陳 鳳,陳香萍,勞月文,張佳佳,陳倩倩,宮曉艷,莊一渝

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江杭州 310016

身體約束是指采用人工方法及物理或機械設施、材料或設備防止或減少患者自如地移動四肢、軀干或頭部的一種醫(yī)療輔助措施[1]。身體約束作為一項醫(yī)療保護措施,在ICU中被廣泛應用。有研究[2]指出,約56%的ICU患者會經歷身體約束,身體約束常被用來預防非計劃拔管、保證治療順利進行。然而,Jacob等[3]認為,身體約束非但不能降低非計劃拔管的發(fā)生率,反而會對患者造成生理和心理傷害。因此,越來越多的醫(yī)護人員開始質疑約束的有效性和安全性,導致其在約束實施過程中面臨不確定性。有研究[4]表明,多學科合作可降低身體約束率,提高身體約束決策有效性,但仍缺乏患者和家屬參與身體約束的決策。共享決策是在充分考慮患者價值觀和決策偏好的前提下,醫(yī)護人員和患者/家屬充分討論決策選項,給予充分的證據支持并指出選項的利弊和風險,最終達成一致決策的過程,是實現(xiàn)高質量決策的一種手段[5]。本研究通過多學科合作實施共享決策模式,探索ICU患者身體約束的適宜方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法,選取2021年1-12月某三級甲等醫(yī)院綜合ICU收治的患者為研究對象。按入院順序分組,1-6月入院的469例患者為對照組,采用常規(guī)身體約束流程,7-12月入院的544例患者為干預組,實施身體約束共享決策模式。患者的納入標準:年齡≥18歲;入住ICU時間≥24 h。排除標準:生命體征不穩(wěn)定,需行搶救的患者;既往有精神類疾病的患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批,批件號:邵逸夫醫(yī)院倫審2023研第0137號。所有使用身體約束的患者均由本人或其法定代理人簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1干預組

基于渥太華決策支持框架,構建ICU患者身體約束共享決策模式,包括決策需求評估、決策支持提供和決策質量評價3個核心要素[6],將其貫穿于共享決策模式構建之中,為ICU患者身體約束提供決策指引。

1.2.1.1 成立身體約束共享決策核心小組

核心小組由1名科護士長、1名ICU護士長、1名ICU教育護士、2名ICU主治醫(yī)生、4名ICU護理組長、1名ICU護理碩士研究生組成?？谱o士長擔任顧問,護士長擔任組長并負責統(tǒng)籌協(xié)調,教育護士負責臨床護理指導及約束相關培訓,護理組長和主治醫(yī)生負責方案實施,研究生負責資料收集和數(shù)據整理。

1.2.1.2 評估決策需求

患者入ICU時,護理組長評估患者和家屬的身體約束決策需求,使用通俗易懂的語言對身體約束相關內容進行解釋,了解患者/家屬的認知、看法及內心真實感受,并以渥太華決策支持框架為指引,從知識、價值觀、不確定性、支持4個方面詢問并指導患者或家屬思考。如:知識(您知道什么是身體約束嗎?為什么要使用身體約束?);價值觀(您知道身體約束的利弊嗎?);不確定性(當您自己或看到親人身體被約束時內心感受是什么?);支持(還有其他人牽涉或影響這項決策嗎?比如配偶、父母、子女、朋友、醫(yī)務人員等。他們更傾向哪一種決策?這個人給您壓力了嗎?他們如何支持您?)。綜上4個方面的結果確定患者/家屬的決策需求。

