邊錢錢,竇苑銘,趙呈祥

(山東省立第三醫(yī)院 山東濟南250031)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是指血液循環(huán)在下肢深靜脈血管內(nèi)流速緩慢,并異常凝聚所引起的疾病,可導(dǎo)致下肢腫脹、疼痛及功能障礙等癥狀,如下肢深靜脈內(nèi)血栓脫落隨靜脈循環(huán)到達肺動脈并發(fā)生堵塞,則可引起肺動脈栓塞(PE),進一步引起氣體交換障礙、肺動脈高壓、右心功能不全等情況,嚴重者出現(xiàn)呼吸困難、休克甚至死亡[1]。DVT與PE作為同一種疾病在不同階段的癥狀表現(xiàn),嚴重威脅患者生命健康安全,越來越受到醫(yī)療護理行業(yè)的高度重視。下腔靜脈濾器(IVCF)作為預(yù)防DVT血栓脫落導(dǎo)致PE的必要措施,已經(jīng)得到醫(yī)療護理人員的認可。目前國內(nèi)使用的腔靜脈濾器主要分為臨時型、永久型、臨時永久兩用型3類,而臨床上最常使用的是臨時永久兩用型濾器。我院使用的腔靜脈濾器以Tuilp傘狀錐形濾器的改進型Celect濾器為主,其穩(wěn)定性較高,但是作為傘狀濾器的共同缺點是在濾器釋放過程中容易出現(xiàn)傾斜、貼壁等情況,導(dǎo)致后期濾器回收失敗。濾器回收失敗會增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,甚至發(fā)生腔靜脈穿孔、出血、周圍臟器損傷等嚴重情況[2]?；诖?本研究總結(jié)了Celect濾器置入時手術(shù)操作技巧與其回收成功率的相關(guān)性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會及中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入專業(yè)委員會制定的《下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識(第2版)》[3]。選取我院2021年1月1日～12月31日68例Celect濾器置入及取出患者為研究對象,其中男38例、女30例,年齡35～69(55.7±5.6)歲。23例患者在其他科室行IVCF置入,7例患者在其他科室住院期間行IVCF回收。23例置入患者中4例為骨科擬行重要關(guān)節(jié)骨折手術(shù)前置入;7例為肝膽外科術(shù)后DVT行IVCF置入,其中3例為肝膽外科術(shù)后DVT伴急性PE;10例為康復(fù)科DVT預(yù)行肢體大幅度康復(fù)前行IVCF置入,其中4例為重癥康復(fù)科行氣管切開伴抗凝禁忌證患者;2例為心內(nèi)科將急性PE伴DVT誤診為急性心肌梗死患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護理干預(yù) 對擬行IVCF置入患者,術(shù)前由護理人員進行心理疏導(dǎo),減輕患者緊張、恐懼心理,左側(cè)手臂留置靜脈針穿刺開放靜脈通路,做好心電監(jiān)護,顯露手術(shù)區(qū)域,調(diào)整手術(shù)室溫度,密切關(guān)注患者生命體征變化及訴求。

1.2.2 下腔靜脈造影 擬行IVCF置入患者先行下腔靜脈造影,術(shù)前常規(guī)采用B超引導(dǎo)下探查雙側(cè)股總靜脈及大隱靜脈匯入處,選擇血管內(nèi)血流通暢、無血栓充填及狹窄閉塞側(cè)作為穿刺入路。術(shù)中常規(guī)在B超引導(dǎo)下以改良Seldinger法穿刺大隱靜脈匯入股總靜脈處,DSA透視下觀察短導(dǎo)絲走行正確后置入5F血管鞘,再經(jīng)血管鞘推注造影劑(碘克沙醇)行穿刺側(cè)髂靜脈及下腔靜脈造影。髂靜脈造影主要觀察髂靜脈有無血栓形成、有無髂靜脈壓迫狹窄及閉塞,下腔靜脈造影主要觀察下腔靜脈走行、形態(tài)及腎靜脈開口位置。

