葛儀欣

（蘭州大學(xué) 法學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

醫(yī)療行為與我們的生活息息相關(guān)，是一種救死扶傷的崇高活動(dòng)，在我們的生活中占據(jù)著十分重要的地位。醫(yī)療糾紛以及醫(yī)療事故的發(fā)生牽扯著社會(huì)的敏感神經(jīng)，醫(yī)療事故罪的發(fā)生也具有廣泛的影響力。正因如此，我們有必要通過(guò)法律手段正面地解決問(wèn)題，積極地保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益?！皣?yán)重不負(fù)責(zé)任”行為的認(rèn)定作為醫(yī)療事故罪的核心問(wèn)題，明確其性質(zhì)定位、把握其行為主體、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以及把握其與“就診人死亡或嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”的因果關(guān)系等具有重要意義。本文通過(guò)對(duì)司法數(shù)據(jù)的分析，提出“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”行為認(rèn)定在實(shí)務(wù)與理論中存在的問(wèn)題，結(jié)合理論界目前已有的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”行為認(rèn)定存在的各方面問(wèn)題進(jìn)行討論，簡(jiǎn)要提出自己的觀點(diǎn)。

“醫(yī)療糾紛是一個(gè)世界性的難題”。[1]為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事故罪的法律規(guī)制與法律適用相輔相成，將法學(xué)理論與司法實(shí)踐更好地結(jié)合起來(lái)，筆者通過(guò)中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)、北大法寶法律數(shù)據(jù)庫(kù)、無(wú)訟案例這三大司法案例檢索網(wǎng)站進(jìn)行樣本裁判文書(shū)的收集。本次研究的樣本檢索以“醫(yī)療事故罪”為標(biāo)題，樣本檢索的關(guān)鍵詞包括：“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”“刑事案由”“判決書(shū)”，并篩除重復(fù)性裁判文書(shū)。在上述限定條件下，中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)檢索得到21 例樣本文書(shū)，時(shí)間跨度為2012 年9 月29 日至2020 年5 月8日；北大法寶法律數(shù)據(jù)庫(kù)檢索得到9 例樣本文書(shū)，時(shí)間跨度為2010 年5 月5 日至2020 年5 月8 日；無(wú)訟案例檢索得到43 例樣本文書(shū)，時(shí)間跨度為2009年8 月13 日至2020 年6 月11 日。通過(guò)對(duì)上述司法案例檢索網(wǎng)站的檢索結(jié)果進(jìn)行梳理和統(tǒng)計(jì)，并篩除無(wú)罪案件，選取全國(guó)自2009 年8 月13 日至2020 年6月11 日審結(jié)公開(kāi)的裁判文書(shū)，最終獲得醫(yī)療事故罪“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”有效樣本判決書(shū)共42 例。筆者將重點(diǎn)圍繞法院對(duì)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的論證要點(diǎn)、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的采納對(duì)上述裁判文書(shū)所涉及的42 個(gè)不同案件進(jìn)行指向性的分析和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)醫(yī)療事故罪中“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一要件的司法認(rèn)定規(guī)律進(jìn)行總結(jié)，亦對(duì)這一要件的司法認(rèn)定現(xiàn)狀有所窺見(jiàn)。

一、醫(yī)療事故罪“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的認(rèn)定存在的問(wèn)題

通過(guò)對(duì)42 例樣本裁判文書(shū)的分析可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故罪在司法認(rèn)定上存在一些亟需解決的問(wèn)題。實(shí)務(wù)中對(duì)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”、醫(yī)療行為與就診人損害后果之間的因果關(guān)系的認(rèn)定等問(wèn)題尚存在模糊之處，又因法學(xué)與醫(yī)學(xué)之間跨學(xué)科的復(fù)雜性以及當(dāng)前社會(huì)背景下醫(yī)患關(guān)系的特殊性，所以對(duì)其進(jìn)行討論就更為必要。

1.“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的性質(zhì)定位不明確?！吨腥A人民共和國(guó)刑法》（以下簡(jiǎn)稱《刑法》）第335條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役。”醫(yī)療事故罪的法條使用簡(jiǎn)單罪狀的表述方式對(duì)其罪狀進(jìn)行了描述，明確了該罪的犯罪主體以及損害結(jié)果，并用“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”對(duì)其他構(gòu)成要件要素進(jìn)行了概括。《刑法》中沒(méi)有“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的定義，也沒(méi)有相應(yīng)的司法解釋，這樣的立法現(xiàn)狀導(dǎo)致“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”要件性質(zhì)的定位不夠明確?！皣?yán)重不負(fù)責(zé)任”性質(zhì)不明確會(huì)導(dǎo)致司法實(shí)踐在構(gòu)成要件該當(dāng)性的判斷中出現(xiàn)偏差，從而影響進(jìn)一步判斷行為的違法性和有責(zé)性，出現(xiàn)同案不同判的現(xiàn)象。因此，對(duì)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”這一構(gòu)成要件性質(zhì)的明確，是準(zhǔn)確認(rèn)定醫(yī)療事故罪所面臨的第一個(gè)需要進(jìn)行討論的問(wèn)題。

