義，即假定成立。

他因三是以52 例確定誤診、漏診病例為研究對象，8 人專家組回顧性逆向推導(dǎo)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗差異可能造成的影像學(xué)診斷價值差異，見表10。本表顯示臨床醫(yī)師經(jīng)驗在復(fù)查不及時和選擇影像方式有誤方面占比最大，一定程度影響了腸梗阻影像學(xué)診斷價值，即假定成立。

表10 臨床醫(yī)師對腸梗阻影像學(xué)診斷價值的影響分析

3 討論

眾所周知，DR 腹片是多年來腸梗阻的首選方式，具有經(jīng)濟(jì)便捷的實用價值，至今在基層醫(yī)院仍占據(jù)主流市場；CT 平掃良好的空間和密度分辨率超越DR 腹片已在縣域及城市中大型醫(yī)院廣泛運用；增強CT 或DSA 一定意義上具有確診價值，而MRI 實踐中少有涉及。不同的影像學(xué)手段對于各類型腸梗阻檢出率千差萬別，其原因歸結(jié)為梗阻機(jī)制導(dǎo)致的影像學(xué)征象差異和影像學(xué)手段本身的辨別能力[11]。本組研究表明，對于臨床最常見的機(jī)械型梗阻（本組71.69%）來說，終末影像診斷符合率與臨床確定診斷無顯著差異，在于其典型的影像學(xué)征象、臨床病史和相對緩慢的病程；動力型腸梗阻相對較高的診斷符合率也在于其典型的影像學(xué)征象、臨床和實驗室電解質(zhì)驗證；上述類型與影像技術(shù)選擇、圖像質(zhì)量相關(guān)性較低，與臨床醫(yī)師開具影像檢查時機(jī)和及時復(fù)查關(guān)系緊密，原因在于臨床癥狀往往早于影像學(xué)征象6 ～8 h[12]，而相對緩和的癥狀給予臨床醫(yī)師充足的時間預(yù)判和開單。

血運障礙型病理基礎(chǔ)分為原發(fā)（血運型）或繼發(fā)（絞窄型）引發(fā)腸壁一系列缺血壞死及功能障礙。原發(fā)型為SMA、IMA 及其分支栓塞或血栓形成引發(fā)阻塞所致，繼發(fā)型則以梗阻為誘因。DR 腹片價值在于依據(jù)腸曲氣液平的高低寬窄推定腸功能狀態(tài)，CT 平掃顯示腸壁增厚、管徑增寬，SMA 栓塞以右半橫結(jié)腸以上，IMA 栓塞以左半橫結(jié)腸以下表現(xiàn)為主[13-14]，間接征象包括腸套疊和扭轉(zhuǎn)，系膜根部模糊、迂曲，有人認(rèn)為是可靠的間接依據(jù)[14]；閉袢型梗阻由粘連及嵌頓腸襻和系膜旋轉(zhuǎn)、扭曲[15]形成腹內(nèi)疝，尋找相對固定的香蕉串或花瓣形特殊腸型和“咖啡豆”“假腫瘤”等征象具有一定價值，有報道乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)較常見，位于盆腔或下腹部的“蘿卜根”樣梗阻點具有較高辨識性；腸壁間或系膜靜脈、門靜脈內(nèi)小氣泡征，認(rèn)為是腸壞死的可靠依據(jù)[16]，有學(xué)者認(rèn)為此類患者的預(yù)后很差，死亡的風(fēng)險達(dá)50 ～88%[15]；但上述征象終歸DR 和CT 平掃價值均有限。增強CT 或DSA 顯示系膜動、靜脈及其分支血栓為直接依據(jù)，病段腸襻強化減弱或不強化及腸壁水腫暈征均是可靠的間接征象。有作者認(rèn)為判定位于中心部位的上一級腸系膜動脈增強CT意義非凡[14,16]，也有報道認(rèn)為，此點是鑒別完全和非完全閉袢形成的特征表現(xiàn)[17]。然而，實踐中受限于病情急迫性和檢查局促性，腸道準(zhǔn)備及增強CT 往往難以如愿，導(dǎo)致影像學(xué)診斷價值不足。另外，筆者認(rèn)為病程中及時復(fù)查有利于校正診斷和判斷進(jìn)展，然而血運障礙型起病迅猛，如單純性機(jī)械梗阻繼發(fā)血運障礙或腸壁肌肉運動功能失調(diào)[5]，轉(zhuǎn)換成血運型或合并動力型引發(fā)壞死和穿孔，兩種類型梗阻的轉(zhuǎn)換或并存，臨床醫(yī)師重視不足、癥狀變化關(guān)切不夠，措手不及復(fù)查遲緩一定程度上也影響了影像學(xué)價值；判斷是否血運障礙是根據(jù)梗阻點對于腸曲內(nèi)外的阻斷情況而定，有學(xué)者認(rèn)為彌漫性腸系膜模糊為預(yù)測血運型腸梗阻特有CT 征象[1]，然本文結(jié)果并非如此，目前CT 對此的前瞻性研究在敏感性和特異性方面均屬欠缺。

血運障礙型腸梗阻臨床癥狀急危重，進(jìn)展快，腔內(nèi)氣液平并不顯著或廣泛，癥狀和影像征象不匹配，呼吸訓(xùn)練和掃描參數(shù)規(guī)范，檢查前胃腸道準(zhǔn)備及增強掃描有重要的鑒別價值，其檢出率相對來說具有更高的醫(yī)師經(jīng)驗、圖像精度和檢查方式依賴性，參與影像學(xué)診斷價值因素構(gòu)成毋庸置疑。盡管本組病例其終末影像學(xué)診斷與確定診斷無顯著差異，在于臨床實踐中的不斷修正和影像學(xué)診斷相較臨床診斷的決定性因果關(guān)系，即影像學(xué)最終成為臨床采用的確定診斷?；颊咭缽南碌膱D像質(zhì)量保障和及放射技師責(zé)任心，對影像學(xué)診斷價值均構(gòu)成一定的影響度。尤為重要的，影像醫(yī)師對于重要征象的識別經(jīng)驗、細(xì)致觀察和概念的精準(zhǔn)把控是避免誤診的根本所在，盡管各家眾說紛紜，但終歸為欠缺典型征象。

綜上所述，終末影像診斷結(jié)論歷經(jīng)臨床隨訪校對、影像復(fù)查修正和會診完善，為實踐中影像學(xué)最終結(jié)論，其準(zhǔn)確性明顯高于單次和首次影像診斷符合率，具有較高的腸梗阻診斷價值；影像醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平、技師或設(shè)備依賴及患者依從性造成的圖像質(zhì)量差異、臨床醫(yī)師的經(jīng)驗判斷和復(fù)查頻次均參與影像診斷價值因素構(gòu)成。血運障礙型在影像學(xué)終末診斷、單次診斷和首次診斷符合率方面均低于其他類型，除外臨床客觀存在的起病危急和非理想狀態(tài)的檢查方式局限，回顧分析初始診斷存在征象遺漏和概念混淆，是漏診和誤判的基礎(chǔ)，此型DR和CT 平掃價值有限，具有鑒別意義的增強CT 往往難以如愿，導(dǎo)致影像學(xué)診斷價值不足。另外，本文述及血運障礙型的原發(fā)或繼發(fā)因素，以及各型梗阻之間的進(jìn)展轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)換并存，應(yīng)加強復(fù)查頻次和增強CT 掃描比率，提升影像辨識力和臨床重視度，有待于深入研究。