葉惠成, 劉玉華, 尹沛鋒, 蘇曉彤, 張永威, 鄔蕙聰

南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院/東莞市人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科,廣東 東莞 523000

糖尿病是一種由高血糖及胰島B細(xì)胞功能障礙為特征的慢性代謝性疾病,往往可導(dǎo)致患者體內(nèi)糖代謝、蛋白質(zhì)代謝及脂代謝紊亂,進(jìn)而引發(fā)多器官持續(xù)性損傷或功能障礙[1]。肥胖會(huì)使患者體內(nèi)游離脂肪酸增加,進(jìn)而阻礙骨骼肌對葡萄糖的利用并破壞正常胰島B細(xì)胞的分泌功能[2]。肥胖會(huì)引起機(jī)體持續(xù)性炎性反應(yīng)程度增強(qiáng),包括巨噬細(xì)胞浸潤、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等,這也是誘導(dǎo)患者出現(xiàn)胰島素抵抗的重要原因[3]。針對肥胖型2型糖尿病患者,除常規(guī)降糖藥物外,體質(zhì)量管理干預(yù)、減重手術(shù)干預(yù)及應(yīng)用減重藥物均為重要的治療方法[4]。利拉魯肽與司美格魯肽均為胰高血糖素樣肽-1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)受體激動(dòng)劑,在有效降低血糖的同時(shí),具有降低患者體質(zhì)量、改善血脂異常、維持血壓穩(wěn)定及緩解胰島β細(xì)胞抵抗等作用[5]。本研究旨在比較司美格魯肽與利拉魯肽治療肥胖型2型糖尿病患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院自2020年5月至2022年5月收治的171例肥胖型2型糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲;均符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[6]中肥胖型2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),且均為初次診斷;入組前未接受過任何降糖治療及降血脂治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并急、慢性感染性疾病;存在高血壓危象或嚴(yán)重肝腎功能障礙;接受過腹部手術(shù)或其他部位大型手術(shù)治療。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組、B組、C組,每組各57例。A組:男性35例,女性22例;平均年齡(45.63±3.57)歲;平均心率(89.77±4.35)次/min。B組:男性34例,女性23例;平均年齡(45.28±3.61)歲;平均心率(88.79±5.17)次/min。C組:男性33例,女性24例;平均年齡(45.25±3.01)歲;平均心率(90.07±4.29)次/min。3組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 A組患者均應(yīng)用糖尿病飲食,鼓勵(lì)患者積極運(yùn)動(dòng)并給予常規(guī)降糖、調(diào)脂治療方案:二甲雙胍格列吡嗪片(湖南華納大藥廠股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090082)口服治療,1 g/次,2次/d;阿托伐他汀鈣片(湖南迪諾制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20113005)口服治療,20 mg/次,1次/d;甘精胰島素(賽諾菲制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字S20201001)皮下注射,每次0.2 IU/kg,每晚1次,根據(jù)空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)調(diào)整劑量。B組在A組基礎(chǔ)上,聯(lián)用利拉魯肽注射液(諾和諾德制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20160037)皮下注射,0.6 mg/次,1次/d。治療后1周,根據(jù)血糖控制情況進(jìn)行調(diào)整。如果FBG>7.0 mmol/L,可調(diào)整劑量為1.2～1.8 mg/次,1次/d。C組在A組基礎(chǔ)上,聯(lián)用司美格魯肽注射液(諾和諾德制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字SJ20210015)皮下注射,1.0 mg/次,1次/周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄并比較3組患者治療前后血脂指標(biāo)、炎癥指標(biāo)及氧化應(yīng)激指標(biāo)。血脂指標(biāo)包括甘油三酯(triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)及高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)。炎癥指標(biāo)包括血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A,SAA)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6,IL-6)。氧化應(yīng)激指標(biāo)包括脂質(zhì)過氧化氫(lipid hydroperoxide,LHP)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)、總抗氧化能力(total antioxidant capacity,T-AOC)。記錄3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。療程結(jié)束后,通過全自動(dòng)生化分析儀檢測患者FBG、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)及餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2 hPG)。療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):顯效,FBG<6.6 mmol/L、2 hPG<8.3 mmol/L且HbA1c下降≥1.0%;有效,6.6 mmol/L≤FBG≤8.3 mmol/L、8.3 mmol/L≤2 hPG≤10.0 mmol/L且HbA1c下降0.3%～1.0%;否則判定為無效。

總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較 A組:顯效20例,有效24例,無效13例,治療的總有效率為77.19%(44/57)。B組:顯效25例,有效24例,無效8例,治療的總有效率為85.96%(49/57)。C組:顯效34例,有效21例,無效2例,治療的總有效率為96.49%(55/57)。A組、B組患者治療的總有效率均低于C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 3組患者治療前后血脂指標(biāo)比較 與治療前比較,3組患者治療后TG、TC、LDL均降低,HDL均升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組、C組患者治療后TG、TC、LDL均低于A組,HDL均高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組患者治療后TG、TC、LDL均低于B組,HDL高于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者治療前后血脂指標(biāo)比較