刑法學(xué)界關(guān)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的性質(zhì)定位也是爭(zhēng)論不休。學(xué)者主要從主觀構(gòu)成要件和客觀構(gòu)成要件兩個(gè)方面進(jìn)行研究。有的學(xué)者將其視為醫(yī)療事故罪的主觀要件，認(rèn)為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”是具有注意義務(wù)且具備注意能力的醫(yī)務(wù)人員違反了診療護(hù)理工作中注意義務(wù)的過(guò)失心理態(tài)度；[2]有的學(xué)者認(rèn)為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”是一種客觀行為，是對(duì)醫(yī)療規(guī)章制度的嚴(yán)重違反；[3]也有學(xué)者認(rèn)為這一構(gòu)成要件應(yīng)當(dāng)包含主觀和客觀兩個(gè)方面的要素，是在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)患者的主觀過(guò)失心態(tài)和“嚴(yán)重違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度和診療常規(guī)”的客觀行為。[4]

通過(guò)分析收集到的42 例樣本判決書(shū)，筆者發(fā)現(xiàn)在案件審理過(guò)程中，法院對(duì)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的性質(zhì)定位也同樣存在屬于客觀構(gòu)成要件還是屬于主觀構(gòu)成要件的分歧。法院將“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”歸屬于客觀構(gòu)成要件的有32 例判決書(shū)，占比76.2%。例如，王某甲一案中，法院在判決中表明“從客觀要件上看，本罪在客觀方面表現(xiàn)為嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任……”將“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”歸屬于主觀構(gòu)成要件的判決書(shū)有2 例，占比4.8%。例如，羅某案中，羅某的辯護(hù)人將其歸于主觀構(gòu)成要件，認(rèn)為“醫(yī)療事故罪構(gòu)成要件，主觀上要有嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，客觀上造成就診人死亡或者其他嚴(yán)重后果，本案客觀上雖造成被害人嚴(yán)重后果，但是主觀上并不滿足。”法院也在裁判中寫(xiě)道“被告人羅某主觀上存在過(guò)失，客觀上造成被害人嚴(yán)重?fù)p害，被告人羅某的行為符合醫(yī)療事故罪的構(gòu)成要件，已構(gòu)成醫(yī)療事故罪?！倍J(rèn)為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”既包含客觀要素也包含主觀要素的判決書(shū)有8 例，約占比19%。例如，在李某案中，法院“李某身為醫(yī)務(wù)人員，其對(duì)患者王某的診療行為違反了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定，且在診療過(guò)程中嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，主觀心理上疏忽大意，客觀行為上擅離職守，患者的死亡結(jié)果與李某的診療行為之間存在刑法上的因果關(guān)系，其行為構(gòu)成醫(yī)療事故罪。”

2.“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不明晰。筆者通過(guò)分析收集到的42 例裁判文書(shū)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的認(rèn)定，法院大多依據(jù)醫(yī)務(wù)人員的行為和危害結(jié)果之間的因果關(guān)系、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定中醫(yī)療人員的過(guò)錯(cuò)程度、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定等級(jí)評(píng)定醫(yī)療事故。例如，在林某醫(yī)療事故案中，法院在判決書(shū)中對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”認(rèn)定做出如下表述：林某未履行其作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)完成藥物過(guò)敏皮試的職責(zé)，且在患者陳某輸液期間擅離職守，其上述過(guò)失行為與患者陳某藥物過(guò)敏休克致死具有直接因果關(guān)系，同時(shí)根據(jù)鑒定本起事故屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，被告人林某“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”，其已構(gòu)成醫(yī)療事故罪。由此可見(jiàn)，法院認(rèn)為只要醫(yī)務(wù)人員的行為存在一定過(guò)錯(cuò)，產(chǎn)生了法定的危害結(jié)果，且醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為與就診人身體健康嚴(yán)重?fù)p害、死亡的結(jié)果之間存在因果關(guān)系，就認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”。但是筆者認(rèn)為，根據(jù)法律規(guī)定雖然作為構(gòu)成要件之一的“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”與危害結(jié)果之間應(yīng)當(dāng)具有因果關(guān)系，對(duì)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的認(rèn)定卻應(yīng)當(dāng)從其自身展開(kāi)，而不是由危害結(jié)果的發(fā)生來(lái)進(jìn)行反向的推定。

“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”是醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成醫(yī)療事故罪的重要前提，但如上文所述，對(duì)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的定義和性質(zhì)《刑法》并沒(méi)有明確的規(guī)定。在司法實(shí)踐中，對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”進(jìn)行認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)也只有2008 年《最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一）的通知》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定（一）》），在第56 條以列舉的方式從客觀行為的角度劃定了“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的具體情形，且該條規(guī)定的內(nèi)容延續(xù)適用至今，在2017 年《規(guī)定（一）》的補(bǔ)充規(guī)定中沒(méi)有做出任何修改。在42 例裁判文書(shū)中，法院“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”多以《規(guī)定（一）》作為參考，在案件審理中直接列舉或者結(jié)合具體案件分析，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員所實(shí)施的客觀行為究竟屬于哪種具體情形。筆者將42 例裁判文書(shū)中《規(guī)定（一）》所列舉的七種具體情形適用的情況統(tǒng)計(jì)如下：適用“擅離職守”的裁判文書(shū)共1 例；適用“嚴(yán)重違反查對(duì)、復(fù)核制度的”共7 例；適用“嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)既有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)的”共34 例。

