楊小蕾, 沈 正, 朱玉瓊, 夏 靜, 劉 洋, 祁 敏

海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1.麻醉科;2.骨科頸椎外科病區(qū),上海 200070;3.丹徒區(qū)人民醫(yī)院 骨科,江蘇 鎮(zhèn)江 212028;4.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 手術(shù)室,上海 200040

腰椎間盤突出癥是臨床上常見(jiàn)的退行性病變,多發(fā)于20～50歲,青壯年發(fā)病率逐漸升高[1]。腰酸背痛、下肢疼痛,是腰椎間盤突出癥患者較為普遍的癥狀。盡管疼痛是臨床常見(jiàn)癥狀,但由于缺乏專業(yè)檢測(cè)技術(shù),臨床上常采用疼痛評(píng)估法進(jìn)行主觀評(píng)估,如通過(guò)數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale,NRS)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)等評(píng)估工具來(lái)評(píng)估患者的病變疼痛程度、病變范圍、病變組織受累程度等[2-3]。但上述評(píng)價(jià)方法具有主觀性及不確定性,需探尋一種客觀、可靠、穩(wěn)定性佳的疼痛評(píng)價(jià)方法[4]。醫(yī)用數(shù)字紅外熱成像技術(shù)在20世紀(jì)90年代后開始逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床[5]。經(jīng)過(guò)技術(shù)處理,其能以偽色彩熱成像圖的形式顯示人體的溫度場(chǎng)。同時(shí),應(yīng)用特殊的軟件分析溫差,以圖像的方式輸出,對(duì)體表熱場(chǎng)對(duì)應(yīng)的組織器官?gòu)臒嶂?、熱態(tài)、熱源定位方面進(jìn)行分析和估測(cè),再結(jié)合臨床對(duì)病灶部位、病性、病損程度進(jìn)行判斷[6]。紅外熱成像技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床疾病的診斷和治療,如對(duì)帶狀皰疹后的神經(jīng)痛[7]、關(guān)節(jié)炎[8]等,均對(duì)疾病診治、轉(zhuǎn)歸起到了重要的評(píng)估和參考作用。本研究采用紅外熱成像技術(shù)對(duì)接受腰椎神經(jīng)阻滯術(shù)的腰椎間盤突出癥患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)估,旨在探討紅外熱成像技術(shù)在腰椎退行性疾病患者的臨床診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2020年6月至2021年6月海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院日間病房收治的接受腰椎神經(jīng)根阻滯治療的53例腰腿疼痛患者為研究對(duì)象。其中,男性32例,女性21例;年齡23～69歲,平均年齡(48.43±6.25)歲;病程1個(gè)月至4年,平均(25.18±8.25)個(gè)月;有腰痛21例,無(wú)腰痛32例;下肢有疼痛癥狀45例,下肢無(wú)疼痛癥狀8例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料和隨訪資料完整;(2)腰腿部疼痛,伴或不伴關(guān)節(jié)受限;(3)接受腰椎神經(jīng)根阻滯治療;(4)依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)其他疾病引發(fā)的腰腿部疼痛;(2)外傷性疼痛;(3)不能正常完成研究工作的孕婦、哺乳期女性,精神異?；蛱瞧べ|(zhì)激素過(guò)敏;(4)中途退出。所有患者均行常規(guī)的腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X線影像,三維CT,腰椎核磁共振等評(píng)估檢查,且在接受腰椎神經(jīng)根阻滯治療前后均進(jìn)行了紅外熱成像檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法 結(jié)合患者體征及影像學(xué)初步確定穿刺節(jié)段。操作時(shí)患者取俯臥位,常規(guī)消毒鋪巾后利多卡因局部麻醉,在C臂機(jī)引導(dǎo)下,根據(jù)節(jié)段穿刺針與皮膚呈30°～45°角穿刺進(jìn)入椎間孔,使穿刺針尖部在正位片上位于椎弓根下方約0.5 cm,不超過(guò)椎弓根內(nèi)緣;側(cè)位片上位于椎弓根下方1/3的區(qū)域。當(dāng)穿刺針到達(dá)目標(biāo)位置時(shí),用2 ml注射器抽取1 ml利多卡因注射液混合1 ml得寶松,回抽無(wú)血后緩慢注入。拔出穿刺針后立即囑患者下地行走10～15 min,詢問(wèn)患者癥狀緩解情況。從手術(shù)室送回病房后,囑患者臥床休息1 h后再下地行走10～15 min,再次詢問(wèn)癥狀緩解情況。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 疼痛、功能障礙及臨床療效評(píng)估 分別于術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后第2天、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí),采用NRS量表[9]評(píng)估疼痛程度,采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[10]評(píng)估功能障礙程度;末次隨訪時(shí)采用改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[11]評(píng)估患者總體臨床療效。NRS評(píng)分:以0～10的數(shù)字表示“無(wú)痛”至“最痛”的痛楚程度,數(shù)字越大表示痛楚程度越嚴(yán)重。ODI分值由12道題組成,每道題5分,計(jì)算出實(shí)際分值占分值最高的百分比,分值越高代表功能障礙程度越嚴(yán)重。改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)5將患者術(shù)后的療效分為優(yōu)、良、一般、差4個(gè)等級(jí)。

