王夢(mèng)星，潘岳松，劉丹丹，金奧銘

臨床試驗(yàn)是評(píng)估新藥或新療法有效性和安全性最有效的方法，目前醫(yī)學(xué)發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，臨床試驗(yàn)不僅可以提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，其結(jié)果還可以幫助研究者回答不同的研究問(wèn)題，指導(dǎo)臨床為患者提供更優(yōu)化的治療方案。僅根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性或試驗(yàn)結(jié)果方向來(lái)判定臨床試驗(yàn)有無(wú)意義是不合理的[1]。當(dāng)臨床試驗(yàn)主要結(jié)果為陰性時(shí)，還需要多方面分析，從中找到潛在益處的線索。

1 臨床試驗(yàn)陰性結(jié)果現(xiàn)狀

目前全球開(kāi)展的臨床試驗(yàn)體量巨大，從ClinicalTrials.gov臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)來(lái)看，截至目前臨床試驗(yàn)注冊(cè)數(shù)量已達(dá)45萬(wàn)個(gè)[2]。中國(guó)自2016年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局改革開(kāi)始，新啟動(dòng)的試驗(yàn)數(shù)量也快速增長(zhǎng)，2020年之前的年均增長(zhǎng)率更是達(dá)20%以上[3]。臨床試驗(yàn)的最終目的是確定治療是否有效，但無(wú)效結(jié)果其實(shí)更為常見(jiàn)。不過(guò)，在實(shí)際情況下，陽(yáng)性結(jié)果的試驗(yàn)往往比陰性結(jié)果的試驗(yàn)發(fā)表得更快，并且更容易發(fā)表在影響因子更高的期刊上[4]。獲得陽(yáng)性結(jié)果的試驗(yàn)與結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的試驗(yàn)相比，發(fā)表概率幾乎是后者的4倍，且陰性結(jié)果試驗(yàn)的中位發(fā)表時(shí)間還要再晚2年左右[4]。但是，目前這種基于主要結(jié)局的P值是否＜0.05便將臨床試驗(yàn)標(biāo)記為陽(yáng)性或陰性的方式過(guò)于簡(jiǎn)單且不合理，需要根據(jù)研究整體證據(jù)和效能等做綜合考量，從而使臨床試驗(yàn)結(jié)果更具有參考價(jià)值[5]。

2 臨床試驗(yàn)陰性結(jié)果的可能影響因素

Pocock等[5]于2016年在NEJM上發(fā)表了The Primary Outcome Fails—What Next?一文，詳細(xì)闡述了臨床試驗(yàn)的主要結(jié)局失敗后需要考慮的12個(gè)問(wèn)題，包括：潛在獲益跡象、統(tǒng)計(jì)效能、主要結(jié)局的定義、人群選擇、合適的治療方案、試驗(yàn)執(zhí)行、非劣效分析、亞組結(jié)果、次要結(jié)局分析、分析方法改變、陽(yáng)性外部證據(jù)和生物學(xué)理論。本文對(duì)此做了進(jìn)一步的歸納，重點(diǎn)從臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)、研究執(zhí)行情況、探索性結(jié)果分析、外部證據(jù)及生物學(xué)支持等方面進(jìn)行討論。

2.1 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì) 臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面主要考慮人群選擇、統(tǒng)計(jì)效能、方案的合理性及主要結(jié)局的定義問(wèn)題。首先，要考慮研究人群是否合適，研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)是判斷試驗(yàn)結(jié)果適用范圍的重要依據(jù)，只有研究人群具有代表性，才能對(duì)適應(yīng)證總體人群做可靠的推斷。如伊伐布雷定對(duì)慢性心力衰竭和左心室收縮功能不全影響（effects of ivabradine on cardiovascular events in patients with moderate to severe chronic heart failure and left ventricular systolic dysfunction，SHIFT）研究在吸取既往相關(guān)研究的經(jīng)驗(yàn)后，將研究人群從冠心病患者鎖定至心力衰竭患者，研究主要結(jié)局定為心血管性死亡或心力衰竭住院，最終獲得了陽(yáng)性結(jié)果[6]。其次，臨床試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)效能也對(duì)結(jié)果有重要影響。通常來(lái)說(shuō)，納入的病例數(shù)不夠有可能導(dǎo)致本來(lái)存在的療效不能充分呈現(xiàn)，即出現(xiàn)假陰性結(jié)果（Ⅱ類(lèi)錯(cuò)誤）。足夠的把握度需要充分的終點(diǎn)事件數(shù)，這可以通過(guò)增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、采用復(fù)合終點(diǎn)或?qū)⒁陨蠋追N方式組合來(lái)滿足檢驗(yàn)效能的要求[5，7]。再次，研究也要考慮治療方案的合理性，如果用藥劑量不當(dāng)，會(huì)增大試驗(yàn)結(jié)局陰性的風(fēng)險(xiǎn)。如莫索尼定在心力衰竭患者中的應(yīng)用試驗(yàn)（the moxonidine congestive heart failure trial，MOXCON）在使用莫索尼定來(lái)治療慢性心力衰竭時(shí)，方案中設(shè)定的目標(biāo)藥物劑量遠(yuǎn)高于早期研究中所使用的劑量，從而導(dǎo)致臨床試驗(yàn)結(jié)局陰性[8]。最后，主要結(jié)局的定義問(wèn)題也需要重點(diǎn)關(guān)注。有時(shí)臨床試驗(yàn)的成功取決于對(duì)主要結(jié)局的清晰定義及準(zhǔn)確判定[9]。在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者中cangrelor與氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)比（comparing cangrelor to clopidogrel standard therapy in subjects who require percutaneous coronary intervention，CHAMPION PHOENIX）研究通過(guò)仔細(xì)評(píng)估患者的基線生物標(biāo)志物狀態(tài)，對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者進(jìn)行梗死再區(qū)分，更加準(zhǔn)確地定義了心肌梗死這一主要結(jié)局指標(biāo)，從而證明了cangrelor預(yù)防經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者發(fā)生缺血事件的療效[7]。