依據(jù)統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)，這42 例裁判文書(shū)中《規(guī)定（一）》第六項(xiàng)因所包含行為范圍的廣泛性，以及論證難度較小在司法實(shí)踐中被頻繁適用，如將未經(jīng)皮試注射頭孢曲松鈉的行為解讀為符合《規(guī)定（一）》第六項(xiàng)內(nèi)容所包含的行為，從而認(rèn)定“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”成立。但是“嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)”所包含的行為范圍實(shí)在是過(guò)于寬泛，是否所有符合第六項(xiàng)內(nèi)容的行為都可完全等同于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”？到底何為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”？是否只需要在過(guò)錯(cuò)中存在過(guò)失就可以？筆者認(rèn)為該項(xiàng)規(guī)定實(shí)際上是對(duì)前五項(xiàng)規(guī)定的概括，其表述過(guò)于模糊，對(duì)于“嚴(yán)重違反”的程度也沒(méi)有明確。再看前五項(xiàng)所列舉的“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的情形，雖然表述具體明確，但其適用程度并不高。第七項(xiàng)作為兜底條款則更為抽象，法官可能會(huì)因?yàn)楸毁x予更大的自由裁量權(quán)，而導(dǎo)致權(quán)力濫用。對(duì)于這些問(wèn)題的存在，就有法官與學(xué)者指出：“《規(guī)定（一）》第56 條刑事立案標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容籠統(tǒng)零散，作為法院的審判標(biāo)準(zhǔn)尚且不夠充分。為了能夠準(zhǔn)確地在司法實(shí)踐中適用，應(yīng)當(dāng)細(xì)化嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的規(guī)定?！盵5]

3.“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。是否達(dá)到法定危害結(jié)果的“造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”，這是構(gòu)成醫(yī)療事故罪的另一重要條件?！皣?yán)重?fù)p害就診人身體健康”認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一也會(huì)因法官在案件審理過(guò)程中使用標(biāo)準(zhǔn)的不一產(chǎn)生結(jié)果的偏差，從而導(dǎo)致司法不公。因此，“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”作為準(zhǔn)確認(rèn)定醫(yī)療事故罪所面臨的第二個(gè)立法和理論上的問(wèn)題，有必要對(duì)其認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一。但《刑法》與司法解釋等對(duì)“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”沒(méi)有明確的規(guī)定，學(xué)者們也對(duì)這一危害結(jié)果的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)有著不同的見(jiàn)解，多數(shù)學(xué)者從醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、刑法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、折中說(shuō)三個(gè)方面進(jìn)行了研究，少數(shù)學(xué)者在這部分研究中提出了“事故參與度”標(biāo)準(zhǔn)的適用。

一是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。作為醫(yī)療事故認(rèn)定與處理的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對(duì)“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”的認(rèn)定具有參照意義，即只有某一級(jí)別以上的醫(yī)療事故才是符合醫(yī)療事故罪中這一條件的危害結(jié)果。部分學(xué)者主張應(yīng)當(dāng)將“嚴(yán)重”界定為符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第4 條所規(guī)定的醫(yī)療事故等級(jí)。[6]也有學(xué)者依據(jù)《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》將“嚴(yán)重”理解為一級(jí)乙等、二級(jí)、三級(jí)甲等醫(yī)療事故。[7]二是刑法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)?！皣?yán)重?fù)p害就診人身體健康”的刑法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是指醫(yī)療事故罪作為過(guò)失犯罪，應(yīng)當(dāng)秉持我國(guó)刑法中過(guò)失犯罪致人重傷的傳統(tǒng)，[8]適用《刑法》第95 條和《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)醫(yī)務(wù)人員“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”是否造成“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”進(jìn)行判斷。三是折中說(shuō)。主張折中說(shuō)的學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與刑法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之間尋找法律的統(tǒng)一性。例如，整合《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》與《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，二者之間相互配合、互相協(xié)調(diào)。這樣既可以體現(xiàn)醫(yī)療事故的特殊性，又不違背我國(guó)的刑法傳統(tǒng)。[9]四是事故參與度。還有少數(shù)學(xué)者引入了“事故參與度”理論，主張將“事故參與度”理論融入醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與刑法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以此來(lái)判斷是否達(dá)到“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”的危害結(jié)果。[10]“事故參與度”這一理論源于日本法醫(yī)學(xué)專家渡邊富雄，主要用來(lái)判定交通事故受害人的傷亡與該事故之間的因果關(guān)系。有的學(xué)者主張將“事故參與度”與醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合，認(rèn)為達(dá)到《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的一級(jí)乙等、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療事故，且“事故參與度”達(dá)到50%的，就認(rèn)定“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”結(jié)果的產(chǎn)生；[11]有的學(xué)者主張將“事故參與度”與刑法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合，認(rèn)為同時(shí)滿足《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中的重傷、“事故參與度”在75%以上兩個(gè)條件，就認(rèn)定“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”；[12]還有的學(xué)者主張凡屬于《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中》所規(guī)定的三級(jí)以上醫(yī)療事故，同時(shí)又達(dá)到《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》所確定的重傷程度，且醫(yī)療過(guò)失參與度在75%以上的，可以認(rèn)定為“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康?！盵6]

