張 剛, 童明月, 馮小軍, 陳 健, 江 炎, 杜小文

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(安徽省公共衛(wèi)生臨床中心) 1.康復醫(yī)學科;2.放射科,安徽 合肥 230000;3.安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 康復醫(yī)學科,安徽 合肥 230000

盤源性下腰痛(discogenic low back pain,DLBP)是椎間盤退變時其內(nèi)部結構和代謝功能異常,釋放相關炎癥介質(zhì)刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器,引起不伴有神經(jīng)根性癥狀的腰痛[1]。DLBP在全球范圍內(nèi)是一種非常普遍、花費巨大的疾病[2]。有研究發(fā)現(xiàn),約40%的腰痛患者為DLBP[2-3]。DLBP治療是臨床的棘手問題,無論傳統(tǒng)治療還是手術,僅限于緩解疼痛癥狀,并未修復椎間盤結構[4]。近年來,體外沖擊波治療(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)被廣泛應用于治療肌肉骨骼疾病。有研究報道,其不僅可以抗炎止痛,還可以促進血管新生并激活機體的內(nèi)源性修復潛能,修復軟骨組織[5-7]。本研究旨在探討ESWT對DLBP的臨床療效,并通過觀察髓核T2弛豫時間值的變化分析ESWT 對退變椎間盤的修復作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2021年3月至2022年3月于安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院就診的64例DLBP患者為研究對象。納入標準:符合DLBP診斷標準[1];年齡 20～55歲;未經(jīng)正規(guī)治療,就診前2周無藥物服用史。排除標準:合并椎體滑脫、骨質(zhì)疏松、椎體占位性病變、腰椎感染、結核等;Pfirrmann分級Ⅳ～Ⅴ級;出血性疾病、心肺等重要臟器功能損傷;孕婦及哺乳期女性。采用隨機數(shù)字表法將患者分為A組和B組,每組各32例。A組中,男性12例,女性20例;平均年齡(40.34±9.00)歲;病程(10.00±3.70)個月;體質(zhì)量指數(shù)(22.71±1.41)kg/m2。B組中,男性15例,女性17例;平均年齡(38.25±8.91)歲;病程(9.69±3.21)個月;體質(zhì)量指數(shù)(23.25±1.45)kg/m2。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員批準。所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 A組治療方法 (1)口服非甾體消炎藥3 d;(2)腰部中頻治療,電極片放置于腰椎責任節(jié)段兩側夾脊穴、壓痛點;(3)腰部蠟療;(4)腰部超短波治療。步驟(2)(3)(4)均每日1次,每次治療20 min,持續(xù)治療15 d。

1.2.2 B組治療方法 步驟(1)(2)(3)同A組,然后增加ESWT干預。方法:患者取俯臥位,以腰椎責任節(jié)段雙側夾脊穴、壓痛點為靶點,涂上適量耦合劑。采用瑞士E.M.S公司生產(chǎn)MASTERPULSMP-100型發(fā)散式?jīng)_擊波治療儀,設置沖擊波頻率10 Hz,治療壓力1.5～2.0 bar(根據(jù)患者反應調(diào)整壓力),每次治療總沖擊次數(shù)2 000次,結束后冰敷治療處5 min,再接受腰部超短波治療。ESWT干預每3 d1次,共5次。

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組患者治療前后疼痛視覺模擬(visual analogue scale,VAS)評分,0分為無痛,2～4分為輕度疼痛,5～7分為中度疼痛,8～9分為重度疼痛,10分為難以忍受的劇烈疼痛。(2)采用功能障礙指數(shù)(oswe-stry disability index,ODI)評估腰椎功能情況,共10個問題,每個問題賦0～5分,得分越高代表功能障礙越嚴重。(3)記錄血清白細胞介素(interleukin,IL)-1β、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-a,TNF-α)水平。(4)磁共振T2弛豫時間值:治療前后行腰椎T2 mapping序列掃描(治療15 d后于當日或第2天復查腰椎磁共振成像,檢查時間段為治療前檢查時間±0.5 h),將圖像傳入磁共振后處理工作站,由兩名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師分別繪制出腰椎責任節(jié)段的感興趣區(qū)(圖1),測出髓核T2弛豫時間值,取兩人平均值為最后數(shù)值。(5)安全性觀察及隨訪情況。觀察并記錄兩組患者治療期間是否出現(xiàn)不良反應。治療結束后囑咐所有受試者注意事項,包括腰部保暖、避免久坐久站及腰部負重等,3個月后電話隨訪腰部情況,再次進行VAS評分、ODI指數(shù)評定,復發(fā)標準為以上指標經(jīng)治療后降低,停止治療后得分恢復至治療前或更高。

圖1 T2 mapping偽彩圖下腰椎責任節(jié)段髓核感興趣區(qū)示意圖

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分、ODI指數(shù)比較 兩組治療后VAS評分、ODI指數(shù)均較治療前降低,且B組低于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分、ODI指數(shù)比較

2.2 兩組治療前后TNF-α、IL-1β、髓核T2值比較 兩組治療后TNF-α、IL-1β均低于治療前,且B組低于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組治療后髓核T2值高于A組,兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。磁共振成像橫切面T2 mapping偽彩圖可見,治療后髓核內(nèi)成像范圍增大、亮度增高(圖2)。

表2 兩組治療前后TNF-α、IL-1β、髓核T2值比較

圖2 B組治療前后髓核T2 manpping偽彩圖對比(a.治療前;b.治療后)

2.3 兩組治療后及隨訪VAS評分、ODI指數(shù)比較 兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)不良反應。治療結束3個月后隨訪,A組4例癥狀復發(fā),1例失訪;B組無癥狀加重者,2例失訪。B組治療后3個月VAS評分較治療后降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療后及隨訪VAS評分、ODI指數(shù)比較