1.2.1.3 為患者/家屬提供決策支持

評估患者和家屬的決策支持需求后,護理組長以中立的立場,采用回讀(read-back)宣教,向患者/家屬詳細解釋有關身體約束的風險和利弊,并發(fā)放《約束具使用患者及家屬宣教手冊》,同時讓患者/家屬觀看身體約束過程模擬視頻,使其更加直觀地了解。主治醫(yī)生詳細講解約束具使用相關事宜,并告知不使用的不良后果,以及可供選擇的其他方法,如藥物鎮(zhèn)靜或約束具聯(lián)合藥物鎮(zhèn)靜等。注意澄清對約束相關信息不確定的內容:知識缺乏,指導患者/家屬閱讀《約束具使用患者及家屬宣教手冊》;價值觀不明確,指導其有關價值觀闡述的方法,向體驗過利弊的其他家屬咨詢,討論約束相關內容,或與已做過決策的人溝通交流等;獲得的支持不夠,指導其與非常信任的人(醫(yī)護人員、家人、朋友等)討論自己的選擇,如感覺有來自他人的壓力,則關注最重要的人的觀點,尋求專業(yè)人員幫助等;仍然不確定最適合的方案,指導其再次回顧上述決策步驟。主治醫(yī)生和護理組長根據決策支持工具,與患者/家屬結合患者以往決策經驗、社會背景及經歷,商討最符合患者利益的方案,最終做出決策并簽署知情同意書。

1.2.1.4 為醫(yī)護人員提供決策支持

身體約束決策工具:醫(yī)院綜合ICU在約束決策輪[7]基礎上,結合臨床實踐,構建了身體約束決策樹[8],見圖1。以肌力等級、認知等級、管道等級3個維度為參照,決定患者約束等級,分為約束、不約束或使用約束替代方案。根據肌力分級量表,對上肢肌力進行分級。認知等級采用ICU意識模糊評估工具(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)[9],對危重患者進行譫妄篩查。管道等級由醫(yī)生和護士共同界定,符合以下其中一條即可界定為重要管道[10]:重置困難;拔除后可致嚴重并發(fā)癥。多學科合作共享決策:多學科團隊包括醫(yī)生、護士、呼吸治療師、康復理療師和營養(yǎng)師,設計多學科床邊查房清單,應用于臨床,將14項查房內容結構化成口訣“WARM HUG AND KISS”(溫暖的擁抱和親吻)[11],新增“R”的內容之一為約束。實踐中,醫(yī)護人員共同評估患者病情,基于約束決策樹,與患者/家屬對是否需要身體約束進行討論,盡量通過優(yōu)化鎮(zhèn)靜策略、盡早脫離機械通氣及早期開始運動康復訓練等,減少身體約束。同時,強化護士關于身體約束知識和人文關懷的培訓,改善其認知態(tài)度與提高實踐技能水平。

圖1 身體約束決策樹

1.2.1.5 患者/家屬決策質量評價

通過患者/家屬的知識、價值觀和個人偏好、治療一致性來衡量決策質量。評價關鍵點:患者/家屬充分知情;所接受的治療反映患者/家屬的價值觀和個人偏好。

1.2.1.6 質量控制

家屬/患者質量控制:在決策過程中注意減少決策需求;減少未決定人員比例;減少不知情、不清楚的價值和不支持。醫(yī)護人員質量控制:在醫(yī)院“掌醫(yī)課堂”在線教育平臺護士培訓版塊,建立ICU護士必修課程學習圈,教育護士推送約束相關課程,護士利用碎片化時間學習,對已學課程回顧復習、查漏補缺。教育護士在學習圈后臺對護士培訓時間、完成課程配套練習等指標進行質量監(jiān)控。核心小組每周五對ICU患者身體約束情況進行檢查,包括身體約束評估準確性、約束替代方案使用情況、責任護士對約束相關知識的掌握程度、約束醫(yī)囑開具的規(guī)范性等,并集中反饋問題和探討整改措施,組織再培訓。

1.2.2對照組

醫(yī)護人員從專業(yè)角度出發(fā),根據臨床經驗,綜合考慮患者病情、臨床表現(xiàn)和各種環(huán)境因素后,對需要實施約束的患者進行身體約束,評估約束具的類型及使用時間。使用前向患者或家屬解釋約束的目的和注意事項,并簽署約束使用知情同意書。約束期間,保持肢體處于功能位和適當活動度,每小時評估并記錄約束部位皮膚、血液循環(huán)情況、約束具位置、約束期間床單位的清潔情況、患者生活上的需求、約束具解除指征等。當約束指征消失、約束部位皮膚破損或血液循環(huán)異常時,及時報告醫(yī)生處理。

