曾亮平,徐斌武,蔣文鋒

1.江西醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院骨科,江西上饒 334000;2.南昌大學第二附屬醫(yī)院骨科,江西南昌 330000;3.江西醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院外三科,江西上饒 334000

跟骨骨折是常見的跗骨骨折,占人體骨折的1%～2%,高處跌落或機動車事故是跟骨骨折的常見原因[1]。據(jù)報道,約70%的跟骨骨折為移位性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,保守治療往往效果不理想,易出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等不良功能結(jié)局[2]。既往臨床多采用擴大倒“L”入路手術(shù)治療,復(fù)位固定效果好,但手術(shù)切口較大,患者切口并發(fā)癥較多。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)跗骨竇入路治療逐漸應(yīng)用于臨床,該入路可有效避免部分切口并發(fā)癥,但外側(cè)壁顯露困難,故入路的效果還需臨床實踐探討[3]。本研究旨在比較跗骨竇與擴大倒“L” 入路治療跟骨骨折患者的臨床療效,探討跟骨骨折術(shù)后發(fā)生深部感染的危險因素,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2022年9月于江西醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院(以下簡稱本院)治療的80例跟骨骨折患者作為研究對象。納入標準:(1)接受切開復(fù)位手術(shù)治療;(2)閉合性新鮮骨折;(3)X線片及CT檢查顯示移位明顯的跟骨骨折,SandersⅡ～Ⅲ級,累及關(guān)節(jié)面;(4)年齡18～70歲。排除標準:(1)有手術(shù)禁忌證或不能耐受手術(shù)治療;(2)SandersⅠ型,不累及關(guān)節(jié)面或無移位的跟骨骨折;(3)開放性或陳舊性骨折。采用隨機數(shù)字表法將80例研究對象分為觀察組和對照組,每組40例。觀察組中男22例,女18例;平均年齡(53.32±6.32)歲;因車禍骨折19例,高處跌傷21例;Sanders分型Ⅱ型30例,Ⅲ型10例。對照組中男21例,女19例;平均年齡(54.18±6.89)歲;因車禍骨折16例,高處跌傷24例;Sanders分型Ⅱ型32例,Ⅲ型8例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有研究對象均對本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會與學術(shù)委員會審核批準。

1.2方法 兩組均在影像學檢查明確骨折情況及腫脹消退后進行手術(shù)治療。對照組:取健側(cè)臥位,消毒鋪巾,采用外踝與跟腱之間至第5跖骨倒“L”型切口,全層切開皮膚及皮下軟組織,用15號手術(shù)刀貼外側(cè)壁骨膜下進行銳性分離,將皮瓣連同骨膜、腓骨肌腱鞘由下向上進行剝離,充分顯露整個跟骨外側(cè)壁,直至顯露跟骰關(guān)節(jié)間隙。置入克氏針并向上折彎針尾,牽開保護皮瓣,顯露跟距關(guān)節(jié)面,由外向內(nèi)鉆入帶螺紋斯氏針并軸向牽拉跟骨結(jié)節(jié)處,復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)至載距突骨上,由足跟處軸向置入克氏針,臨時固定載距突骨折塊。由跟骨外側(cè)壁開窗處置入骨剝或釘棒,復(fù)位壓縮關(guān)節(jié)面,填充人工骨植骨,覆蓋外側(cè)壁骨塊位。復(fù)位滿意后鎖定鋼板內(nèi)固定,切口置引流管1根?？p合傷口,加壓包扎,隨訪1個月。觀察組:取健側(cè)臥位,消毒鋪巾,沿Gissane角做3～4 cm長的小切口,清除跗骨竇周圍血腫及脂肪組織,剝離跟骨外側(cè)面的腓骨肌腱,切開距下關(guān)節(jié)的外側(cè)關(guān)節(jié)囊。斯氏針固定于跟骨結(jié)節(jié),供牽引使用恢復(fù)跟骨長度,克氏針穿過跟骨結(jié)節(jié)并固定于跟骨內(nèi)側(cè)壁,撬撥復(fù)位跟骨內(nèi)側(cè)壁及后距跟關(guān)節(jié)面,復(fù)位后克氏針貫穿骨折線臨時固定,恢復(fù)跟骨的高度和力線,同時側(cè)方擠壓增寬的跟骨,臨時固定,分別在直視與C型臂透視下確認骨折塊復(fù)位良好,進行骨膜下剝離,將小鋼板插入固定于跟骨的外側(cè)壁,經(jīng)皮置入1枚螺釘于跟腱外側(cè)緣后側(cè)?？p合傷口,加壓包扎,隨訪1個月。