1.2.3 Celect濾器置入手術(shù)技巧 ①確定雙側(cè)腎靜脈開口位置,Celect濾器釋放前定位是關(guān)鍵。通過下腔靜脈造影明確雙側(cè)腎靜脈開口位置,若手推造影劑不能顯現(xiàn)腎靜脈開口位置,可導(dǎo)入豬尾導(dǎo)管置于下腔靜脈后再經(jīng)導(dǎo)管行造影查看腎靜脈開口情況。腎靜脈解剖生理結(jié)構(gòu)中一般右腎靜脈位置較左腎靜脈偏低,常規(guī)腔靜脈濾器一般放置于右腎靜脈開口以下位置,因此明確右腎靜脈開口位置至關(guān)重要,若濾器位置與腎靜脈開口相平或者高于腎靜脈開口則容易受到腎靜脈血流沖擊,造成Celect濾器不穩(wěn)定甚至傾斜,進而造成濾器回收率降低。②Celect濾器腎上段釋放未嘗不可,但要把握指征。在行下腔靜脈造影時,若發(fā)現(xiàn)腎靜脈水平面或其下的下腔靜脈內(nèi)存在血栓形成或者存在雙下腔靜脈變異,可以考慮將Celect濾器置放在腎靜脈水平之上。首先在造影明確腎靜脈水平面存在血栓形成時,為了攔截脫落的血栓,可以行頸內(nèi)靜脈入路,體外重新組裝Celect濾器,在腎靜脈上段位置逆行釋放Celect濾器。當造影發(fā)現(xiàn)腎靜脈水平面以下的下腔靜脈存在血栓形成時,需要評估測量血栓近端距離腎靜脈開口水平面的距離,當距離不足以容納Celect濾器時,為了避免濾器的傾斜及腎靜脈的損傷,Celect濾器也應(yīng)該置放在腎靜脈水平之上。當造影發(fā)現(xiàn)存在雙下腔靜脈變異時,若變異僅在腎靜脈下段或腎靜脈水平段,也可以將Celect濾器置放在腎靜脈水平之上。③Celect濾器釋放應(yīng)該位于較為平直的下腔靜脈段。Celect濾器雖然改進為獨立分支翹狀結(jié)構(gòu),使其穩(wěn)定性提升,但是傘狀濾器的缺點是在釋放過程中容易近端傾斜,因此不建議在下腔靜脈扭曲段釋放Celect濾器。而在較為平直的下腔靜脈段釋放Celect濾器,可以保障其穩(wěn)定性,避免濾器傾斜回收鉤貼壁。④主動調(diào)整濾器釋放角度朝后內(nèi)側(cè)。因為下腔靜脈與腹主動脈及脊柱的解剖相鄰關(guān)系,所以當在IVCF釋放時可能會受來自脊柱或者腹主動脈的壓迫影響,導(dǎo)致濾器釋放過程中容易朝前外側(cè)傾斜,尤其是當存在脊柱側(cè)彎、腹主動脈硬化或瘤變時。因此當Celect濾器釋放時可以旋轉(zhuǎn)釋放,使回收鉤朝后內(nèi)側(cè)即朝向腹主動脈及脊柱側(cè)方向,以減小來自腹主動脈及脊柱方向的壓力。⑤設(shè)計濾器輸送桿合適弧度。Celect濾器作為傘狀濾器在釋放過程中容易出現(xiàn)頂端傾斜,因此在釋放過程中建議避免入路與釋放空間長軸角度過大,若入路側(cè)髂靜脈與下腔靜脈成角明顯,可以嘗試在Celect濾器釋放前將輸送桿長鞘設(shè)計成適度角度,使腔靜脈濾器釋放時避免傾斜。⑥導(dǎo)絲導(dǎo)管輔助調(diào)整傾斜濾器。若Celect濾器釋放后明顯傾斜與下腔靜脈貼壁明顯,則需要借助導(dǎo)絲導(dǎo)管進行幫扶擺正姿勢,一般建議選擇5F豬尾導(dǎo)管進行體外修剪,將豬尾導(dǎo)管頂端修剪成合適的彎度,彎度避免過大,以免在調(diào)整濾器后回撤導(dǎo)管困難。將修剪的豬尾導(dǎo)管與泥鰍導(dǎo)絲配合,經(jīng)過Celect濾器分支到達傾斜方向的對側(cè),回撤導(dǎo)絲,將修剪的豬尾導(dǎo)管選中鉤取與傾斜方向相對的Celect濾器分支,緩慢進行牽拉,將傾斜的Celect濾器扶正。