4.醫(yī)療行為與危害結(jié)果之間的因果關(guān)系難以確定。醫(yī)療事故罪屬于犯罪既遂類型中的結(jié)果犯。在刑法學(xué)理論中，構(gòu)成要件要求一定犯罪結(jié)果的犯罪之中行為與結(jié)果之間必然存在因果關(guān)系。[13]有學(xué)者認(rèn)為，“某種行為之所以會(huì)被認(rèn)為是醫(yī)療事故犯罪行為，其原因即在于醫(yī)療行為的實(shí)施。對(duì)人身傷害的結(jié)果是由醫(yī)療行為中的不正確的醫(yī)療行為過(guò)失造成的?！盵14]在醫(yī)療事故罪中，醫(yī)務(wù)人員的行為既可以是作為，也可以是不作為。前者如護(hù)理人員打錯(cuò)了針、發(fā)錯(cuò)了藥，后者如值班醫(yī)生擅離職守。但是醫(yī)療活動(dòng)中的行為具有專業(yè)性和復(fù)雜性，是由多個(gè)環(huán)節(jié)層層遞進(jìn)才形成的。在實(shí)踐中很難判斷哪一個(gè)環(huán)節(jié)導(dǎo)致了危害結(jié)果的發(fā)生，甚至可能是多個(gè)環(huán)節(jié)均出現(xiàn)差錯(cuò)最終致害，形成多因一果的現(xiàn)象，而在造成這一危害結(jié)果的多個(gè)原因中，不同的行為主體所實(shí)施行為的嚴(yán)重性也是不同的。

因果關(guān)系的確定具有很強(qiáng)的不可預(yù)測(cè)性。即使是相同的病例使用相同的治療方案、服用相同的藥物，也會(huì)因?yàn)榛颊弑旧淼捏w質(zhì)不同造成不同的結(jié)果。而且有些時(shí)候病情發(fā)展的速度也不受人為控制，我們無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)結(jié)果的發(fā)展方向。更何況醫(yī)學(xué)博大精深，人們所掌握的也只是冰山一角，不經(jīng)意間又會(huì)接觸完全嶄新的病例，在這種情況下就很難對(duì)因果關(guān)系做出定論。對(duì)于這一問(wèn)題，學(xué)者們提出了自己的見(jiàn)解，并提出了醫(yī)療行為與危害結(jié)果之間因果關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)。主流觀點(diǎn)包括條件說(shuō)、相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)以及疫學(xué)因果關(guān)系說(shuō)，還有學(xué)者提出“事故參與度”和客觀歸責(zé)理論在因果關(guān)系中的適用。但是這些學(xué)說(shuō)各有利弊，沒(méi)有一個(gè)具體的判斷標(biāo)準(zhǔn)，缺乏實(shí)際的可操作性，不能很好地實(shí)踐，因此，我們需要通過(guò)對(duì)這些觀點(diǎn)進(jìn)一步研究，找出一個(gè)統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

5.“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”認(rèn)定對(duì)鑒定意見(jiàn)過(guò)分依賴。作為發(fā)生在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的犯罪，醫(yī)療事故罪的認(rèn)定具有一定的專業(yè)性和復(fù)雜性，需要專家介入并借助鑒定意見(jiàn)為醫(yī)療事故罪的審理提供幫助。筆者對(duì)檢索收集到的42 例裁判文書(shū)中鑒定意見(jiàn)的使用情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)：只有6 例裁判文書(shū)中未進(jìn)行醫(yī)療鑒定，剩余的裁判文書(shū)中有24 例進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、5 例進(jìn)行了醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定、7 例同時(shí)進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)與醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定。

經(jīng)過(guò)對(duì)42 例裁判文書(shū)的統(tǒng)計(jì)與梳理，筆者發(fā)現(xiàn)法院對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的認(rèn)定依賴于鑒定意見(jiàn)，在個(gè)別案例中甚至?xí)苯诱b定意見(jiàn)中的內(nèi)容作為認(rèn)定“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的依據(jù)。例如劉某、郭某醫(yī)療事故案中，“本院認(rèn)為……經(jīng)過(guò)吉林省醫(yī)學(xué)會(huì)作出的吉醫(yī)鑒字[2004]54 號(hào)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分析認(rèn)定患者死亡原因?yàn)榉卧葱孕呐K病、右心衰竭、冠心病、心臟驟停。與病例記載診斷的部分相吻合。雖然該醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分析中還認(rèn)定……”。然而，鑒定意見(jiàn)只是法定的證據(jù)種類之一。根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第50 條的規(guī)定，證據(jù)必須經(jīng)過(guò)核實(shí)才能作為定案的根據(jù)。鑒定意見(jiàn)需要經(jīng)過(guò)審查、質(zhì)證等環(huán)節(jié)，在法官心中形成確信才能予以采納，我們不應(yīng)過(guò)分依賴鑒定意見(jiàn)，而忽視其他證據(jù)在案件中所能發(fā)揮的作用。