2.2 臨床試驗(yàn)執(zhí)行情況 臨床試驗(yàn)質(zhì)量是評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)，臨床試驗(yàn)執(zhí)行情況直接影響試驗(yàn)的結(jié)果[10]。臨床試驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格按照藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（good clinical practice，GCP）執(zhí)行[11]，如果不能高質(zhì)量地執(zhí)行研究方案會(huì)導(dǎo)致治療效應(yīng)被稀釋。高質(zhì)量的執(zhí)行及質(zhì)量控制才能為可靠的研究結(jié)果增加保障。

2.3 臨床試驗(yàn)探索性結(jié)果分析 臨床試驗(yàn)的探索性結(jié)果分析部分涵蓋次要結(jié)局分析、亞組分析、分析方法改變、非劣效分析以及潛在獲益分析等方面的內(nèi)容。首先需要關(guān)注的是次要結(jié)局是否有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。2022年10月美國(guó)食品和藥品管理局發(fā)布的臨床試驗(yàn)多終點(diǎn)指南指出，當(dāng)次要研究結(jié)局的效力足夠強(qiáng)時(shí)，也可能會(huì)影響臨床實(shí)踐[12]。雖然監(jiān)管部門(mén)不會(huì)基于次要結(jié)局批準(zhǔn)藥物上市，但次要結(jié)局可以輔助支持主要結(jié)局或展示其他臨床重要效果，指明更合理的探索方向。再者，亞組結(jié)果是否顯示陽(yáng)性信號(hào)也值得考慮。人用藥品技術(shù)要求國(guó)際協(xié)調(diào)理事會(huì)（The International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use，ICH）發(fā)布的臨床試驗(yàn)生物統(tǒng)計(jì)指導(dǎo)原則以及我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的GCP指出，對(duì)主要研究結(jié)局為陰性的臨床試驗(yàn)進(jìn)行亞組分析是合理的[11，13]。一般研究會(huì)基于生物學(xué)上合理的假設(shè)預(yù)先確定幾個(gè)亞組，但只有事先設(shè)計(jì)好的確證性亞組分析所得的結(jié)論才可作為藥物申請(qǐng)注冊(cè)上市的直接依據(jù)[14-15]。亞組分析盡管不能改變受試藥物用于全體人群的陰性結(jié)果，卻可以提供可能獲益的亞組人群線索，為進(jìn)一步的研究可能性提出檢驗(yàn)假設(shè)[16]。因此，臨床試驗(yàn)也可以考慮改變分析策略，在方案設(shè)計(jì)之初，通過(guò)預(yù)設(shè)協(xié)變量、不同方案集對(duì)比或重復(fù)事件分析等來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果[17]。不論試驗(yàn)設(shè)計(jì)和過(guò)程執(zhí)行得如何標(biāo)準(zhǔn)，如果選擇了不恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法，就可能得到陰性甚至完全相反的結(jié)果。此外，對(duì)于陰性結(jié)果，嘗試進(jìn)行非劣效分析有可能提供額外的參考價(jià)值，雖然非劣效性的事后解釋在方法學(xué)上是有爭(zhēng)議的，但如果新的治療措施具有除療效外的其他優(yōu)點(diǎn)并更易于被患者接受，那么非劣效結(jié)論就具有一定的參考意義[18-19]。

除了上述方面，在進(jìn)行臨床試驗(yàn)探索時(shí)，還要關(guān)注潛在獲益的趨勢(shì)。在P＞0.05的前提下，需要經(jīng)過(guò)充分考慮才能推斷結(jié)果是否存在獲益信號(hào)或傾向。當(dāng)主要結(jié)局呈陰性時(shí)，亞組或次要結(jié)局仍可能會(huì)展示比較好的療效，所以全面解讀研究結(jié)果會(huì)比直接將研究定性為“失敗”更加合適[20]。