2.3 3組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較 與治療前比較,治療后3組患者血清TNF-α、IL-6、SAA均降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組、C組患者治療后血清TNF-α、IL-6、SAA均低于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組患者治療后血清TNF-α、IL-6、SAA均低于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

2.4 3組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 與治療前比較,治療后3組患者LHP均降低,GSH-Px、T-AOC 均升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組、C組患者治療后LHP均低于A組,GSH-Px、T-AOC均高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組患者治療后LHP低于B組,GSH-Px、T-AOC 均高于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

2.5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 A組:腹瀉2例,腹脹1例,發(fā)熱1例,惡心2例,低血糖1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為12.28%(7/57)。B組:腹瀉1例,腹脹2例,發(fā)熱1例,惡心1例,低血糖2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為12.28%(7/57)。C組:腹瀉2例,腹脹2例,發(fā)熱1例,惡心1例,低血糖2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為14.04%(8/57)。3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

肥胖型2型糖尿病發(fā)病率呈逐年升高趨勢。有研究報(bào)道,肥胖群體中2型糖尿病的發(fā)病率約為正常人群的2～3倍[7]。可能是由于肥胖患者體內(nèi)脂肪組織導(dǎo)致的代謝異常、高水平炎癥因子狀態(tài)及氧化應(yīng)激狀態(tài)引起或加重患者胰島素抵抗,進(jìn)而誘導(dǎo)2型糖尿病的發(fā)生[8]。GLP-1為一類同時(shí)具有降低血糖、減少體脂作用的藥物,其中,比較具代表性的為利拉魯肽。有研究報(bào)道,與應(yīng)用常規(guī)降糖藥物患者相比,聯(lián)合應(yīng)用利拉魯肽的肥胖型2型糖尿病患者TC、TG、LDL水平降低更明顯,同時(shí),HDL水平及有效率均顯著提高[9]。司美格魯肽作為新型長效GLP-1,對不同年齡段的肥胖型2型糖尿病患者均具有降低TC、TG等血脂指標(biāo)的作用[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):A組、B組患者治療的總有效率均低于C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與治療前比較,3組患者治療后TG、TC、LDL均降低,HDL均升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明,在2型糖尿病治療效果及調(diào)節(jié)血脂方面,司美格魯肽的作用可能更明顯。分析其原因可能與司美格魯肽可顯著改善胰島功能有關(guān)。司美格魯肽可通過與GLP-1受體結(jié)合增加環(huán)磷酸腺苷,進(jìn)而通過激活蛋白激酶促進(jìn)胰島β細(xì)胞增殖,改善肥胖型2型糖尿病患者的胰島功能[11]。

糖尿病炎癥學(xué)說認(rèn)為,2型糖尿病患者的胰島素抵抗和分泌功能障礙均與患者組織內(nèi)持續(xù)性慢性炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)[12-13]。TNF-α通常由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生,具有刺激T細(xì)胞分化及分泌炎癥相關(guān)細(xì)胞因子的作用,是促進(jìn)炎癥反應(yīng)發(fā)生的重要始動(dòng)因素[14];IL-6由活化T細(xì)胞產(chǎn)生,可通過刺激肝細(xì)胞合成急性時(shí)相蛋白參與體內(nèi)炎癥反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展過程[15];SAA與C反應(yīng)蛋白類似,是反映機(jī)體急性炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)[16]。既往研究表明,糖尿病患者體內(nèi)TNF-α、IL-6及SAA水平均顯著高于健康人群,且可能通過間接影響胰島素功能參與調(diào)控糖尿病的發(fā)生發(fā)展過程[14-16]。LHP為一種氧化代謝產(chǎn)物,可間接反映體內(nèi)氧化應(yīng)激水平[17]。GSH-Px與T-AOC具有保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)完整性功能,均為反映機(jī)體綜合抗氧化能力的重要指標(biāo)[18-19]。有研究報(bào)道,未治療的2型糖尿病患者體內(nèi)LHP水平較高,而GSH-Px、T-AOC水平較低,提示體內(nèi)存在高水平氧化應(yīng)激反應(yīng)[17-19]。本研究結(jié)果顯示,與治療前比較,治療后3組患者血清TNF-α、IL-6、SAA、LHP均降低,GSH-Px、T-AOC水平均升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說明,司美格魯肽能夠更顯著降低患者炎癥反應(yīng)水平及氧化應(yīng)激反應(yīng)?？赡苡捎谒久栏耵旊挠行Ы獬颊叱掷m(xù)高血糖狀態(tài),降低蛋白質(zhì)糖基化終末產(chǎn)物及活性氧簇水平,進(jìn)而解除體內(nèi)高氧化應(yīng)激狀態(tài)[20]。同時(shí),司美格魯肽以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌,同時(shí)作用脂肪組織增加其對葡萄糖的攝取,減少了游離脂肪酸的水平,間接抑制了巨噬細(xì)胞等免疫細(xì)胞對脂肪組織的浸潤,進(jìn)而降低了局部炎性因子的級(jí)聯(lián)激活效應(yīng),緩解了患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)水平。

綜上所述,與利拉魯肽比較,司美格魯肽更有利于肥胖型2型糖尿病患者的血糖控制及血脂調(diào)節(jié),更能降低患者炎癥及氧化應(yīng)激水平,且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。