何佩佩,孫淼娟,陳 麗,殷曉紅

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,是靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的一種,在心血管疾病死亡原因中位列第3位[1]。研究[2-3]發(fā)現(xiàn),合并腎功能不全或慢性腎臟病的患者VTE發(fā)病率以及不良結(jié)局發(fā)生率均升高,腎功能不全是影響VTE預(yù)后的重要因素。腹膜透析患者處于慢性腎臟病終末期,如果發(fā)生PTE,治療復(fù)雜,預(yù)后較差,病死率高。2022年2月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心收治1例腹膜透析合并急性PTE的患者,經(jīng)過多學(xué)科的治療和護(hù)理,患者病情好轉(zhuǎn)出院,出院后1次家庭訪視和3次門診隨訪,患者均恢復(fù)良好。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗報告如下。

1 病例簡介

患者,男,74歲,居家腹膜透析4年余,每1～3個月規(guī)律門診隨訪。2022年2月9日8:00患者感胸痛伴胸悶,電話聯(lián)系腹膜透析門診,腹膜透析護(hù)士評估后,判斷可能發(fā)生心肌梗死、PTE等急性心血管并發(fā)癥,建議家屬立即聯(lián)系120急救車來醫(yī)院急診就診;9:30患者至醫(yī)院急診中心,查體:體溫37℃、脈搏110次/min、呼吸30次/min、血壓180/108 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、血氧飽和度92%,醫(yī)囑予雙鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧、硝酸甘油10 mg+0.9%氯化鈉溶液40 mL微量泵靜脈推注,完善心電圖、超聲心動圖、胸部CT、心肌酶譜、肌鈣蛋白、D-二聚體等檢查;于11:00擬以“胸痛、慢性腎臟病5期、腹膜透析”收住腎臟病中心病房。入科后患者意識清,精神軟,主訴胸痛伴胸悶,雙下肢無浮腫,無腹部不適,腹膜透析進(jìn)出順利,濾液清,無尿,大便正常。查體:體溫36.8℃,脈搏90次/min,呼吸23次/min,血壓168/98 mmHg,血氧飽和度98%?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年、糖尿病病史10余年、高脂血癥10余年,均通過藥物治療,1個月前行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。入院后查肺動脈增強CT檢查示:右上肺及右下肺局部動脈分支腔內(nèi)少許動脈栓塞,胸主動脈壁多發(fā)鈣化。心肌酶譜:羥丁酸脫氫酶204 U/L,乳酸脫氫酶244 U/L,磷酸肌酸激酶77 U/L,肌鈣蛋白I 0.588 ng/mL。醫(yī)生確診為急性PTE,于2月10日行右肺動脈造影+尿激酶注射溶栓+右髂靜脈球囊擴張術(shù),手術(shù)過程順利,術(shù)后予低分子肝素鈣注射液4 100 U每12 h 1次皮下注射、阿司匹林100 mg每天1次+氯吡格雷75 mg每天1次+阿托伐他汀20 mg每天1次口服治療?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生出血、心腦血管并發(fā)癥等,于2月24日出院。出院后1次家庭訪視和3次門診隨訪,患者均恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 早期識別居家腹膜透析患者PTE癥狀

研究[4]顯示,早期識別PTE可提高救治成功率,降低大出血與死亡的風(fēng)險。目前認(rèn)為,在栓塞發(fā)生48 h內(nèi)進(jìn)行溶栓效果最好[5]。腹膜透析患者大部分時間居家治療,早期識別患者PTE等心腦血管并發(fā)癥至關(guān)重要。醫(yī)院腹膜透析隨訪門診基于Triangle慢性疾病分層管理模型和住院患者分級護(hù)理制度制定了腹膜透析分層隨訪制度[6],根據(jù)患者的病程、合并疾病和自我管理能力等將患者分為危重層、高風(fēng)險層和平穩(wěn)層。危重層患者指發(fā)生急性并發(fā)癥的患者,如腹腔臟器穿孔、腹腔大出血、急性腦血管意外、急性PTE、急性腹膜炎未治療或治療72 h內(nèi)等,需予即刻處理、住院治療或每日隨訪(含門診和遠(yuǎn)程隨訪);高風(fēng)險層患者指需要高度關(guān)注的患者,如因并發(fā)癥(如并發(fā)骨質(zhì)疏松骨折導(dǎo)致住院手術(shù)治療)住院的腹膜透析患者出院2周內(nèi)、植入腹膜透析導(dǎo)管1個月內(nèi)、腹膜炎鞏固治療期等,需1周內(nèi)遠(yuǎn)程隨訪(電話或互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理)和2周內(nèi)門診隨訪;平穩(wěn)層患者指透析充分性達(dá)標(biāo)、營養(yǎng)達(dá)標(biāo)、無急性透析相關(guān)并發(fā)癥和自我管理能力良好等患者,需1個月內(nèi)遠(yuǎn)程隨訪(電話或互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理)和2個月內(nèi)門診隨訪。此外,告知所有患者24 h緊急聯(lián)系方式,形成雙向溝通。該例患者右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后兩周,屬于高風(fēng)險層患者,予出院后1周電話隨訪1次、術(shù)后2周門診隨訪1次,隨訪時予髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和居家緊急情況的識別等健康教育?；颊咝g(shù)后1個月靜息狀態(tài)下發(fā)生胸痛伴胸悶,家屬立即電話聯(lián)系腹膜透析門診,腹膜透析護(hù)士指導(dǎo)其來醫(yī)院檢查是否發(fā)生心肌梗死、PTE等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥,患者從發(fā)生胸痛至醫(yī)院急診中心歷時1.5 h,為溶栓治療爭取到最優(yōu)時間窗。