1.2.4 術(shù)后護理干預(yù) 針對Celect濾器置入術(shù)后患者,做好相關(guān)術(shù)后護理干預(yù),將患者穿刺入路側(cè)肢體進行保護性約束,制動6 h,密切關(guān)注穿刺點有無滲血情況;測量腿部尺寸,搭配合適的抗血栓醫(yī)用彈力襪;囑患者抗凝藥物使用劑量及注意事項;做好術(shù)后1～3個月復(fù)查下肢靜脈彩超及D-二聚體等相關(guān)檢查的隨訪,符合Celect濾器回收手術(shù)指征者回院取出濾器。

1.2.5 濾器取出手術(shù) 隨訪Celect濾器置入術(shù)后1～3個月患者下肢靜脈彩超及D-二聚體等相關(guān)檢查結(jié)果,符合Celect濾器回收手術(shù)指征者收入院。術(shù)前常規(guī)B超引導(dǎo)下探查右側(cè)頸內(nèi)靜脈,明確右側(cè)頸內(nèi)靜脈有無血栓充填、狹窄及閉塞。術(shù)中B超引導(dǎo)下改良Seldinger法穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈,置入5F血管鞘,經(jīng)鞘管導(dǎo)入導(dǎo)絲及導(dǎo)管,導(dǎo)絲配合導(dǎo)管到達腔靜脈濾器遠端,DSA下造影查看腔靜脈濾器形態(tài)、有無血栓形成及傾斜貼壁等情況,交換導(dǎo)入COOK專用回收套環(huán)系統(tǒng),回收套圈抓捕Celect濾器近端回收鉤將濾器取出。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 68例行Celect濾器置入患者全部成功回收Celect濾器,回收率100%,技術(shù)成功率100%。其中3例在濾器回收后出現(xiàn)下腔靜脈縮窄并同期行下腔靜脈球囊擴張成型,1例出現(xiàn)下腔靜脈局限性撕裂、造影劑外溢并同期行球囊擴張壓迫止血。均未出現(xiàn)肺栓塞、血壓降低等情況,回收Celect濾器形態(tài)完整。

2.2 隨訪結(jié)果 68例患者全部落實血管外科隨訪,患者行IVCF取出后持續(xù)口服新型抗凝藥物至少1個月,使用利伐沙班片20 mg,1次/d,并堅持穿著醫(yī)用彈力襪。所有患者術(shù)后1、3、6、9個月電話隨訪未出現(xiàn)腹部不適及DVT復(fù)發(fā)等情況。

3 討論

DVT與PE統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE),是同種疾病在不同階段的不同表現(xiàn)形式。DVT最嚴重的不良后果便是PE以及血栓形成后綜合征(PTS),如不及時干預(yù),不僅影響患者生活質(zhì)量,還可能導(dǎo)致猝死。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展,人們對VTE的認識越來越多,在VTE的治療過程中IVCF起到了至關(guān)重要的作用,IVCF是專門為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起PE而設(shè)計的一種裝置,最初應(yīng)用于臨床的IVCF是1967年推出的Mobin-Uddin傘形濾器系統(tǒng),需要經(jīng)靜脈切開置入。經(jīng)過多年的不斷改進,濾器品種增加、濾過效果提高,同時明顯降低了PE的發(fā)生率。目前IVCF一般可分為臨時性濾器、永久性濾器、可取出濾器(又稱臨時永久兩用濾器)3類。由于置入IVCF可能會導(dǎo)致下腔靜脈血流動力學(xué)改變,繼而引起下腔靜脈阻塞或者DVT復(fù)發(fā)等并發(fā)癥,因此臨床上建議首選可回收或臨時濾器,并且在血栓形成風(fēng)險降低后盡早行IVCF取出術(shù)?！渡铎o脈血栓形成的診斷和治療指南(第三版)》[4]推薦對單純抗凝治療的DVT患者,不推薦常規(guī)應(yīng)用IVCF,對抗凝治療存在禁忌證或者在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者,建議置入IVCF。而《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[5]指出,對有抗凝禁忌的急性PTE患者,為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈,可考慮放置IVCF,并建議應(yīng)用可回收濾器,而已經(jīng)接受抗凝治療的急性PTE或者DVT,不推薦放置IVCF。各項指南及共識對IVCF置入的推薦十分謹慎,同時都推薦行IVCF取出術(shù)。根據(jù)指南及共識規(guī)范推薦的IVCF取出的適應(yīng)證,本組病例采用的Celect濾器屬于可回收濾器,并且置入時間未超過所規(guī)定的期限,術(shù)前證實髂股腘靜脈及下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮血栓,預(yù)防性置入已經(jīng)不再需要濾器的保護,可行IVCF取出術(shù)[6-7]。

