譚良源,甘小鳳,盧棟明,林雪婷,楊培培,王開龍

(1.廣西中醫(yī)藥大學研究生院,廣西 南寧530200;2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧530023)

腹直肌分離(Diastasis recti abdominis,DRA)是指以腹白線(Linea alba,LA)為軸線的左右兩側腹直肌橫向距離異常延長而并非真正地分離,故DRA又可視為腹直肌間距(Iner recti distance,IRD)異常增寬[1-2],以妊娠、分娩及產后的婦女最為常見,也見于圍絕經期和絕經后婦女、未生育的女性、男性及兒童[3-6]。其形態(tài)特征表現(xiàn)為腹部肌肉松弛、腹中線梭形隆起以及沿中線以異常的距離橫向分開但無筋膜缺損[2,7]。盡管分娩后腹直肌在一定時期內可自行恢復至生理狀態(tài),但仍有部分女性處于持續(xù)性分離狀態(tài)[4,8],同時會伴發(fā)腰-骨盆帶疼痛、盆腔臟器脫垂、二便失禁及腹疝等問題,影響形體美觀及生活質量[9-10]。隨著人民對高質量健康生活水平的追求,逐漸意識到DRA的危害性,精準、有效、健全的現(xiàn)代康復診療技術已經成為醫(yī)學界研究的熱點。筆者通過查閱國內外文獻發(fā)現(xiàn),盡管當前對DRA的診斷標準和治療方案并未統(tǒng)一,但影像和康復技術在腹直肌分離的評估和治療中的普遍應用為其提供了客觀依據。本文從腹直肌分離的研究現(xiàn)狀、影像和康復技術在產后腹直肌分離的評估與治療方面進行綜述,以期為DRA的診療提供參考,構建健全有效的現(xiàn)代康復診療體系,推動影像與康復技術在DRA中的應用,加快國內外DRA診療共識的形成。

1 DRA研究現(xiàn)狀

1.1 DRA發(fā)生的危險因素 目前,國內外眾多學者一致認為孕次、產次、多胎妊娠、年齡、體重指數(BMI)、分娩方式、激素水平、胎兒體重等因素是破壞LA正常生理結構而引發(fā)DRA的重要危險因素[4,10-13]。但因納入研究對象的類型、數量及評估標準不同,在危險因素的研究上又各有分歧。例如Gitta等[10]發(fā)現(xiàn)IRD會隨年齡、孕次和產次增長(加)而增寬,其中年齡可能是先導因素,同時認為體重的增加、運動減少及腹部脂肪量增加會升高BMI進而導致DRA。Werner等[14]和Sperstad等[15]一致認為托舉嬰兒(重物)可能是一個潛在的危險因素,但因證據不充分仍需進一步驗證。值得注意的是,LA是由參與形成腹直肌鞘的腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌腱膜向腹中線移行而成且位于劍突和恥骨聯(lián)合之間的網狀纖維結締組織,對維持腹部肌肉處于正常解剖位置發(fā)揮了重要作用。Cavalli等[3]在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)腹內斜肌的解剖結構變異可能是引起DRA的重要危險因素,此研究證實了上述觀點。此外,國內相關研究表明高BMI、孕次和糖尿病是改變肌肉結構和功能、降低腹壁肌肉力量及增大腹壁張力而導致DRA的重要因素,但年齡可能是一種保護因素[16]。Wang等[17]卻認為由于無法準確評估腹部脂肪對腹直肌的作用或腹部的脂肪不會增加腹直肌的負荷,提出低BMI的女性更容易出現(xiàn)DRA;另外,鄧炳俊等[18]和焦子珊等[19]還提出了陰道前壁脫垂和喂養(yǎng)方式也是誘發(fā)DRA的重要危險因素。

1.2 DRA的危害 目前,國內外專家關于DRA的危害研究持有不同的觀點。相關研究表明,LA受到過度拉伸會出現(xiàn)腹部肌肉形態(tài)結構及功能異常[20],而腹壁肌肉連接腹中線的角度也隨之改變,以致肌肉的作力線偏移而產生扭矩能力[10,14],進而影響腹壁肌群維持脊柱的穩(wěn)定、完成脊柱的屈曲和旋轉運動及保護、固定腹腔臟器和維持、增加腹內壓等功能。另有研究發(fā)現(xiàn)腹部與盆底之間的協(xié)同效應是其共同生理病理的基礎,伴隨DRA的發(fā)生,除了腹直肌鞘會出現(xiàn)機械損傷,腰-骨盆帶疼痛、盆底功能障礙和外觀形象等問題也會隨之發(fā)生[10,21-23]。然而,Bo等[24]研究發(fā)現(xiàn)DRA與盆底功能障礙(PFD)、尿失禁(UI)及盆腔臟器脫垂(POP)之間沒有顯著的相關性。隨后,相關學者采用超聲成像(USI)評估了DRA與PFD、UI和POP之間的關系[25-26],進一步證實了Bo等的結論。有研究表明上腹疝或臍疝可能與DRA同時存在,其原因可能是既往接受過腹部手術[6,27]。