1.3 評價指標

1.3.1患者身體約束率

患者身體約束率=同期患者身體約束日數(shù)/同期患者占用床日數(shù)×100%。

1.3.2非計劃拔管率

非計劃拔管率=同期非計劃拔管例次數(shù)/同期導管留置總日數(shù)×1 000‰。

1.3.3護士身體約束決策滿意度

核心小組基于中文版身體約束決策滿意度量表(Physical Restraint Decision-Making Satisfaction Survey,PRDSS)[8]進行修訂,增加2個條目,分別為“我總是與患者/家屬溝通是否要約束”和“越來越多的患者/家屬參與約束決策”,該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.91。修訂版PRDSS由11個條目組成,采用Likert 5級評分法,從“非常不滿意”至“非常滿意”計1～5分,總分為55分,得分越高,護士對身體約束決策的滿意度越高。干預前后對科室56名相同護士進行滿意度調查。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者身體約束率及非計劃拔管率比較

干預組身體約束率低于對照組,非計劃拔管率略高于對照組。見表2。

2.3 護士身體約束決策滿意度比較

護士對身體約束決策滿意度得分干預前為(27.14±2.65)分、干預后為(44.12±2.73)分,差異有統(tǒng)計學意義(t=-25.971,P<0.001)。

3 討論

3.1 身體約束共享決策模式可規(guī)范患者身體約束流程及降低約束率

共享決策是實現(xiàn)“以患者為中心的護理”不可或缺的部分。我國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(2019版)也明確提出“鼓勵患者及其家屬參與患者安全”的管理目標[12]。通過身體約束共享決策干預,醫(yī)生和護士向患者/家屬交代病情,提供備選診療方案,患者/家屬表達自己的需求、偏好及價值觀,參與治療方案制定,與醫(yī)護人員共同分擔責任,凸顯了患者/家屬的知情權、選擇權,進而提高患者/家屬的決策參與度。家屬由于自身醫(yī)學知識缺乏等原因,對于ICU患者身體約束的使用表現(xiàn)出糾結與矛盾情緒,傾向于不使用約束[13]。實施身體約束共享決策模式前后,患者身體約束率由41.8%下降至22.6%,提示共享決策模式可減少ICU患者身體約束的使用。這可能與患者/家屬在全面了解身體約束目的和風險后,傾向于選擇不約束有關。此外,身體約束決策樹中強調實施約束替代方案,包括分散患者注意力、安置舒適性體位、盡量避免不必要的醫(yī)療器械使用、減少噪聲等,從而降低約束使用率及縮短約束時間。

3.2 身體約束共享決策模式未大幅增加非計劃拔管風險

臨床實踐過程中,ICU護士對患者實施身體約束,多以預防導管脫落、限制躁動患者行為為目的,患者由于被約束和不理解約束,以及約束帶來的不適感、活動受限和自主性受到威脅,常感到恐慌、焦慮和自尊受損,出現(xiàn)掙脫約束、拒絕治療等行為。本研究實施身體約束共享決策模式前后,非計劃拔管率分別為0.81‰、1.00‰,數(shù)據較為接近,表明身體約束共享決策模式在降低患者身體約束率的同時未大幅增加非計劃拔管率,保證了患者安全。通過共享決策的方式,提高患者/家屬對約束的認知,共同參與決策,有利于患者/家屬與醫(yī)護人員建立信任關系,從而減少患者因恐懼、焦慮等情緒而導致的非計劃拔管。身體約束決策樹為護士進行科學決策提供依據,對非計劃拔管高風險的患者進行約束,采用約束替代方案減少患者不適,從而保證患者安全。此外,通過多學科查房優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略,可增加患者的舒適感,有利于減少非計劃拔管的發(fā)生。

3.3 身體約束共享決策模式可提高護士對約束決策的滿意度

研究[2]指出,護士在身體約束決策時存在不確定感,從而導致道德困境。本研究中,身體約束決策樹內容簡要,易于操作,有利于增強低年資護士的決策信心,減少約束引起的道德困境。多學科合作查房模式支持每位團隊成員就約束決策發(fā)表見解,共享患者信息和專業(yè)知識,結合患者或家屬的意愿,共同選擇身體約束決策方案,共同承擔責任,最大程度發(fā)揮團隊優(yōu)勢,從而減輕護士的決策壓力[14]。研究結果顯示,身體約束共享決策模式提高了護士對約束決策的滿意度。