二、醫(yī)療事故罪“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”行為認(rèn)定的完善

醫(yī)療事故罪的增設(shè)是為了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為和責(zé)任，更好地解決醫(yī)患糾紛。所以，為了緩解實(shí)踐中醫(yī)患之間的矛盾，就需要通過(guò)借鑒理論界學(xué)者的觀點(diǎn)、醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以及域外的理論經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)療事故罪認(rèn)定中存在的問(wèn)題進(jìn)行完善，在司法實(shí)踐中基于法院明確清晰的規(guī)定和依據(jù)。

1.“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”性質(zhì)的明確及其認(rèn)定。針對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”性質(zhì)不明確這一問(wèn)題，有學(xué)者以“無(wú)行為即無(wú)犯罪”為基礎(chǔ)，認(rèn)為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”是對(duì)客觀行為的規(guī)定，是指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中違反規(guī)章制度和診療護(hù)理常規(guī)的行為。[15]有的學(xué)者認(rèn)為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”屬于主觀構(gòu)成要件，在主觀上持有“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的態(tài)度，即應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)自己的行為可能導(dǎo)致就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠舛鴽](méi)有預(yù)見(jiàn)或者已經(jīng)預(yù)見(jiàn)而輕信能夠避免。部分臺(tái)灣學(xué)者還認(rèn)為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的主觀過(guò)失心理態(tài)度應(yīng)當(dāng)屬于“重大過(guò)失”。[16]除此之外，還有學(xué)者認(rèn)為“犯罪分子嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的心態(tài)導(dǎo)致了嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任的行為……體現(xiàn)了主客觀相統(tǒng)一的原則”?！皣?yán)重不負(fù)責(zé)任”在主觀上有嚴(yán)重的過(guò)失，即嚴(yán)重“疏忽大意”或者“過(guò)于自信”，在客觀上嚴(yán)重地違反了醫(yī)療規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)等失職行為。[17]

關(guān)于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”行為的認(rèn)定，受傳統(tǒng)過(guò)失論的影響，學(xué)者大多數(shù)從注意義務(wù)的角度切入，將注意義務(wù)作為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”行為認(rèn)定的核心，并進(jìn)一步探討注意義務(wù)的概念和內(nèi)容。[18]對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的理解刑法學(xué)理論界也存在多種觀點(diǎn)。有的觀點(diǎn)認(rèn)為，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任是指在診療護(hù)理工作中違反規(guī)章制度和診療護(hù)理常規(guī)。[16]也有的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，在履行職責(zé)的范圍內(nèi)違反醫(yī)療管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，對(duì)于應(yīng)當(dāng)可以防止出現(xiàn)的危害結(jié)果，應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)而沒(méi)有預(yù)見(jiàn)或已經(jīng)預(yù)見(jiàn)而輕信可以避免，從而導(dǎo)致就診人死亡或嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的行為。[19]不難發(fā)現(xiàn)，他們都指出了“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”表現(xiàn)為“嚴(yán)重違反國(guó)家法律法規(guī)及有明確規(guī)定的診療技術(shù)規(guī)范、常規(guī)”。筆者認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)根據(jù)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的性質(zhì)定位，通過(guò)客觀上醫(yī)療過(guò)失行為違法性的嚴(yán)重程度和行為人主觀上存在重大業(yè)務(wù)過(guò)失兩個(gè)方面進(jìn)行認(rèn)定。一是行為人存在重大業(yè)務(wù)過(guò)失。醫(yī)療事故罪是過(guò)失犯罪，注意義務(wù)是過(guò)失犯罪的核心。醫(yī)務(wù)人員對(duì)其所實(shí)施的醫(yī)療行為具有注意義務(wù)，也就是“行為人作為時(shí)應(yīng)當(dāng)注意有無(wú)侵害某種法益，不作為時(shí)應(yīng)當(dāng)注意有無(wú)違反某種特定法律義務(wù)的責(zé)任?！盵20]這就要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中需要預(yù)見(jiàn)并避免危害結(jié)果，即盡到結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)與回避義務(wù)。如果醫(yī)務(wù)人員的行為違背了其注意義務(wù)，即可認(rèn)為其在醫(yī)療活動(dòng)中存在過(guò)失，對(duì)患者不負(fù)責(zé)任。從主觀上過(guò)失的輕重程度來(lái)說(shuō)，行為人主觀上應(yīng)當(dāng)存在嚴(yán)重過(guò)失，即只要稍加注意便可預(yù)見(jiàn)與避免結(jié)果發(fā)生，但行為人沒(méi)有注意。二是醫(yī)療過(guò)失行為違法性較為嚴(yán)重。“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”在客觀上應(yīng)當(dāng)表現(xiàn)為嚴(yán)重的醫(yī)療過(guò)失行為，不是主觀故意而是客觀上有過(guò)失造成患者損害的醫(yī)療行為。[21]認(rèn)定醫(yī)療行為是否有過(guò)失關(guān)鍵在于醫(yī)療行為是否違反了有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、醫(yī)療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，以及是否存在主觀故意。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)務(wù)人員所實(shí)施的醫(yī)療過(guò)失行為對(duì)正常醫(yī)療衛(wèi)生管理秩序的破壞程度、對(duì)規(guī)章要求的偏離和觸犯程度以及違反規(guī)范對(duì)造成嚴(yán)重后果的作用力大小來(lái)綜合判斷違法性的嚴(yán)重程度，從而進(jìn)一步判定是否屬于“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”。[22]