2.2 及時啟動院內(nèi)PTE救治團(tuán)隊行規(guī)范化胸痛評估

PTE診治復(fù)雜,早期救治涉及多個學(xué)科。研究[4]顯示,及時啟動PTE救治團(tuán)隊能提高救治效率,促進(jìn)高級別治療的應(yīng)用,降低大出血、死亡風(fēng)險。該例患者入院后,需鑒別PTE、心肌梗死、心律失常和心力衰竭等,立即啟動由急診科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、骨科、腎臟病科、血管外科、放射影像科、麻醉科醫(yī)生組成的PTE救治團(tuán)隊,完善心肌酶譜、D-二聚體、肌鈣蛋白、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖、下肢及頸部血管超聲、肺動脈增強CT等檢查。肺動脈增強CT檢查示右上肺及右下肺局部動脈分支腔內(nèi)少許動脈栓塞,胸主動脈壁多發(fā)鈣化,結(jié)合患者癥狀、體征,PTE救治團(tuán)隊診斷該患者為急性PTE,護(hù)士密切觀察患者的生命體征和胸痛癥狀,待生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科行介入溶栓治療。

2.3 術(shù)后優(yōu)化抗凝管理及預(yù)防出血

慢性腎臟病是VTE的危險因素,也是抗凝導(dǎo)致大出血的危險因素[7]。VTE合并慢性腎臟疾病的抗凝治療微循環(huán)專家共識[7]建議,慢性腎臟病患者VTE出血風(fēng)險的評估仍然使用HAS-BLED評分,得分≥3分提示出血風(fēng)險高危。該例患者的HAS-BLED評分為3分(高血壓、腎功能不全、年齡>65歲各占1分),出血風(fēng)險高。該例患者術(shù)后接受四聯(lián)抗血栓藥物治療,出血風(fēng)險增加。為預(yù)防穿刺部位出血和血腫,患者術(shù)后臥床時間比一般患者延長1倍,為48 h,右股動脈穿刺處彈力繃帶加壓包扎24 h,局部予1 kg左右沙袋壓迫6～8 h,穿刺側(cè)肢體制動12 h。PTE介入溶栓治療的效果和安全性優(yōu)于靜脈溶栓[8],但尿激酶注射介入溶栓術(shù)后聯(lián)合低分子肝素鈣注射液抗凝治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是顱內(nèi)出血。術(shù)后護(hù)士監(jiān)測患者血壓,觀察患者是否有頭痛、腹痛、黑便、牙齦出血等情況,監(jiān)測凝血功能、血小板計數(shù)、D-二聚體等?；颊咦≡浩陂g,未發(fā)生穿刺部位、顱內(nèi)出血,出院后隨訪,均未發(fā)現(xiàn)出血相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 行早期康復(fù)功能鍛煉預(yù)防PTE復(fù)發(fā)

腹膜透析患者常伴隨肌肉減少、體力減退等,普遍存在運動功能衰退[9],加之該例患者在1個月前行右髖關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)后活動較前減少。經(jīng)康復(fù)科會診后,醫(yī)護(hù)人員共同制定以下康復(fù)方案:護(hù)士動態(tài)監(jiān)測患者雙下肢的皮膚溫度、腿圍以及足背動脈搏動等,每班交接;呼吸訓(xùn)練,教會患者縮唇呼吸、腹式呼吸,3次/d,呼吸頻率8～10次/min,以10 min/次開始,逐漸增加到15 min/次;踝泵運動,做踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運動及踝關(guān)節(jié)環(huán)繞運動,頻率30～60次/min,每組2～3 min,除睡眠時間外,每小時1組;有氧鍛煉,術(shù)后13～48 h協(xié)助患者每2 h 1次翻身、床上坐起2～3次/d,每次15～20 min,術(shù)后48 h后在生命體征平穩(wěn)的情況下下床活動,活動時注意動作緩慢,循序漸進(jìn),家屬陪護(hù),下床活動時護(hù)士密切觀察患者有無頭暈、呼吸困難、胸痛、胸悶、暈厥等情況發(fā)生。鍛煉過程中,予使用便攜式心電監(jiān)護(hù)設(shè)備持續(xù)監(jiān)測,活動強度以心率增加≤20次/min、Borg呼吸困難評分≤13分為宜。該例患者住院期間及出院后未再次發(fā)生PTE。

2.5 初步構(gòu)建居家腹膜透析患者PTE預(yù)警方案

腎功能受損是PTE發(fā)生和復(fù)發(fā)的危險因素[10],為早期識別居家腹膜透析患者PTE的發(fā)生風(fēng)險,基于循證和本案例護(hù)理經(jīng)驗,初步構(gòu)建居家腹膜透析患者PTE預(yù)警方案,見圖1。

圖1 居家腹膜透析患者PTE預(yù)警方案

3 小結(jié)

本例居家腹膜透析合并急性PTE患者,合并多種慢性疾病,介入溶栓術(shù)后出血和心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率高,醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格遵循分層隨訪制度進(jìn)行隨訪,早期識別居家患者PTE的發(fā)生、爭取最優(yōu)溶栓時間窗,術(shù)后優(yōu)化抗凝管理及預(yù)防出血相關(guān)并發(fā)癥,指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉,構(gòu)建居家腹膜透析患者PTE預(yù)警方案,為處理居家腹膜透析患者急性PTE提供參考。