付 璇, 夏春華, 胡永勝, 何新華, 王 菁, 楊 越

1.合肥市第一人民醫(yī)院濱湖院區(qū) 醫(yī)學(xué)影像中心,安徽 合肥 230601;2.合肥市第一人民醫(yī)院本部院區(qū) 醫(yī)學(xué)影像中心,安徽 合肥 230000

肺動脈栓塞是臨床胸痛的常見原因,為僅次于心肌梗死和卒中的第三大常見急性心血管綜合征[1]。因其臨床表現(xiàn)的非特異性,易在早期被漏診、誤診,未經(jīng)診療的患者病死率高達(dá)30%,經(jīng)正確的診療,病死率將顯著下降。因此,早期的診斷與治療肺動脈栓塞尤為重要[2-3]。CT肺動脈成像(CT pulmonary angiography,CTPA)是經(jīng)周圍靜脈高速團(tuán)注碘對比劑,利用血液動力循環(huán)到達(dá)肺動脈,用于肺動脈成像的計算機(jī)體層成像檢查技術(shù),是一種無創(chuàng)、有效、快捷的血管性相關(guān)疾病的影像學(xué)診斷方法,能夠快速、有效地顯示肺動脈栓塞的直接和間接征象,目前已經(jīng)成為診斷肺動脈栓塞的首選方法,在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用[4-5]。但在進(jìn)行CTPA檢查時,因上腔靜脈內(nèi)對比劑的殘留濃度過高會產(chǎn)生線束硬化偽影,對右上肺動脈栓塞及右肺動脈干栓塞的診斷有較大影響,易出現(xiàn)漏診、誤診的情況[6]。注射方案是對比劑殘留濃度高低的主要影響因素,與高壓注射器的性能有關(guān)。近年來,隨著高壓注射器硬件和軟件技術(shù)的進(jìn)步,其針筒的注射順序和速度可以進(jìn)行獨立或聯(lián)合控制,使對比劑注射方案的改進(jìn)成為可能,因此,在傳統(tǒng)兩期相注射法的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了三期相注射法[7]。該方法是第一期注射對比劑,第二期混合注射對比劑和生理鹽水,第三期注射生理鹽水,可以有效減少上腔靜脈內(nèi)對比劑的殘留。本研究旨在探討三期相注射法在CTPA診斷肺栓塞中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2020年1月至2022年4月于合肥市第一人民醫(yī)院行CT肺動脈成像檢查的66例受檢者為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝腎功能不全或甲狀腺功能亢進(jìn)者;合并嚴(yán)重心腦血管疾病者;碘對比劑過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將受檢者分為A組和B組,每組各33例。A組中,男性19例,女性14例;年齡31～83歲,平均(63.48±17.19)歲。B組中,男性21例,女性12例;年齡27～82歲,平均(62.33±15.89)歲。兩組受檢者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法 采用Siemens SOMATOM Definition雙源CT進(jìn)行肺動脈血管成像檢查。受檢者取仰臥位,雙手臂上舉過頭頂,掃描范圍包括整個肺野,掃描方向采用足頭方向。掃描參數(shù):雙能量掃描模式,管電壓分別為80 kV和140 kV,Care Dose 4D,準(zhǔn)直器配置14.0 mm×1.2 mm,螺距1.2,機(jī)架轉(zhuǎn)速0.33 s/r,5.0 mm層厚進(jìn)行掃描,重建層厚1.5 mm,重建間隔1.5 mm。掃描結(jié)束后,圖像自動傳至Syngo Via后處理工作站。使用國產(chǎn)APO 200型高壓注射器注射對比劑,采用設(shè)定閾值自動觸發(fā)掃描,監(jiān)測點放置于肺動脈主干,閾值設(shè)定為80 HU,滿足設(shè)定閾值時延遲3 s觸發(fā)掃描。注射方案:兩組均行右肘正中靜脈置管(18 G),均采用非離子型對比劑碘海醇(350 mgI/ml)對比劑,根據(jù)患者的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)調(diào)整對比劑用量。A組采用常規(guī)注射對比劑方案:注射流率4.5 ml/s,第一期注射對比劑50～60 ml,第二期注射0.9%生理鹽水40 ml;B組采用三期相注射對比劑方案:注射流率4.5 ml/s,第一期注射對比劑25～35 ml,第二期雙管同時注射對比劑和0.9%生理鹽水混懸液30 ml(比率5∶5),第三期注射0.9%生理鹽水40 ml。采用Siemens SOMATOM Definition雙源CT的雙能量掃描模式,得到80 kV圖像、140 kV圖像及融合圖像[8]。