筆者贊同“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”是主客觀相統(tǒng)一的觀點(diǎn)。人的客觀行為都是主觀意識(shí)外化的表現(xiàn)，主觀意志作為一種思維形態(tài)只有通過(guò)人的身體活動(dòng)將其作用于客觀世界時(shí)才能到達(dá)預(yù)想的效果，產(chǎn)生客觀事實(shí)。[23]如果只有主觀上的過(guò)失，沒(méi)有客觀行為就無(wú)法導(dǎo)致危害結(jié)果的發(fā)生；如果認(rèn)為“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”是指客觀行為，就會(huì)使法條的規(guī)定出現(xiàn)醫(yī)療事故罪中過(guò)失犯罪這一構(gòu)成要件要素的缺失，違反了過(guò)失犯罪必須由刑法明文規(guī)定的原則。因此，醫(yī)療事故罪中“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”既表現(xiàn)為客觀過(guò)失行為，也表現(xiàn)為主觀過(guò)失心態(tài)。

2.統(tǒng)一“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。單純采用醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)會(huì)導(dǎo)致法院在認(rèn)定某一醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故罪之前必須經(jīng)過(guò)醫(yī)療鑒定，只有根據(jù)醫(yī)療鑒定表明醫(yī)務(wù)人員的行為確屬醫(yī)療事故且達(dá)到某一級(jí)別，法院才能據(jù)此定罪量刑，這就出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)有行政入侵司法的嫌疑。醫(yī)療事故罪是由刑法進(jìn)行規(guī)制的一種犯罪，對(duì)其危害結(jié)果的評(píng)價(jià)只有在刑法意義上才具有價(jià)值。醫(yī)療事故罪是過(guò)失犯罪，其主觀上表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的傷亡存在重大業(yè)務(wù)過(guò)失。為了維護(hù)法律的統(tǒng)一性，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療過(guò)失犯罪中保持我國(guó)刑法對(duì)過(guò)失犯罪的一貫做法，即以對(duì)人身造成重傷來(lái)定罪。同時(shí)，《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐以及修訂，可操作性高、概括性強(qiáng)，而且還具有實(shí)用性，在“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”的認(rèn)定中能夠發(fā)揮重要作用，使得認(rèn)定準(zhǔn)確可靠。

當(dāng)然，單純采用刑法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)不恰當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大醫(yī)療事故的刑事懲罰面，這主要是因?yàn)橐孕谭▽W(xué)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成重傷的危害結(jié)果，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域可能只屬于輕傷，例如，將眼瞼損傷等一些輕微的醫(yī)療事故放置于《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中便會(huì)認(rèn)定為“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”，這不免對(duì)醫(yī)務(wù)人員過(guò)于苛刻。所以，筆者認(rèn)為，“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)以刑法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為輔助。同時(shí)根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)“事故參與度”主要適用于過(guò)失行為和危害結(jié)果之間因果關(guān)系以及過(guò)失行為對(duì)事故原因力的大小。在確定“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”的過(guò)程中引入“事故參與度”，科學(xué)合理地確定醫(yī)務(wù)人員對(duì)危害結(jié)果的過(guò)錯(cuò)參與度，從而判定醫(yī)務(wù)人員的“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”是否造成了相應(yīng)嚴(yán)重危害結(jié)果。