1.3觀察指標 (1)分析所有患者的臨床資料,包括年齡、性別、是否患糖尿病、骨折Sanders分型、切口長度、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、止血帶捆綁時間、手術(shù)入路等。末次隨訪采用生活質(zhì)量量表(SF-36)評估患者的生活質(zhì)量,總分為145分,分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越好。(2)比較觀察組與對照組的切口長度、術(shù)后住院時間、SF-36評分。(3)采用數(shù)字X線片攝影術(shù)測量并比較觀察組與對照組術(shù)前和末次隨訪的Bohler角、Gissane角。(4)根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生深部感染將患者分為感染組與無感染組,對患者術(shù)后發(fā)生深部感染進行單因素及多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組切口長度、術(shù)后住院時間、SF-36評分比較 與對照組比較,觀察組的切口長度、術(shù)后住院時間更短,SF-36評分更高,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組切口長度、術(shù)后住院時間、SF-36評分比較

2.2兩組Bohler角和Gissane角比較 術(shù)前,兩組的Bohler角和Gissane角比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);末次隨訪時,兩組Bohler角和Gissane角均明顯增大,且觀察組Bohler角和Gissane角均明顯大于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組Bohler角和Gissane角比較

2.3患者術(shù)后發(fā)生深部感染的單因素分析 感染組糖尿病、術(shù)后住院時間>7 d、手術(shù)入路為擴大倒“L”入路患者比例明顯高于無感染組,止血帶捆綁時間明顯長于無感染組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者術(shù)后發(fā)生深部感染的單因素分析或n/n或n(%)]

2.4患者術(shù)后發(fā)生深部感染的多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示,患糖尿病、術(shù)后住院時間>7 d、止血帶捆綁時間延長是患者術(shù)后發(fā)生深部感染的獨立危險因素(P<0.05),跗骨竇入路治療是患者術(shù)后發(fā)生深部感染的保護因素(P<0.05)。見表4。

表4 患者術(shù)后發(fā)生深部感染的多因素分析

2.5典型病例 病例1:患者男,42歲,因高處不慎墜落致使跟骨骨折,進行經(jīng)跗骨竇入路手術(shù)治療,SandersⅢ型,采用跗骨竇小切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療。見圖1。

注:A1為術(shù)前跟骨側(cè)軸片位;B1為術(shù)前CT側(cè)位片;C1、D1為術(shù)后跟骨側(cè)軸位片。

病例2:患者男,45歲,因摔傷致右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用外側(cè)擴大倒“L”形切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療。見圖2。

注:A2、B2為術(shù)前CT側(cè)位片;C2、D2為術(shù)后跟骨側(cè)軸位片。

3 討 論

跟骨是足部最大的跗骨,是內(nèi)側(cè)和外側(cè)縱弓的重要結(jié)構(gòu),具有維持足部穩(wěn)定的作用。有研究表明,跟骨骨折患者在手術(shù)切開復(fù)位和固定治療后,晚期并發(fā)癥發(fā)生率和社會經(jīng)濟負擔均低于非手術(shù)治療患者[4]。因此,對于該類患者以手術(shù)治療為主,目前臨床上多采用擴大倒“L”入路治療,但該標準入路因術(shù)后并發(fā)癥的問題備受質(zhì)疑。為了取得更低的手術(shù)復(fù)位并發(fā)癥風險,近年來臨床開發(fā)了跗骨竇入路治療跟骨骨折,但該法能否平衡切口并發(fā)癥風險和復(fù)位效果仍需臨床實踐探討。

