王 喆 范西真

1 病例資料

患者，男性，25 歲，體育教師，2021 年9 月于我院就診。主訴：間斷發(fā)熱2 月余，伴四肢關節(jié)痛及結(jié)膜充血。外院血檢示中性粒細胞比值及C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）升高，予以抗感染及局部滴眼治療效果不佳，考慮患者不明原因發(fā)熱（fever of unknown，F(xiàn)OU）可能，予以收住院?；颊邿o特殊既往史及家族遺傳病史。相關流行病學調(diào)查如新型冠狀病毒肺炎患者接觸史、動物接觸史等均無。體格檢查：體溫（腋窩）38.5°C，結(jié)膜充血，四肢關節(jié)有觸痛但無紅腫，皮溫正常。其余系統(tǒng)體格檢查無異常。輔助檢查：CRP 117 mg/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）110 g/L。胸+全腹盆CT 示脾腫大。血沉、生化、凝血指標、甲狀腺功能、風濕免疫指標、腫瘤指標、結(jié)核桿菌、布氏桿菌、甲肝、乙肝、丙肝病毒、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）、巨細胞病毒、EB 病毒、漢坦病毒、布尼亞病毒、登革熱病毒等均無異常，初步診斷FOU。完善血液病原微生物二代測序，結(jié)果陰性。建議行正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomography， PET），但患者拒絕。骨髓活檢病理學檢查示骨髓增生減低，粒細胞與紅細胞比例增大。紅系各階段細胞可見，以晚幼紅細胞為主。粒系各階段細胞可見，以中幼及以下階段細胞為主。巨核細胞數(shù)量尚可，以分葉核為主（圖1）。骨髓培養(yǎng)檢出放射根瘤菌（Rhizobium radiobacter，RR），但因此菌株較為罕見，藥敏試驗結(jié)果未獲得。治療上選擇靜脈滴注頭孢曲松2 周，患者體溫逐漸下降至正常，結(jié)膜充血及關節(jié)痛逐漸緩解。出院后繼續(xù)口服頭孢唑肟，后期隨訪患者癥狀無反復，CRP逐漸降至正常范圍。

圖1 骨髓活檢病理學檢查（HE染色×100）

2 討論

RR 屬于根瘤菌科，是一種需氧的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于土壤與植物中，并且分布在世界各地［1］。傳統(tǒng)意義上，它與植物而非人類疾病有關。1980 年首次報道［2］RR 感染人類后，陸續(xù)有相關病例報道，因此RR 被認作是一種人類機會致病菌［3-6］。盡管RR 廣泛存在于土壤中，但僅有很少的病例在發(fā)病前有明確的土地耕作或者活動史［7］。RR 感染人類的機制尚未明確，但有報道［3-6］顯示RR 感染更容易繼發(fā)于植入人工輔助裝置的患者，如中心靜脈導管、人工心臟瓣膜、腹膜透析管，尤其同時合并有免疫功能低下、腫瘤以及低齡或高齡等情況。本例患者無人工輔助裝置植入史，也無明確的土壤接觸史，患者的RR 感染可能來源于社區(qū)獲得。回顧既往文獻，未發(fā)現(xiàn)骨髓培養(yǎng)中檢出RR的報道，其他病例報道［3-4］顯示RR 對大部分抗生素均敏感，通常對妥布霉素和頭孢他啶耐藥，故選擇頭孢曲松治療本例患者。RR 感染的一線抗生素推薦還沒有定論，抗生素的選擇應根據(jù)藥敏試驗及當?shù)匚⑸锪餍袛?shù)據(jù)作為參考，并在完成病原學檢查后盡快開始經(jīng)驗性治療。由于RR 毒力及發(fā)病率均較低，故感染后預后良好。除了1 例白內(nèi)障摘除術后并發(fā)慢性眼內(nèi)炎患者在數(shù)月內(nèi)反復在玻璃體液中檢出RR，大部分患者出院后很少復發(fā)［8］。

由于可導致FOU 的疾病譜太過寬泛且臨床表現(xiàn)多樣化，故對FOU 的診治往往需要多學科協(xié)作。有很多罕見病因可引起FOU，但感染性疾病仍是最主要的［9］。本例患者病因最終通過骨髓活檢明確，但骨髓活檢并不是FOU 的一線檢查手段，但不可否認骨髓活檢在部分FOU 患者中具有診斷、評估價值。另有研究［12］顯示，F(xiàn)OU 伴脾腫大，Hb 水平降低，可能是本例患者通過骨髓活檢確診的原因。感染病原體破壞骨髓微環(huán)境并感染基質(zhì)細胞可能是導致此類患者貧血的潛在機制［10］。因此，對伴有貧血、肝脾腫大或潛在血液病的FOU 患者，推薦行骨髓活檢。

對于本例患者的診治過程還有一些疑問：首先，患者拒絕行PET，F(xiàn)OU 是否還有其他潛在機制無法明確；其次，血二代測序陰性與骨髓培養(yǎng)陽性結(jié)果相矛盾，推斷二代測序陰性的原因可能是患者處于慢性感染狀態(tài)；最后，RR 是通過何種途徑感染本例患者，并最終進入骨髓細胞并不清楚，還需要未來有更多的相關報道來探究。

綜上所述，本研究報道了1 例RR 出現(xiàn)在骨髓細胞中，這種罕見細菌應當引起臨床醫(yī)師的注意。此外，在伴有貧血、肝脾腫大及潛在血液病的FOU 患者診斷過程中，骨髓活檢應首先被考慮。