1.3 評價方法與標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 客觀評價 測量兩組受檢者1.5 mm的縱膈窗融合圖像上肺動脈主干、肺動脈分叉處左右肺動脈及肺動脈分叉處上腔靜脈的CT值,以4分法進(jìn)行圖像質(zhì)量評價,評價標(biāo)準(zhǔn):4分,肺動脈各分支CT值≥400 HU,上腔靜脈內(nèi)CT值≤650 HU;3分,肺動脈各分支CT值≥350 HU,上腔靜脈內(nèi)CT值≤800 HU;2分,肺動脈各分支CT值≥300 HU,上腔靜脈內(nèi)CT值≤950 HU;1分,肺動脈各分支CT值≥200 HU。

1.3.2 主觀評價 由2名高年資醫(yī)師采用雙盲法對兩組圖像分別進(jìn)行后處理,并以4分法進(jìn)行容積重建(volume reconstruction,VR)圖像評價,評價標(biāo)準(zhǔn):4分,肺動脈各分支明顯強(qiáng)化,VR自動提取的肺動脈完整,上腔靜脈內(nèi)的偽影小;3分,肺動脈各分支強(qiáng)化較明顯,VR圖像自動提取的肺動脈部分缺失,上腔靜脈內(nèi)的偽影較大;2分,肺動脈各分支強(qiáng)化一般,VR圖像需手動提取肺動脈,上腔靜脈內(nèi)的偽影大;1分,肺動脈各分支顯示差,VR圖像不能提取肺動脈。

1.3.3 肺動脈栓塞診斷 由2名副高以上醫(yī)師采用雙盲法對兩組圖像進(jìn)行血管栓塞診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn):準(zhǔn)確診斷,可以明確診斷有無肺動脈栓塞,并可依據(jù)圖像明確診斷栓子的數(shù)量及部位;可疑診斷,可以明確診斷有肺動脈栓塞,但依據(jù)圖像不能明確診斷栓子的數(shù)量和部位,需結(jié)合臨床診斷;漏診或誤診,依據(jù)圖像不能明確診斷有無肺動脈栓塞,需結(jié)合臨床診斷或建議復(fù)查。以CTPA結(jié)合臨床診斷為最終診斷肺動脈栓塞的標(biāo)準(zhǔn)[9]。

2 結(jié)果

2.1 兩組圖像CT值比較 B組上腔靜脈CT值低于A組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組受檢者各部位CT值比較

2.2 兩組圖像質(zhì)量比較 兩組受檢者圖像質(zhì)量客觀評價得分、主觀評價得分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組肺動脈栓塞診斷結(jié)果比較 B組準(zhǔn)確診斷發(fā)生率為78.8%(26/33),高于A組的54.5%(18/33),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組肺動脈栓塞診斷結(jié)果比較/例(百分率/%)

3 兩組典型圖像

A組VR圖像上腔靜脈部分遮擋右肺動脈,但仍可見右肺動脈的充盈缺損。B組VR圖像可清晰顯示右肺動脈的充盈缺損。見圖1。

圖1 兩組圖像比較(a.A組上腔靜脈內(nèi)殘留對比劑的濃度過高,產(chǎn)生線束硬化偽影,對右肺動脈栓塞的診斷有較大影響;b.A組VR圖像上腔靜脈部分遮擋右肺動脈,但仍可見右肺動脈的充盈缺損;c.B組上腔靜脈內(nèi)殘留對比劑濃度低,不影響右肺動脈栓塞的診斷;d.B組VR圖像可清晰顯示右肺動脈的充盈缺損)