3.準(zhǔn)確把握行為與危害結(jié)果之間因果關(guān)系的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。第一，因果關(guān)系認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的理論探討。一是條件說(shuō)。當(dāng)行為與結(jié)果之間存在著“若無(wú)前則無(wú)后”的條件關(guān)系，即存在“若無(wú)N 則無(wú)M”的關(guān)系時(shí)，根據(jù)德國(guó)刑法因果關(guān)系通說(shuō)的條件說(shuō)，醫(yī)務(wù)人員的行為（N）則與患者身體健康嚴(yán)重受損、死亡的結(jié)果（M）之間具有因果關(guān)系。[24]即“就診人的死亡或身體健康受到嚴(yán)重?fù)p害”是由于醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療過(guò)失行為所造成的。但是如果認(rèn)為只要存在物理學(xué)的因果關(guān)系即必然條件關(guān)系就有刑法上的因果關(guān)系，因果關(guān)系的范圍就會(huì)被無(wú)限地?cái)U(kuò)大，其定義的寬松導(dǎo)致無(wú)法有效篩選與刑法評(píng)價(jià)無(wú)關(guān)的客觀行為。[25]二是相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)。相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)是基于條件說(shuō)過(guò)于擴(kuò)大因果關(guān)系的范圍而產(chǎn)生的。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為刑法因果關(guān)系雖然以倫理上的因果關(guān)系為基礎(chǔ)，但并不是所有倫理上的因果關(guān)系都可以作為刑法因果關(guān)系，只有那些在“社會(huì)經(jīng)驗(yàn)法則”上具有相當(dāng)性的因果關(guān)系，才是刑法因果關(guān)系。[26]醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過(guò)失行為增加了損害結(jié)果發(fā)生的可能性，患者病癥本身并不足以引發(fā)損害結(jié)果的發(fā)生。相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)在司法實(shí)踐中賦予了審判者一定程度的自由裁量權(quán)，允許法官采取“自由心證”。三是疫學(xué)因果關(guān)系說(shuō)。疫學(xué)因果關(guān)系即所謂的流行病因果關(guān)系。通俗地講，疫學(xué)因果關(guān)系就是沒(méi)有甲因子就一般不會(huì)發(fā)生乙疾??；當(dāng)甲因子出現(xiàn)之時(shí)，乙疾病也開(kāi)始隨之出現(xiàn)，根據(jù)人類能掌握的病理學(xué)知識(shí)無(wú)法確定兩者有必然聯(lián)系。但是通過(guò)病例的研究和樣本的分析可以表明是甲的出現(xiàn)大大提高了乙病發(fā)生概率，也就是原因和結(jié)果之間具有高度蓋然性。[27]證明疫學(xué)因果關(guān)系需要進(jìn)行大量的實(shí)證研究，獲取堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)才可以做出具體準(zhǔn)確的認(rèn)定。但我國(guó)對(duì)于疫學(xué)因果關(guān)系在醫(yī)療事故罪中適用的研究是十分缺乏的，僅依靠“高度蓋然性”的推定很難證明某一醫(yī)療行為導(dǎo)致了損害結(jié)果的發(fā)生。[28]同時(shí)，醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的判斷往往需要借助相關(guān)的鑒定，而疫學(xué)因果關(guān)系說(shuō)在本質(zhì)上是一種推定的因果關(guān)系，并不適用于醫(yī)療事故罪。四是損傷參與度?！皳p傷參與度”又稱為“責(zé)任比例度”，這一標(biāo)準(zhǔn)是在“事故參與度”理論的基礎(chǔ)上提出的?！皳p傷參與度”是指在多種因素共同作用于人體，并造成人體健康損傷的事件中，損傷在人身傷殘、死亡等的結(jié)果發(fā)生上所起作用的比例關(guān)系。下述所體現(xiàn)的是較為主流的損傷參與度劃分的等級(jí)：損傷參與度0%在法學(xué)上為無(wú)因果關(guān)系或無(wú)自然關(guān)聯(lián)；損傷參與度25%在法學(xué)上成為事實(shí)因果；損傷參與度75%存在相當(dāng)因果關(guān)系；損傷參與度100%則存在必然因果關(guān)系。對(duì)于“損傷參與度”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，雖然其等級(jí)劃分尚不統(tǒng)一，這種人為的劃分可能會(huì)存在生搬硬套的現(xiàn)象，但也是一種可參考的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。五是客觀歸責(zé)理論?？陀^歸責(zé)理論是從刑法規(guī)范中推導(dǎo)出來(lái)的認(rèn)識(shí)：在與結(jié)果有條件關(guān)系的行為中，只有當(dāng)行為制造了不被允許的危險(xiǎn)，而且該危險(xiǎn)是在符合構(gòu)成要件的結(jié)果中實(shí)現(xiàn)時(shí)才能將該結(jié)果歸責(zé)于行為。[29]將客觀歸責(zé)理論運(yùn)用在刑法的因果關(guān)系之上，按照判斷上的邏輯順序，可具體經(jīng)過(guò)以下三個(gè)遞進(jìn)步驟的檢驗(yàn)：首先判斷行為，行為必須創(chuàng)設(shè)或加大了法所不容許的風(fēng)險(xiǎn)；再判斷事實(shí)上的因果關(guān)系，行為必須實(shí)現(xiàn)了法所不允許的風(fēng)險(xiǎn)；最后進(jìn)一步規(guī)范分配刑法上的因果規(guī)則，行為所實(shí)現(xiàn)的危險(xiǎn)須在構(gòu)成要件的效力范圍之內(nèi)。由此看來(lái)，客觀歸責(zé)理論簡(jiǎn)化了認(rèn)定因果關(guān)系的流程，使得評(píng)價(jià)行為與結(jié)果之間更加簡(jiǎn)潔明了，還在一定程度上提醒人們?cè)诜ㄋ试S的危險(xiǎn)內(nèi)實(shí)施行為。