3 討論

DLBP的發(fā)病機制復雜,尚無確切定論,現(xiàn)多認為與椎間盤內(nèi)部結構的改變及炎癥反應有關[1]。椎間盤是由包含水、膠原蛋白和蛋白多糖的細胞外基質(zhì)組成的結構[8]。椎間盤退變后,細胞外基質(zhì)急劇減少,纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙,釋放出炎癥因子,引起級聯(lián)反應,導致?lián)p傷局部的炎癥介質(zhì)與炎癥因子持續(xù)大量分泌[1,3],又加速蛋白聚糖和膠原的降解。有研究發(fā)現(xiàn),腰椎退變?nèi)巳旱难逖装Y因子水平較高,血清IL-1β、IL-8、TNF-α等與椎間盤退變程度及急性疼痛呈正相關,臨床檢測血清炎癥因子水平有助于判斷腰椎間盤退變的病情嚴重程度和治療效果[9-11]。在椎間盤變性的炎癥反應進程中,TNF-α和IL-1β被證實與椎間盤退變和相關腰痛期間的關鍵事件加劇密切相關[12]。這些炎癥介質(zhì)長期刺激纖維環(huán)外部,并延伸到髓核內(nèi)增生的神經(jīng)末梢,使之處于敏感狀態(tài)[3]。因此,即使輕微的機械刺激也會引起腰痛,這可能是DLBP長期反復疼痛的主要原因。

傳統(tǒng)保守治療僅能短期改善DLBP患者疼痛癥狀,對退變椎間盤的修復作用甚微,復發(fā)率較高[4,13]。手術治療存在風險,創(chuàng)傷相對較大,遠期療效差[14]。富血小板血漿置換或干細胞移植作為一種可能治療DLBP、修復椎間盤的生物學方法,引起了臨床關注,但支持其在臨床實踐中應用的證據(jù)尚未明確,支持的證據(jù)質(zhì)量也較低[13]。ESWT是依靠中強度的能量波刺激病變部位,以增加血液循環(huán)、提高痛閾、重新激活受影響的組織,進而緩解疼痛、改善功能障礙和修復組織的一種治療方法[6-7],具有起效迅速、安全、經(jīng)濟的特點[15]。本研究結果顯示,治療后兩組患者血清TNF-α、IL-1β水平和VAS評分、ODI評分均較治療前改善,且B組改善程度優(yōu)于A組,兩組患者治療過程中均未出現(xiàn)不良反應,證實ESWT可通過調(diào)節(jié)TNF-α、IL-1β水平減輕DLBP患者炎癥反應,發(fā)揮抗炎止痛作用。

本研究發(fā)現(xiàn),B組治療后髓核T2弛豫時間值較治療前明顯升高。T2 mapping成像是一種能夠量化反映組織生化改變的技術,已廣泛應用于關節(jié)軟骨病變早期軟骨成分的定量評價[16-17]。椎間盤的成分和軟骨非常接近,T2 mapping 在椎間盤研究領域同樣具有廣闊的空間。T2弛豫時間值可早期觀察、量化椎間盤細胞外基質(zhì)的變化,髓核T2值可作為評價椎間盤退變的量化指標,與Pfirrmann呈負相關,T2弛豫時間值越高,表明椎間盤內(nèi)細胞外基質(zhì)越多,椎間盤退變程度越輕[15,18-19]。本研究結果可推斷出,ESWT干預后,DLBP患者髓核內(nèi)的細胞外基質(zhì)增多,退變的椎間盤得到了一定程度的修復。有研究證實,ESWT能夠誘導成纖維細胞增殖及干細胞多向分化,明顯增加膠原蛋白表達,促進膠原纖維重塑[6]。ESWT的機械效應可促進脊柱間營養(yǎng)物質(zhì)的流動,使脊柱得到自我修復[15]。ESWT特有的周期性應力可降低椎間盤內(nèi)壓及椎間盤應力,引起髓核內(nèi)水分重吸收,提高退變椎間盤的含水量。以上可能是ESWT修復椎間盤的機制。

本研究隨訪發(fā)現(xiàn),治療后3個月,A組有4例患者復發(fā),受訪患者的VAS評分、ODI指數(shù)較治療結束時無顯著變化;B組無復發(fā),受訪患者的VAS評分較治療結束時顯著降低,ODI指數(shù)與治療結束時無顯著差異,仍保持較低水平。這提示,ESWT作用效果連續(xù)持久,對腰部功能障礙的改善具有良好的穩(wěn)定性。ESWT治療時,刺激必須直接作用于疼痛點,治療壓力要求設置在患者可承受疼痛的最大范圍內(nèi)。過度刺激鎮(zhèn)痛理論認為,短暫的刺激可以長期緩解慢性疼痛,椎間盤得到了一定程度的修復,使ESWT作用效果持續(xù)性增強,治療復發(fā)率較低[20]。

本研究仍存在不足,未能延長ESWT干預時間,無法判斷長期ESWT干預對退變椎間盤的影響;治療結束后3個月隨訪時未能再次復查腰椎磁共振成像T2 mapping序列,未客觀地說明ESWT干預對退變椎間盤的持續(xù)作用;納入對象有限,為單中心研究,臨床數(shù)據(jù)有限,后期仍需開展多心中、大樣本量、更周密的研究進一步佐證。

綜上所述,在常規(guī)治療的基礎上增加ESWT干預,可明顯改善DLBP患者疼痛癥狀,還可以使退變椎間盤得到一定程度的修復,且安全性高、復發(fā)率低。