4 討論

線束硬化偽影是在CT成像技術(shù)中由混合能量組成的X射線束通過物體時發(fā)生的現(xiàn)象,會導(dǎo)致低能光子選擇性衰減,平均能量變高,射線逐漸硬化,表現(xiàn)為條紋(暗帶)偽影和杯狀偽影[10]。CT成像過程中常見的硬化偽影多是條紋(暗帶)偽影[11],即使可以利用增加管電壓或使用雙能量成像方法來減少,但是在穿透高衰減物質(zhì)(骨、碘或金屬等)時,線束硬化仍會導(dǎo)致沿最大衰減線出現(xiàn)條紋偽影[12]。本研究使用的雙能量成像,雖然融合圖像的條紋偽影有所減少,但是仍然存在。部分高端CT機(jī)配備了金屬偽影減少算法,利用迭代重建抑制硬化偽影,但更適用于高原子序數(shù)的金屬類硬化偽影[13]。因此,臨床多采用減少對比劑用量的方法避免因上腔靜脈內(nèi)對比劑濃度過高而產(chǎn)生線束硬化偽影[14],但對比劑用量過少,可能會影響肺動脈的成像效果。

目前,臨床常采用的對比劑注射方案為兩期相注射法,即第一期先用高壓注射器注射碘對比劑,第二期再追加生理鹽水進(jìn)行沖洗。此方案操作簡便,在臨床各部位的CT增強(qiáng)中均可取得較好的成像。但在CTPA成像中,高濃度的碘對比劑殘留在上腔靜脈內(nèi),生理鹽水再次沖入導(dǎo)致對比劑積聚,不可避免地產(chǎn)生線束硬化偽影[15]。而三期相注射法是改良的對比劑注射方案,在第二期雙筒同時注射一定比率的碘對比劑和生理鹽水,形成混懸液。本研究所使用的三期相注射法注射流率為4.5 ml/s,同時選擇第二期使用雙筒以5∶5的等比例同時注射15 ml對比劑和15 ml生理鹽水,既降低了對比劑的使用量又稀釋了對比劑濃度,相對低濃度的對比劑即使殘留在上腔靜脈內(nèi),卻不易產(chǎn)生線束硬化偽影,與陸然等[16]研究結(jié)果一致。郭強(qiáng)等[17]利用生理鹽水提高對比劑的利用率,基于受檢者BMI制定個性化的對比劑注射法,第一期使用雙筒按6∶4的比率同時注射對比劑與生理鹽水混懸液,第二期注射生理鹽水,持續(xù)10 s,能夠減少對比劑的使用量,獲得較好的肺動脈成像質(zhì)量,但此法對BMI≥25 kg/m2及心功能不佳的受檢者未涉及。杜倩妮等[18]研究報道,上腔靜脈內(nèi)線束硬化偽影對診斷肺動脈栓塞具有一定的影響,減少上腔靜脈內(nèi)線束硬化偽影可以提高肺動脈栓塞的診斷準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示,B組準(zhǔn)確診斷發(fā)生率高于A組,分析原因為A組部分受檢者圖像受上腔靜脈內(nèi)線束硬化偽影的影響,造成偽影鄰近組織診斷存在一定的可疑性,即使診斷了余下肺動脈內(nèi)有無肺動脈栓塞栓子,但由于線束硬化偽影的影響較大,易遮蓋臨近組織可能存在的較小栓子,不能準(zhǔn)確診斷偽影鄰近組織肺動脈栓塞栓子的數(shù)量和栓塞的部位,而且線束硬化偽影影響較大時,甚至不能準(zhǔn)確診斷偽影鄰近組織有無肺動脈栓塞栓子[19]。因此,診斷時多為可疑診斷,甚至出現(xiàn)漏診或誤診,仍需與臨床癥狀及其他檢查相結(jié)合或者建議患者復(fù)查進(jìn)一步確診。而線束硬化偽影較小的B組受檢者則較易診斷偽影鄰近組織有無肺動脈栓塞的栓子,甚至可以準(zhǔn)確診斷偽影鄰近組織肺動脈栓塞栓子的數(shù)量和栓塞的部位,因此,對偽影鄰近組織的可疑診斷相對較少,從而提高了準(zhǔn)確診斷發(fā)生率。但本研究存在局限性:研究樣本量較少,可能影響部分統(tǒng)計結(jié)果的準(zhǔn)確性;受檢者的身高、體質(zhì)量和心血管功能等個體因素可能影響CTPA效果和對比劑的使用量[20]。

綜上所述,三期相注射法CTPA可降低上腔靜脈內(nèi)高濃度對比劑產(chǎn)生的線束硬化偽影,獲得較高的肺動脈成像質(zhì)量,提高肺動脈栓塞的診斷準(zhǔn)確性,為臨床診療提供可靠的影像依據(jù)。