袁俊建, 柴 偉, 張 雷, 趙秀雷, 李金超, 孟 宇

滄州市中心醫(yī)院 肝膽胰外一科,河北 滄州 061000

腹腔鏡手術(shù)在胰腺外科領(lǐng)域中應(yīng)用較為廣泛,全腹腔鏡胰體尾切除術(shù)已成為胰體尾部的良性腫瘤及部分交界性、低度惡性腫瘤的首選治療方案[1]。術(shù)后胰瘺是全腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率較高[2-3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)被越來越多應(yīng)用于胰腺手術(shù)中,但關(guān)于全腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)后的胰瘺發(fā)生率及危險(xiǎn)因素的大樣本研究相對(duì)較少。本研究旨在探討全腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素,為臨床預(yù)防及治療胰瘺提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取滄州市中心醫(yī)院自2019年3月至2021年7月收治的120例行全腹腔鏡胰體尾切除術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為胰腺體尾部腫瘤者;無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且腫瘤可切除者;臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他慢性器官功能不全者;合并嚴(yán)重心肺疾病者;胰頭部腫瘤或需要進(jìn)行全胰切除、胰十二指腸切除者;手術(shù)過程中有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,僅行腹腔探查者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 所有患者均行腹腔鏡下胰體尾切除術(shù),結(jié)合不同腫瘤性質(zhì),判斷是否聯(lián)合脾切除。手術(shù)過程中嚴(yán)格遵循胰體尾部癌的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。對(duì)于漿液性囊腺瘤,如果經(jīng)過術(shù)中冷凍排除惡性病變,采用保留脾的胰體尾切除術(shù)進(jìn)行治療。整個(gè)手術(shù)操作過程應(yīng)全部在3D腹腔鏡可視系統(tǒng)下完成。胰腺斷端的處理方式包括:采用閉合器將其離斷,根據(jù)患者胰頸厚度選擇合適的釘倉(cāng);先采用閉合器進(jìn)行離斷,然后進(jìn)行手工縫合。根據(jù)2016國(guó)際胰瘺研究小組對(duì)胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估全腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率。術(shù)后3 d,采集患者的腹腔引流液送檢,如果引流液淀粉酶濃度高于正常濃度上限的3倍,并表現(xiàn)為相應(yīng)的臨床癥狀時(shí),診斷為胰瘺。胰瘺分級(jí):A級(jí)胰瘺,引流液中淀粉酶高于正常上限,但對(duì)患者無任何臨床影響;B級(jí)胰瘺,具有臨床影響,但未出現(xiàn)器官衰竭的現(xiàn)象,需改變臨床治療的方式;C級(jí)胰瘺,在B級(jí)胰瘺的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)需要二次手術(shù)、單器官或多器官衰竭,嚴(yán)重者甚至死亡。所有患者的臨床資料來源于我院門診及電子病歷系統(tǒng),臨床資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、腹部手術(shù)史、糖尿病史、術(shù)前合并低蛋白血癥、術(shù)后3 d白蛋白、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、閉合方式、脾切除、麻醉等級(jí)[5]、胰腺腫瘤類型、腫瘤大小、胰管直徑、主胰管結(jié)扎、殘余胰腺質(zhì)地、應(yīng)用胰腺殘端生物膠封閉、術(shù)后應(yīng)用奧曲肽、術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、胰瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析法檢驗(yàn)全腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率 120例患者均順利完成全腹腔鏡胰體尾切除術(shù),術(shù)后胰瘺發(fā)生率為22.5%(27/120),圍術(shù)期內(nèi)無死亡患者。其中,B級(jí)瘺20例,C級(jí)瘺7例。根據(jù)是否發(fā)生胰瘺將120例患者分為胰瘺組(n=27)與無胰瘺組(n=93)。

2.2 兩組患者臨床資料比較 胰瘺組患者術(shù)前合并低蛋白血癥、脾切除比例均高于無胰瘺組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者胰腺腫瘤類型、胰管直徑、殘余胰腺質(zhì)地比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、腹部手術(shù)史、糖尿病史、術(shù)后3 d白蛋白、手術(shù)時(shí)間等比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較/例(百分率/%)

2.3 全腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后胰瘺的危險(xiǎn)因素分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,術(shù)前合并低蛋白血癥、脾切除、胰腺腫瘤類型、胰管直徑均為全腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后胰瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3 討論