本研究結(jié)果顯示,與傳統(tǒng)的擴大倒“L”入路治療患者比較,經(jīng)跗骨竇入路治療的跟骨骨折患者手術(shù)切口長度、術(shù)后住院時間更短,SF-36評分更高,提示經(jīng)跗骨竇入路治療對患者造成創(chuàng)傷更小,更快恢復(fù),對生活影響小,與蔡國雄等[5]的研究相似。手術(shù)入路是基于術(shù)野顯露的需要、手術(shù)經(jīng)驗、減少軟組織并發(fā)癥(傷口裂開和繼發(fā)感染)來設(shè)計的。擴大倒“L”入路提供整個跟骨的最佳暴露,但“L”形切口往往較長,軟組織剝離較多,而跗骨竇入路通過較小的切口進行適當復(fù)位,減少了皮瓣的分離,與擴大倒“L”入路比較,術(shù)后創(chuàng)口愈合更快,且痛感較輕,因此術(shù)后住院時間更短,對生活質(zhì)量的影響程度更低[6]。此外,本研究結(jié)果顯示,末次隨訪兩組患者的Bohler角、Gissane角均較術(shù)前糾正,經(jīng)跗骨竇入路治療改善效果更佳,與馮煒煒等[7]的研究結(jié)論相似。跗骨竇入路治療的手術(shù)切口可以充分暴露距下關(guān)節(jié),且能在直視下直接進行復(fù)位和固定,規(guī)避了擴大倒“L”入路治療時關(guān)節(jié)面顯露困難的劣勢,糾正Bohler角和Gissane角的效果突出[8]。

本研究患者術(shù)后發(fā)生深部感染的影響因素分析結(jié)果顯示,患糖尿病、術(shù)后住院時間>7 d、止血帶捆綁時間延長是影響跟骨骨折患者術(shù)后發(fā)生深部感染的獨立危險因素(P<0.05),跗骨竇入路治療則是保護因素(P<0.05)。原因分析如下:(1)手術(shù)應(yīng)激可使患者處于持續(xù)高血糖狀態(tài),糖尿病患者在長期高血糖狀態(tài)下會引起白細胞吞噬功能、病菌滅殺功能受損,進而導致機體免疫功能下降,切口不易愈合,增加感染風險[9-10]。因此,術(shù)前應(yīng)保證患者血糖管理達標,對于血糖控制不佳者應(yīng)考慮擇期進行手術(shù)治療,同時術(shù)后還需做好血糖檢測,以及時調(diào)整降糖方案,加速患者切口恢復(fù)[11-12]。(2)院內(nèi)陪護和探視者較多,易造成病房內(nèi)病菌增多,且患者術(shù)后住院時間較長,增加了交叉感染和耐藥細菌感染的機會,與張澤瓊等[13]的研究結(jié)論相似。(3)相關(guān)共識指出,應(yīng)盡量縮短止血帶使用時間,以免影響術(shù)后康復(fù)。止血帶捆綁時間越長,患者肢體缺血缺氧時間延長,易導致組織細胞損傷,且擴大倒“L”入路的切口較大,二者均不利于傷口恢復(fù),有增加感染的風險,跗骨竇入路相對感染風險較低[14-15]。

綜上所述,患糖尿病、術(shù)后住院時間>7 d、止血帶捆綁時間延長是跟骨骨折患者術(shù)后發(fā)生深部感染的獨立危險因素,跗骨竇入路治療則是保護因素。與擴大倒“L”入路治療比較,跗骨竇入路治療跟骨骨折切口更小,術(shù)后住院時間更短,且能更好地恢復(fù)Bohler角、Gissane角,改善患者生活質(zhì)量。