1.3 DRA的評估標準 因人群類型、測量方法、測量部位和判斷標準不同[3],從而無法判斷IRD增寬至何種程度屬于異常,故DRA的診斷尚無統(tǒng)一的標準。盡管如此,國內外的研究者通過總結實驗資料提出了相對有價值的評估建議。Sperstad等[15]采用指腹觸診法測量臍上4.5 cm、臍部以及臍下4.5 cm處的IRD,并將其測量結果分成四類:①非病理性DRA為<2指寬;②輕度分離為2～3指寬;③中度分離為3～4指寬;④嚴重分離為≥4指寬。德國疝學會(DHG)和國際內鏡疝學會(IEHS)提出了一種中線切口疝分型標準[2],根據DRA長度(劍突下、上腹、臍部、臍下和恥骨上)和DRA寬度(W1<3 cm,W2=3～5 cm,W3>5 cm)對IRD進行評估,筆者認為此標準更直觀且有助于建立規(guī)范化的診療標準。Reinpold等[2]認為IRD的臨界值為2 cm,若兩側腹直肌橫向分離超過2 cm,則判定為病理性分離,而Mota等[28]認為該標準會高估DRA的患病率。Qu等[25]建立了DRA的超聲診斷標準:①臍下3 cm處IRD>2 mm,②臍部IRD>20 mm,③臍上3 cm處IRD>14 mm。作者基于以上標準將產后DRA分為六類:①臍下分離型,②臍部分離型,③臍上分離型,臍部和臍下分離型(①+②),臍部和臍上分離型(②+③)以及完全分離型(①+②+③)。筆者認為該評估標準所選擇的測量部位全面、分類診斷層次清晰,且又有超聲的介入增加了該標準的可信度,故有助于實施個性化管理策略,可廣泛應用于臨床實踐和標準化研究。

2 現(xiàn)代影像技術在產后DRA評估中的應用

如前述,國內外學者對病理性DRA的診斷并不統(tǒng)一,因此,實現(xiàn)對DRA的量化診斷是目前研究的熱點。相關報道表明,以超聲、CT和MRI等為代表的影像評估法廣泛應用于DRA的診斷,且有效性和可靠性高[29],其中USI堪稱評估DRA的金標準[21]。Hills等[30]研究發(fā)現(xiàn)USI具有良好動態(tài)適應性且測量精確,可有效避免超聲換能器角度變化引起的誤差。Joueidi等[21]在研究中發(fā)現(xiàn)USI具有可重復性、有效性、可靠性及無創(chuàng)性等優(yōu)勢,可作為診斷DRA的第一選擇,但對設備質量和操作員專業(yè)水平具有較高的要求。Barbosa等[31]和Water等[32]認為影像評估法是診斷DRA的首選方法,具有精確診斷、篩選及動態(tài)監(jiān)測的優(yōu)勢,但CT和MRI在DRA中應用的可行性和有效性還需要進一步探索。相反,修志剛等[33]認為CT能精準監(jiān)測DRA的范圍、形態(tài)、腹壁前突程度及腹壁疝等情況,以此來指導制定手術方案和評價術后效果。Wang等[1]研究發(fā)現(xiàn)USI的靈敏度高,可準確測量腹直肌間距離和厚度,實現(xiàn)從產前診斷預測到產后康復監(jiān)測的一站式評估,從而在孕期進行干預,降低產后DRA的風險。此外,瑞典國家指南中還指出USI具有鑒別和篩查臍疝或上腹疝功能[29]。

3 現(xiàn)代康復技術在產后DRA治療中的應用

迄今為止,對于DRA應采用何種治療策略尚未達成共識。盡管缺少足夠證據證明物理治療的效應,但對于那些無法接受手術的患者來說,物理療法可能是最佳的方案[34],同時還可以幫助規(guī)避手術風險[7]。

物理治療主要包括運動訓練和電刺激,且其顯著的臨床效應已得到證實。瑞典國家指南指出腹部核心訓練能有效增強腹部核心肌肉的力量,對改善DRA的程度有一定的作用;同時,該指南還建議所有患者均應接受至少6個月的核心訓練計劃,然后再考慮對其進行手術矯正[29]。Lee等[35]認為腹橫肌激活訓練在改善腹部肌肉張力和肌肉間力的傳遞以及防止LA因卷腹所致的變形等方面具有顯著優(yōu)勢,從而改善腹壁的外觀和腹部肌肉的功能。Michalska等[36]和Depledge等[37]肯定了腹部運動療法的顯著優(yōu)勢,同時建議將卷腹和腹橫肌激活訓練相結合以發(fā)揮其最佳的治療效應。相關研究也肯定了深層核心穩(wěn)定運動訓練的積極作用,并指出聯(lián)合方案能增強腹部肌肉力量和重塑腹部肌肉的功能,從而改善DRA程度及其他相關癥狀,最終實現(xiàn)臨床療效的最大化[38-39]。