1.3.2 紅外熱成像評(píng)估 采用MTI-Economy-C型便攜式醫(yī)用紅外熱像儀(由杭州遠(yuǎn)舟醫(yī)療科技有限公司提供)。檢查場(chǎng)所環(huán)境要求:室溫保持在22℃～27℃,相對(duì)濕度20%～60%,室內(nèi)無(wú)風(fēng)、無(wú)塵、無(wú)陽(yáng)光直接照射的屏蔽場(chǎng)所。測(cè)量條件:患者在安靜狀態(tài)下靜坐15 min,將室內(nèi)溫度調(diào)至人體適宜溫度25℃左右,并叮囑患者不要接觸其他物品,不要用手觸摸檢測(cè)區(qū),將檢測(cè)部位充分顯露在外。檢測(cè)方法:患者將腰背部和雙下肢充分顯露,調(diào)整距離,采用黑體校準(zhǔn)后,通過(guò)醫(yī)用紅外熱像儀對(duì)醫(yī)師操作儀器進(jìn)行掃描,以圖像清晰、線條清晰為原則,觀察屏幕彩色圖像。采集后將數(shù)據(jù)傳入數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)中進(jìn)行分析處理。對(duì)腰背兩側(cè)及雙下肢對(duì)應(yīng)區(qū)域的體表溫度值進(jìn)行記錄,并對(duì)圖像進(jìn)行電腦處理后,打印出來(lái)進(jìn)行分析比對(duì)。將溫度標(biāo)記在溫度變化的區(qū)域,并記錄該區(qū)域的溫度變化情況,分析紅外熱像圖的變化特點(diǎn)和規(guī)律。所有患者每個(gè)采集節(jié)點(diǎn)的紅外熱成像采集和分析均由同一名醫(yī)師完成。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄患者治療和隨訪期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況,包括患者生命體征情況,術(shù)后是否存在腰脊神經(jīng)及馬尾神經(jīng)損傷情況,是否存在椎管內(nèi)感染、出血等情況。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)阻滯治療前后NRS評(píng)分、ODI評(píng)分變化及臨床療效比較 所有患者隨訪6個(gè)月至2年,平均隨訪時(shí)間1.5年。納入患者接受神經(jīng)阻滯治療后即刻、術(shù)后第2天、術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪時(shí)的NRS評(píng)分和ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分和ODI評(píng)分與末次隨訪時(shí)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí),按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià),其中,優(yōu)26例,良13例,一般14例,優(yōu)良率為73.58%(39/53)。

表1 神經(jīng)阻滯治療前后NRS評(píng)分、ODI評(píng)分變化情況比較評(píng)分/分)

2.2 神經(jīng)阻滯治療前后紅外熱成像檢測(cè)情況比較 術(shù)前,有腰痛患者腰部平均溫度高于無(wú)腰痛患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);下肢有疼痛癥狀患者疼痛肢體的平均溫度高于下肢無(wú)疼痛癥狀患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。接受神經(jīng)阻滯治療后,術(shù)后即刻、術(shù)后第2天、術(shù)后1個(gè)月和末次隨訪時(shí),有腰痛及下肢有疼痛癥狀患者的平均溫度均低于術(shù)前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但有腰痛與無(wú)腰痛患者的腰部平均溫度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),下肢有疼痛癥狀與下肢無(wú)疼痛癥狀患者的肢體平均溫度比較,差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 神經(jīng)阻滯治療前后有無(wú)腰痛患者紅外熱成像檢測(cè)情況比較溫度/℃)

表3 神經(jīng)阻滯治療前后下肢有無(wú)疼痛癥狀患者紅外熱成像檢測(cè)情況比較溫度/℃)

2.3 疼痛評(píng)分與紅外熱成像檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性 在術(shù)前和術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn),患者有癥狀部位的肢體疼痛相關(guān)NRS評(píng)分與相應(yīng)部位的紅外熱成像檢測(cè)的溫度均呈正相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 患者疼痛相關(guān)NRS評(píng)分與紅外熱成像檢測(cè)結(jié)果相關(guān)性