第二，我國(guó)醫(yī)療事故罪因果關(guān)系認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的路徑。筆者認(rèn)為采用相當(dāng)因果關(guān)系更為合理，同時(shí)在一定程度上可以采取“損傷參與度”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)作為參考。相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)增加“相當(dāng)性”來(lái)限制因果關(guān)系的適用范圍，在行為和危害結(jié)果之間添加一個(gè)類型化當(dāng)罰性的構(gòu)成要件來(lái)認(rèn)定因果關(guān)系的有無(wú)。[30]“在承認(rèn)的由條件產(chǎn)生的結(jié)果中，選擇一般社會(huì)觀念可以認(rèn)定屬于行為人的結(jié)果，并且將這種結(jié)果歸因于個(gè)人責(zé)任，再要求其承擔(dān)刑法責(zé)任，那么，是正確的?！备鶕?jù)相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)賦予法官一定的自由裁量權(quán)，允許法官在案件的審理過(guò)程中采用“自由心證”有助于進(jìn)一步保障就診人的權(quán)利。司法實(shí)踐中，“損傷參與度”也已在個(gè)案中有所體現(xiàn)，例如，李某醫(yī)療事故案中，法院認(rèn)為“韓村鎮(zhèn)周大莊衛(wèi)生室在對(duì)于某的治療過(guò)程中，存在違規(guī)將清開(kāi)靈注射液和利巴韋林兩種藥物混合滴注的醫(yī)療過(guò)失，與患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)存在直接因果關(guān)系，其過(guò)錯(cuò)參與度為75%～85%?！蓖ㄟ^(guò)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定意見(jiàn)對(duì)過(guò)錯(cuò)參與度也就是“損傷參與度”進(jìn)行評(píng)估，可以科學(xué)合理地確定醫(yī)務(wù)人員對(duì)危害結(jié)果的過(guò)錯(cuò)參與度，可以有效排除患者自身疾病、醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療技術(shù)的局限等對(duì)危害結(jié)果的影響，在司法實(shí)踐中對(duì)因果關(guān)系的認(rèn)定起到參考作用。

4.準(zhǔn)確把握鑒定意見(jiàn)在“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”行為認(rèn)定中的適用。在司法實(shí)踐中，鑒定意見(jiàn)對(duì)“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”行為的認(rèn)定具有重要的證明作用，甚至將其作為唯一的證據(jù)來(lái)判定行為人是否構(gòu)成醫(yī)療事故罪，但鑒定意見(jiàn)僅是刑事訴訟證據(jù)材料的一種，并不能排除其他證據(jù)材料的效力。同時(shí)，鑒定意見(jiàn)想要作為證據(jù)適用必須予以調(diào)查核實(shí)，確定該鑒定意見(jiàn)的真實(shí)性、合法性，由司法機(jī)關(guān)決定該鑒定意見(jiàn)是否可以作為證據(jù)適用。除此之外，案件審理中鑒定意見(jiàn)還應(yīng)當(dāng)接受當(dāng)事人雙方的質(zhì)證和辯論。

多年以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療鑒定制度采取的是“雙軌制”模式，醫(yī)療鑒定意見(jiàn)包括醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。這種“雙軌制”的醫(yī)療鑒定意見(jiàn)雖然存在很多相似之處，但兩者之間的細(xì)微差別還是在醫(yī)療事故罪的認(rèn)定中暴露出一定的缺陷。例如，鑒定的主體不同，比較醫(yī)學(xué)會(huì)的專家和司法機(jī)關(guān)委托的司法鑒定機(jī)構(gòu)，在醫(yī)學(xué)學(xué)科的專業(yè)知識(shí)以及臨床的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)上醫(yī)學(xué)會(huì)的專家較司法鑒定人更具有優(yōu)勢(shì)，鑒定意見(jiàn)更顯科學(xué)性。但是司法鑒定機(jī)構(gòu)因其性質(zhì)的特殊性，其中立性又往往能夠得到患者的信賴。因此，很多人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定由醫(yī)學(xué)會(huì)的專家進(jìn)行，出具的鑒定結(jié)論更加專業(yè)權(quán)威；醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定因司法機(jī)關(guān)的委托其鑒定結(jié)論更加公平。從本質(zhì)上來(lái)講，我國(guó)的醫(yī)療鑒定制度需要進(jìn)行完善，但筆者僅立足于當(dāng)前制度的設(shè)置進(jìn)行分析。從司法的角度來(lái)講，兩種鑒定結(jié)論由于法律依據(jù)和鑒定程序的不同作為刑事證據(jù)效力是不同的，如果在案件中同時(shí)出現(xiàn)兩種鑒定結(jié)論，經(jīng)過(guò)審查以及認(rèn)證之后法官可以根據(jù)證據(jù)之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行判斷，決定是否采納鑒定結(jié)論以及采納哪一種鑒定結(jié)論。

綜上，筆者認(rèn)為，應(yīng)從客觀上醫(yī)療過(guò)失違法的嚴(yán)重程度和行為人主觀上存在的重大業(yè)務(wù)過(guò)失兩個(gè)方面來(lái)認(rèn)定“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”行為，統(tǒng)一“嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為以刑法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)、以醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為輔助，并參考借鑒事故參與度。此外，對(duì)醫(yī)療行為和就診人損害結(jié)果的因果關(guān)系認(rèn)定，融入疫學(xué)因果關(guān)系說(shuō)、事故參與度理論和客觀歸責(zé)理論進(jìn)行分析，提出采用相當(dāng)因果關(guān)系并在一定程度上可以采取“損傷參與度”的認(rèn)定路徑。對(duì)兩種鑒定意見(jiàn)在“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”行為認(rèn)定中的適用則通過(guò)法官對(duì)證據(jù)關(guān)聯(lián)性的判斷決定是否采取鑒定結(jié)論以及采取哪一種鑒定結(jié)論。