戴華拓 楊曉雙 陳積愫

1 臨床資料

患者，男性，58 歲，因全身紅斑丘疹1 月，發(fā)熱半個月于2021 年6 月26 日入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院皮膚科。1 個月前患者左前臂出現(xiàn)散在紅斑丘疹，3 天后泛發(fā)至四肢、軀干，局部皮疹有壓痛。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予地塞米松針、磷霉素針及葡萄糖酸鈣針治療（具體不詳），后皮疹顏色變暗，壓痛減輕，但出現(xiàn)雙下肢水腫。半個月前患者開始出現(xiàn)午后發(fā)熱，體溫波動在38℃～39℃，皮疹反復(fù)發(fā)作，雙下肢水腫無緩解，伴尿頻尿急及尿不盡感，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血沉58 mm/h（↑）（0～20 mm/h）（括號內(nèi)為正常參考值范圍），類風(fēng)濕因子陽性，C-反應(yīng)蛋白 34.5 mg/L（↑）（0～10 mg/L），肌酐111 μmol/L（↑）（57～98 μmol/L），尿蛋白1+，予潑尼松片及復(fù)方甘草酸苷片口服，病情無改善而就診。入院體檢：體溫 39℃，神志清，精神差，皮膚鞏膜無黃染，雙側(cè)頜下淋巴結(jié)可及，咽不紅，心肺無殊。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。四肢活動可，肌力正常，雙下肢凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。皮膚科查體：四肢軀干泛發(fā)淺褐色斑疹及萎縮性瘢痕，左手掌尺側(cè)可見1 cm×1 cm 暗紅色皮下結(jié)節(jié)，雙大腿內(nèi)側(cè)、小腿伸側(cè)多發(fā)綠豆至蠶豆大小淡紅至暗紅色丘疹及皮下結(jié)節(jié)，皮溫稍高，壓痛陽性，伸側(cè)為主，對稱分布（圖1）。

圖1 患者皮損表現(xiàn)

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，C-反應(yīng)蛋白38.1 mg/L（↑）（0～10 mg/L），白蛋白：28.5 g/L（↓）（35～52 g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶88 U/L（↑）（9～50 U/L）、谷草轉(zhuǎn)氨酶65U /L（↑）（9～50 U/L），肌酐111 umol/L（↑）（57～98 umol/L），24 小時尿蛋白定量：560.0 mg（↑）（≤150 mg），鐵蛋白1074.6 ng/mL（↑）（10～300 ng/mL），EB 病毒DNA 陽性。尿液細(xì)菌涂片、尿培養(yǎng)及藥敏、血厭氧菌培養(yǎng)及藥敏、單純皰疹病毒抗體、糞常規(guī)+隱血、尿常規(guī)+有形成分定量、電解質(zhì)全套、血沉、降鈣素原定量、凝血譜、抗核抗體譜等無明顯異常。B 超顯示：脾臟腫大，肝臟、膽囊、胰腺未見明顯異常。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)探及；雙側(cè)慢性附睪炎；雙側(cè)精索靜脈曲張；雙側(cè)睪丸、膀胱未見明顯異常。頭顱磁共振檢查無殊。于右大腿皮損處行皮膚活檢，病理提示：表皮無殊，真皮層血管周淋巴細(xì)胞浸潤，真皮深層脂肪組織中見淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞浸潤，脂肪間隔纖維組織增生，血管壁纖維素樣變性壞死，血管炎改變（圖2）?；顧z組織特殊染色結(jié)果：PAS -，抗酸染色 -，PASM -，革蘭氏未見明確細(xì)菌。病理診斷：伴血管炎的脂膜炎。追問患者病史，既往從事養(yǎng)殖屠宰業(yè)，有接觸牛羊史，居住地有布魯氏菌病散發(fā)病例。患者入院第七日血培養(yǎng)提示馬耳他（羊）布魯菌陽性，外送疾控中心布魯菌抗體陽性，凝集價1∶1 600。臨床診斷：布魯氏菌病。予口服多西環(huán)素0.1 g 、2 次/天，口服利福平0.45 g，1 次/天，靜滴頭孢曲松2 g、 2 次/天。由于患者靜滴頭孢后出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹，予停用，僅口服多西環(huán)素及利福平治療。3 天后患者體溫恢復(fù)正常，7 天后皮疹消退，遺留散在色素沉著，繼續(xù)藥物鞏固治療維持6 周，期間未復(fù)發(fā)。