本研究68例Celect濾器置入患者全部成功回收濾器,回收濾器形態(tài)完整,回收率100%,技術(shù)成功率100%,雖然其中3例在濾器回收后出現(xiàn)下腔靜脈縮窄,甚至1例出現(xiàn)下腔靜脈局限性撕裂、造影劑外溢,通過及時球囊擴張均起到良好塑形及壓迫止血的效果,均未出現(xiàn)肺栓塞、血壓降低等情況,患者均于術(shù)后第1天順利出院。全部病例回收過程基本順利,在術(shù)中行下腔靜脈造影時未發(fā)現(xiàn)濾器回收鉤貼壁,未使用導(dǎo)絲成袢等回收技術(shù),主要是因為IVCF置入時保持了濾器的姿態(tài)良好,位置良好。相關(guān)文獻顯示,濾器回收期間的技術(shù)操作要點,如導(dǎo)絲成袢技術(shù)、球囊擴張分離貼壁技術(shù)等,雖然都能起到很好的回收效果,順利將濾器取出,但是增加了手術(shù)射線接觸時間,給患者及醫(yī)務(wù)工作者帶來較多射線損傷[8-10]。我們認為,可以在IVCF置入期間通過相應(yīng)技巧操作降低濾器回收難度,比如IVCF置入前做入路側(cè)髂靜脈及下腔靜脈造影以了解血管形態(tài)、管徑、有無血管迂曲、腔內(nèi)有無血栓形成、有無解剖變異(雙下腔靜脈、左側(cè)下腔靜脈等)、腎靜脈開口位置等情況,將濾器釋放在較為平直的下腔靜脈段,并在腔靜脈濾器釋放時可以旋轉(zhuǎn)釋放鞘,使回收鉤朝向后內(nèi)側(cè)即朝向主動脈及脊柱側(cè),以免IVCF釋放時可能會受脊柱或者腹主動脈的影響,容易朝向前外側(cè)傾斜。另外若發(fā)現(xiàn)腎靜脈水平或其下4 cm 的下腔靜脈內(nèi)存在血栓形成時或者存在雙下腔靜脈變異時,濾器應(yīng)置放在腎靜脈水平之上。若入路側(cè)髂靜脈與下腔靜脈成角明顯,腔靜脈濾器釋放前可以設(shè)計適度的角度,使腔靜脈濾器釋放時避免傾斜。若濾器釋放后與下腔靜脈貼壁明顯,則需要借助導(dǎo)絲導(dǎo)管進行幫扶擺正濾器姿勢。同時實施快速康復(fù)理念下手術(shù)配合全程護理干預(yù)[11-12];全部患者以日間手術(shù)模式順利出院。

綜上所述,本組全部病例Celect濾器回收順利,說明提高IVCF置入時候的操作技巧,保持Celect濾器形態(tài)及位置良好,濾器回收鉤更容易被回收套圈抓捕,縮短了射線接觸時間,同時圍術(shù)期護理干預(yù)及后續(xù)延續(xù)性護理干預(yù)隨訪都為Celect濾器回收起到了積極作用,提高了濾器回收成功率,降低了IVCF取出術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率。但是發(fā)生3例濾器回收后下腔靜脈縮窄,1例下腔靜脈局限性撕裂,考慮原因可能是患者未規(guī)范使用抗凝藥物導(dǎo)致Celect濾器分支與下腔靜脈血管壁內(nèi)膜化有關(guān)。