另外,Wei等[40]研究發(fā)現(xiàn)電刺激結合腹部肌肉鍛煉可增加肌肉收縮強度,進而刺激MMP-2細胞內活性,防止其在骨骼肌中過度表達或增加細胞外對MMP-2的需求,最終達到改善DRA程度的目的。Jacob等[41]研究發(fā)現(xiàn)高強度聚焦電磁波(HIFEM)對腹部具有顯著的重塑作用,與一般人群相比,HIFEM有助于減少產后婦女腹部分離、脂肪厚度以及增加腹部肌肉質量。有證據表明神經肌肉電刺激(NMES)結合自主收縮的可增強運動神經元和皮質脊髓興奮性,從而提供更有效的神經肌肉刺激以改善、恢復肌肉的收縮功能[42]。此外,還有學者一致認為仿生物電刺激有助于產后DRA的恢復、縮小腹圍及減輕背部疼痛,故其在產后腹直肌分離治療中具有重要的應用價值[43]。

4 結 語

DRA是妊娠期和產后婦女最常見的一種臨床征象,雖有自然消退的可能,但由于個體差異、分離程度不同以及未進行規(guī)范化和系統(tǒng)化的治療,仍有相當部分婦女腹直肌分離狀態(tài)會持續(xù)存在。正因如此,一些諸如腰背痛、盆腔臟器脫垂、二便失禁及腹疝等繼發(fā)性癥狀也隨之出現(xiàn),從而極大地影響了婦女的生活質量。目前,為了降低腹直肌分離發(fā)生的風險及尋找針對性且系統(tǒng)化的管理方案,國內外學者從危險因素、危害性、評估方法和治療方案等多方面進行了大量的研究。然而,對于以上研究結論在國內外并未達成共識,因此,我們無法開展規(guī)范化的臨床診療,從而也無法規(guī)避診療風險。

毫無疑問,共識的形成對臨床診療具有積極的影響。首先,筆者認為全面地認識和控制誘發(fā)DRA的危險因素是最大限度地降低腹直肌分離的發(fā)生率和危害性的前提,因此,國內外研究者應該聯(lián)合開展大樣本、多種族、多中心以及跨地域的研究,以便使研究結論具有一般性和統(tǒng)一性,從而有利于開展科普性的宣傳教育活動。其次,關于病理性DRA的評估標準仍未作出統(tǒng)一定論,筆者認為其主要原因在于評估者與被評估者的個體差異、評估部位多樣化、所選的評估方法不同及評估操作不規(guī)范;除了個體差異以外,筆者認為另外3種原因是具有可控制性:①評估部位的數量在一定意義上可影響評估的準確性,因而我們可以選擇以臍為中心的上下對稱性的多個部位進行測量研究,從而有助于提高評估的準確性和在評估部位選擇上達成共識;②雖然指腹觸診和超聲成像是臨床中最常用的DRA評估手段,但國內外的研究者對其也是褒貶不一,各有取舍,而筆者認為指腹觸診和超聲成像分別是以手指寬度和IRD數值作為評估DRA的指標,且兩者之間不具有同質性,故而很難單獨使用一種方法來確定相對標準化的評估指標;③指腹觸診操作簡單、直觀,且可及時測量及記錄數據,以便被檢查者更容易了解自身疾病或功能狀況,故可以用于首次篩查;同時,指腹觸診具有簡單、易學的特點,有利于患者學習后進行定期的自我評估,通過不斷地反饋以增強個體康復治療意識,最終達到醫(yī)患協(xié)同治療的目的。再者,超聲成像被譽為評估腹直肌分離的金標準,具有可視化、動態(tài)實時監(jiān)測及測量結果精準的優(yōu)勢,因而可在治療中和治療后進行精細化地評估,以反饋治療方案的可行性及治療效果。總之,筆者認為應該將指腹觸診和超聲成像聯(lián)合應用于DRA的評估,以最大化提高檢測結果的精確度和可靠性。關于干預方案有效性的研究并不統(tǒng)一,電刺激、運動療法以及兩者之間的聯(lián)合方案都是目前的研究熱點,并在臨床治療中都產生了顯著的效應。然而,根據肌肉的力學特性以及臨床實踐可知,相對于被動干預,主動干預(運動)獲得的臨床效益可能更高,但該結論需要進一步開展臨床研究。