胰體尾切除術(shù)是治療胰腺體部或尾部病變的常規(guī)手術(shù)方式。腹腔鏡技術(shù)在胰腺外科的應(yīng)用相對(duì)較晚,其原因可能與胰腺解剖位置和胰腺組織特性特殊、胰腺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高等有關(guān)。胰瘺是全腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。有研究報(bào)道,全腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率約為20%～30%[6]。如果有胰液存在,周圍器官或組織會(huì)受到腐蝕,出現(xiàn)不同程度的損害,從而引發(fā)腹腔感染、腹腔出血等其他胰腺術(shù)后并發(fā)癥,甚至死亡[7-8]。

本研究結(jié)果顯示,120例患者均順利完成全腹腔鏡胰體尾切除術(shù),術(shù)后胰瘺發(fā)生率為22.5%(27/120)。這提示,全腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。有研究報(bào)道,胰腺組織特性、潛在的病理改變等均為引起胰瘺的危險(xiǎn)因素,但其具體發(fā)病機(jī)制尚無規(guī)范性結(jié)論[9]。本研究結(jié)果顯示:胰瘺組患者術(shù)前合并低蛋白血癥、脾切除比例均高于無胰瘺組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者胰腺腫瘤類型、胰管直徑、殘余胰腺質(zhì)地比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示,全腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后胰瘺可能與患者術(shù)前合并低蛋白血癥、脾切除、胰腺腫瘤類型、胰管直徑、殘余胰腺質(zhì)地等因素有關(guān)。血清白蛋白是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)之一,通過維持血漿滲透壓和血容量進(jìn)而保持人體的循環(huán)穩(wěn)定[10]。血清白蛋白在修復(fù)組織中具有提供能源供給的作用,進(jìn)一步有效促進(jìn)患者受損組織的修復(fù)與重建,有助于緩解受損組織的炎癥反應(yīng)[11]。此外,白蛋白丟失會(huì)引發(fā)患者組織水腫,可能導(dǎo)致術(shù)后組織愈合能力受損,從而增加發(fā)生胰瘺的可能性。術(shù)前合并低蛋白血癥是其影響胰瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,考慮原因如下幾點(diǎn):患者術(shù)前長(zhǎng)期攝入不足,胰腺合并炎癥影響營(yíng)養(yǎng)素的消化和吸收;術(shù)中組織損傷大,出血量大,造成蛋白流失過多;術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)期,機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),蛋白質(zhì)分解加速,同時(shí)合成相對(duì)較少,導(dǎo)致白蛋白水平在術(shù)后急劇下降;炎癥反應(yīng)使血管通透性增加,誘發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂,導(dǎo)致液體滲出到組織間隙或第3間隙,白蛋白隨炎性介質(zhì)滲出進(jìn)入腔隙后造成組織水腫或胸腹腔積液,進(jìn)而加重白蛋白流失[12-13]。因此,對(duì)于術(shù)前低蛋白水平患者,注意術(shù)前改善其營(yíng)養(yǎng)狀況,糾正血清低蛋白血水平,以減少術(shù)后胰瘺發(fā)生[14]。本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,術(shù)前合并低蛋白血癥、脾切除、胰腺腫瘤類型、胰管直徑均為全腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后胰瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這說明,術(shù)前低蛋白血癥、胰腺腫瘤類型、胰管直徑及脾切除等因素均影響全腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生。考慮原因可能為術(shù)前合并低蛋白血癥者營(yíng)養(yǎng)不良較為嚴(yán)重,容易影響機(jī)體代謝而導(dǎo)致胰瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加;胰腺腫瘤為惡性者可侵犯胰腺本身,而聯(lián)合脾切除者手術(shù)難度和范圍較大,對(duì)胰腺造成更大的創(chuàng)傷,使得術(shù)后形成胰瘺概率明顯增加。胰管直徑≤3 mm患者胰管管徑較細(xì),容易阻礙胰液正常排出,使得胰腺內(nèi)壓力升高,迫使胰液漏出而形成胰瘺[15]。有研究報(bào)道,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)與術(shù)中出血量較大均可能增加胰瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。主胰管直徑大小與胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺明顯相關(guān),手工縫合胰腺殘端過程中可找尋主胰管,而切割閉合器處理殘端時(shí),可能有部分主胰管被釘倉(cāng)所閉合,無法在視野內(nèi)觀察[19-20]。

綜上所述,全腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高,且術(shù)前合并低蛋白血癥、脾切除、胰腺腫瘤類型、胰管直徑均為其危險(xiǎn)因素,臨床可據(jù)此制定針對(duì)性防治措施以減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生。