陳 瑩 周 玲 劉秀萍 韋 琳

作者單位：610066 四川成都 四川大學(xué)華西第二醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)理單元，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實驗室

護(hù)士通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等病情評估手段，以明確患者病情嚴(yán)重程度，向醫(yī)生匯報病情，制定護(hù)理措施，從而保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全。護(hù)士在病情評估中起到關(guān)鍵作用，但常因病情評估不全，而導(dǎo)致一系列問題，如匯報病情缺乏重點(diǎn)且疏漏病情、延誤治療時機(jī)等。為解決上述問題，筆者所在護(hù)理團(tuán)隊將該卡片應(yīng)用于成都市某三甲醫(yī)院，效果良好，匯報如下。

1 病情評估卡片外觀

圖1 病情評估卡片的正反面

2 病情介紹

患者，女性，28 歲，自訴停經(jīng)41 天，陰道流血10天，左下腹隱痛3 天，撕裂樣疼痛2 小時，有肛門墜脹感，彩超示：左附件查見8 cm×6.6 cm×9 cm 不均勻質(zhì)回聲，邊界不清。查體：神志清楚，面色蒼白。T：36.3℃，P：124 次/分，R：27 次/分，BP：76/50 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。下腹部壓痛、反跳痛，外陰可見血跡。實驗室檢查：血人絨毛膜促性腺激素陽性，血紅蛋白71 g/L，血小板201×109/L。

3 使用情況

先用ABCD 進(jìn)行評估：A，氣道通暢。B：呼吸27次/分。C：心率124 次/分，血壓76/50 mmHg，面色蒼白，血紅蛋白71 g/L。D：對答案切題，神志清楚?？偨Y(jié)：B、C 項出現(xiàn)問題，需要立刻處理。處理：立即通知醫(yī)生查看患者，予平臥、吸氧、建立靜脈通路，繼續(xù)評估查找病因。

再用OPQRST 進(jìn)行評估：O，停經(jīng)41 天，陰道流血，左下腹疼痛。P：隱痛加重為撕裂樣疼痛。Q：隱痛，撕裂樣疼痛。R：有肛門墜脹感，左附件查見8 cm×6.6 cm ×9 cm 不均勻質(zhì)回聲，邊界不清，人絨毛膜促性腺激素陽性。S：危及生命。T：陰道流血10 天，左下腹隱痛3天，撕裂樣疼痛2 小時?？偨Y(jié)：患者疑宮外孕破裂出血，失血性休克、失血性貧血，需立刻緊急處理。

4 使用體會

護(hù)士對卡片內(nèi)容易于掌握和表達(dá)，可快速對患者進(jìn)行全面評估，避免因評估不全而錯過救治時機(jī)；可以更全面地向醫(yī)師匯報病情、向同事交接班，減少病情漏報情況，提高醫(yī)護(hù)、護(hù)患溝通效率；該卡片可用于各種緊急情況的病情評估，實用性強(qiáng)。