圖2 皮損組織病理

2 討論

布魯氏菌病是由布氏桿菌感染引起的一種人畜共患病，患病的牛、羊等是其主要的傳染源，主要的癥狀為發(fā)熱，典型為波狀熱，全身癥狀有乏力、多汗、肌肉關(guān)節(jié)疼痛和肝脾、淋巴結(jié)腫大，約10%的患者有泌尿生殖系統(tǒng)并發(fā)癥（如睪丸附睪炎、腎小球腎炎），具有特異性［1］。而布魯氏菌病的皮膚表現(xiàn)具有非特異性，皮膚受累發(fā)生率約0.4%～17%［2］，發(fā)生原因包括細(xì)菌直接接種到皮膚、過敏現(xiàn)象、免疫復(fù)合物在皮膚中沉積以及微生物通過血行傳播途徑侵入皮膚［3］。其皮損主要表現(xiàn)為丘疹結(jié)節(jié)樣皮疹，斑丘疹樣，紫癜樣皮損，接觸性蕁麻疹，罕見報道包括血管炎樣皮損、皮下膿腫、慢性潰瘍、液化性脂膜炎、復(fù)發(fā)性的表皮囊腫、網(wǎng)狀青斑、銀屑病樣皮損［4］。國外報道，約25%的布魯氏菌病患者皮損表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑，而國內(nèi)報道相對較少［5］。

臨床通常依據(jù)患者有疫區(qū)居住及與家畜有密切接觸史，結(jié)合臨床表現(xiàn)（反復(fù)高熱，脾腫大，慢性附睪炎），實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能異常，血培養(yǎng)馬耳他布魯氏菌陽性，布魯氏菌抗體1∶1 600，皮膚組織病理提示伴血管炎的脂膜炎，確診為布魯氏菌病。本例患者臨床表現(xiàn)為高熱，波狀熱，皮疹形態(tài)多形，有紅斑丘疹，且結(jié)節(jié)性紅斑樣皮疹分布不局限于下肢伸側(cè)，四肢均可見，觸痛程度不劇，皮膚病理可見血管炎的表現(xiàn)，且脂膜炎為混合性脂膜炎（小葉及間隔均受累），其他癥狀明顯，包括乏力、附睪壓痛，淋巴結(jié)腫大，肝功能異常。以結(jié)節(jié)性紅斑為皮膚表現(xiàn)的布魯氏菌病需與典型的結(jié)節(jié)性紅斑相鑒別。典型的結(jié)節(jié)性紅斑是一種發(fā)生于皮下脂肪小葉間隔的炎癥性疾病，多見于女性，病因與多種因素有關(guān)，主要有感染（鏈球菌感染等），藥物，雌激素及其他疾病，如自身免疫性疾病，結(jié)節(jié)病等，臨床表現(xiàn)主要是低熱，全身癥狀不明顯，皮疹為好發(fā)于下肢伸側(cè)的觸痛明顯的皮下結(jié)節(jié)，皮膚組織病理則表現(xiàn)為間隔性脂膜炎［6］。

本病的治療［7-8］：①選擇在酸性細(xì)胞內(nèi)環(huán)境中有活性的抗生素，如多西環(huán)素和利福平；②由于單藥復(fù)發(fā)率高，通常采用聯(lián)合治療，如多西環(huán)素聯(lián)合利福平或多西環(huán)素聯(lián)合慶大霉素等；③必要時延長治療期，如合并心內(nèi)膜炎、脊柱炎、神經(jīng)布魯氏菌病治療周期可延長至12～52 周。本例患者采用多西環(huán)素聯(lián)合利福平口服治療6 周，取得了較好的治療效果。

綜上所述，以結(jié)節(jié)性紅斑為皮膚表現(xiàn)的布魯氏菌病報道較少，診斷需綜合考慮接觸史，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，患者確診后，盡早使用敏感抗生素進(jìn)行治療。