3 討論

腰椎間盤突出癥主要是由于外傷或長(zhǎng)期勞累等因素引發(fā)椎間盤老化退變、纖維環(huán)破裂、髓核脫出等情況,壓迫馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根,導(dǎo)致腰痛和下肢放射痛等一系列癥狀[12]。保守治療雖能在一定程度上緩解患者的癥狀,但需接受較長(zhǎng)時(shí)間的治療,且療效有限。炎癥反應(yīng)在腰椎間盤突出癥患者的致病機(jī)理中起重要作用[13]。神經(jīng)阻滯治療可以在神經(jīng)根周圍局部精準(zhǔn)注射得寶松等類固醇類藥物和利多卡因等藥物,能快速作用于受累神經(jīng)根,充分發(fā)揮抗炎及止痛等作用,明顯降低患者體內(nèi)的炎性因子水平[14]。本研究中納入的53例接受了腰椎神經(jīng)阻滯術(shù)的腰椎間盤突出癥患者,術(shù)后腰痛和下肢疼痛的癥狀均得到了充分緩解,說(shuō)明腰椎神經(jīng)阻滯術(shù)可以作為腰椎間盤突出癥患者非手術(shù)治療的重要方法。

患者的疼痛癥狀往往很難進(jìn)行客觀的評(píng)估,常依賴于主觀描述。臨床上通常選用VAS或NRS評(píng)分對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估[15]。但這些量表均為患者主觀上對(duì)自身疼痛狀態(tài)的評(píng)價(jià)[16]。由于自身文化程度、表達(dá)能力,以及對(duì)評(píng)價(jià)方法的理解程度不同,患者對(duì)自身疼痛程度的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)存在一定的難度。紅外熱成像是一種具有無(wú)痛苦、無(wú)污染、無(wú)損傷等特點(diǎn)的新型成像手段,主要利用紅外熱輻射理論研究體表溫度分布狀態(tài)的物理檢測(cè)技術(shù)[17-18]。該技術(shù)在炎癥性疼痛、軟組織疼痛、神經(jīng)損傷性疼痛等疾病的檢查和療效評(píng)估中得到了廣泛的應(yīng)用。Aydemir等[19]研究發(fā)現(xiàn),數(shù)字熱成像檢測(cè)法可以有效指導(dǎo)腹痛患者,尤其是急性闌尾炎患者的診斷和鑒別診斷。唐偉偉等[20]觀察了紅外熱成像在腰腿疼痛疾病患者中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示,紅外熱成像可取得與CT檢測(cè)結(jié)果類似且較高的腰腿疼痛檢出率。曹正培等[21]研究發(fā)現(xiàn),紅外熱成像對(duì)腰腿疼痛的檢出率與CT檢查結(jié)果相當(dāng),且在疼痛疾病中的診斷預(yù)警價(jià)值更高。本研究結(jié)果顯示,患者有癥狀部位的肢體疼痛相關(guān)NRS評(píng)分與相應(yīng)部位的紅外熱成像檢測(cè)的溫度結(jié)果均呈正相關(guān)(P<0.05),提示紅外熱成像檢測(cè)可以很好地反映局部疼痛的情況。

此外,本研究還發(fā)現(xiàn),腰椎間盤突出癥患者的紅外線熱成像圖呈現(xiàn)不對(duì)稱分布,無(wú)癥狀側(cè)的下肢和有癥狀側(cè)的下肢溫差較大,患者局部溫度不平衡可以通過(guò)紅外線熱像來(lái)判定,也可以客觀反映疼痛程度。通過(guò)比較患者在接受神經(jīng)阻滯治療前后紅外熱成像圖的變化,一方面可以反映患者疼痛的區(qū)域和程度,另一方面也可以從疼痛區(qū)域?qū)?yīng)的神經(jīng)支配區(qū)來(lái)輔助判斷責(zé)任神經(jīng)根和責(zé)任節(jié)段,從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師根據(jù)結(jié)果制定更有針對(duì)性的治療方案。

本研究的不足之處在于樣本量偏少,可能會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果出現(xiàn)一定程度偏倚,腰椎神經(jīng)阻滯術(shù)的遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步隨訪觀察;另外,紅外熱成像圖的采集區(qū)域僅按腰部和下肢部位進(jìn)行了劃分,進(jìn)一步的研究中可以對(duì)測(cè)量區(qū)域進(jìn)行更細(xì)化的劃分,并與患者自評(píng)量表評(píng)分進(jìn)行更加精準(zhǔn)的相關(guān)性研究分析。

綜上所述,紅外熱成像技術(shù)對(duì)評(píng)估接受腰椎神經(jīng)阻滯術(shù)的腰椎間盤突出癥患者的臨床療效具有較高的應(yīng)用價(jià)值。