2.4 臨床試驗(yàn)的外部證據(jù)與生物學(xué)支持 對(duì)主要結(jié)局為陰性的臨床試驗(yàn)結(jié)果解讀，還需要關(guān)注研究的外部陽(yáng)性證據(jù)和生物學(xué)理論是否充足。如果既往的類(lèi)似研究結(jié)果或相關(guān)系列試驗(yàn)的meta分析證據(jù)為陽(yáng)性，但自己的臨床試驗(yàn)結(jié)果卻為陰性，則應(yīng)仔細(xì)考究并謹(jǐn)慎對(duì)待陽(yáng)性外部證據(jù)，找出可能存在差異的原因來(lái)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行解釋。另外，使用強(qiáng)有力的生物學(xué)理論來(lái)支持干預(yù)措施也是不可或缺的一環(huán)。臨床試驗(yàn)應(yīng)該建立在充分了解相關(guān)科學(xué)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，盡量避開(kāi)生物學(xué)機(jī)制尚有爭(zhēng)議的研究領(lǐng)域。對(duì)于方法學(xué)和執(zhí)行方面沒(méi)有明顯問(wèn)題的陰性結(jié)局試驗(yàn)，應(yīng)尋找導(dǎo)致治療失敗的生物學(xué)原因，找到強(qiáng)有力的生物學(xué)理論證據(jù)佐證結(jié)果的合理性[21-22]。

3 臨床試驗(yàn)陰性結(jié)果案例分析——以INSURE研究為例

3.1 INSURE研究概況 吲哚布芬對(duì)比阿司匹林治療急性缺血性卒中（indobufen versus aspirin in acute ischemic stroke，INSURE）研究是一項(xiàng)關(guān)于抗血小板藥物治療卒中的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、非劣效性的多中心臨床試驗(yàn)，在2019年6月2日—2021年11月28日從中國(guó)的163個(gè)分中心入組了5438例中重度缺血性卒中患者，吲哚布芬組在90 d內(nèi)發(fā)生卒中的患者有213例（7.9%），阿司匹林組為175例（6.4%）（HR1.23，95%CI1.01～1.50），CI上限超過(guò)了非劣效邊界1.25，表明在降低90 d卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面吲哚布芬未達(dá)到非劣于阿司匹林。不過(guò)，在安全性終點(diǎn)方面，吲哚布芬組的中度或重度出血數(shù)量低于阿司匹林組，提示吲哚布芬的安全性可能相對(duì)較好[23]。接下來(lái)，本文將從試驗(yàn)設(shè)計(jì)、研究執(zhí)行、探索分析、外部證據(jù)及生物學(xué)支持方面對(duì)INSURE研究的結(jié)果做進(jìn)一步剖析與討論。

3.2 INSURE研究陰性結(jié)果的綜合分析

3.2.1 INSURE研究設(shè)計(jì) INSURE研究聚焦人群為癥狀出現(xiàn)后72 h內(nèi)的我國(guó)中重度缺血性卒中患者，排除了有出血風(fēng)險(xiǎn)和伴有其他會(huì)影響療效疾病的患者，如既往有顱內(nèi)出血性疾病、心源性栓塞、動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全以及隨機(jī)化前10 d內(nèi)使用過(guò)肝素或口服抗凝藥物等[23]。在充分考慮患者安全性的前提下，使研究人群具有代表性。因此，INSURE研究結(jié)果也只適用于我國(guó)中重度卒中人群，不能延伸至輕型卒中及其他種族卒中人群。

目前如何精準(zhǔn)地對(duì)中重度卒中患者進(jìn)行個(gè)體化抗血小板治療并降低出血風(fēng)險(xiǎn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍舊不足，且沒(méi)有合適的抗血小板藥物能使重度人群獲益。吲哚布芬作為一種可逆性的環(huán)氧合酶-1抑制劑，其生化、功效和臨床效果與標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿司匹林相當(dāng)，卻具有胃腸道反應(yīng)和出血風(fēng)險(xiǎn)較低的優(yōu)勢(shì)，據(jù)此INSURE研究選擇在中重度卒中人群中使用吲哚布芬進(jìn)行抗血小板治療。此外，INSURE的主要結(jié)局定義與既往國(guó)際抗血小板藥物臨床試驗(yàn)保持一致，為3個(gè)月內(nèi)卒中復(fù)發(fā)情況，以便后續(xù)與其他研究的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。最后，INSURE研究通過(guò)嚴(yán)格的樣本量估計(jì)來(lái)獲得需要納入的人群數(shù)量，采用隨機(jī)、雙盲的方法，盡可能控制可能存在的混雜偏倚。

3.2.2 INSURE研究執(zhí)行情況 從研究的實(shí)施情況來(lái)看，INSURE研究過(guò)程完全根據(jù)ICH指南中的臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理原則開(kāi)展，詳細(xì)記錄了方案違背和不良事件情況，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)大小制定相應(yīng)的數(shù)據(jù)安全監(jiān)察計(jì)劃，設(shè)置數(shù)據(jù)安全監(jiān)測(cè)委員會(huì)定期監(jiān)督研究的進(jìn)展與安全性信息[13]。從整體數(shù)據(jù)來(lái)看，5438例隨機(jī)入組的患者中只有不到1%不符合入組標(biāo)準(zhǔn)，僅7例患者在3個(gè)月隨訪時(shí)失訪，1.5%的患者使用了方案禁忌用藥，受試者依從性較高。盡管研究執(zhí)行期間受新型冠狀病毒感染疫情沖擊，但也基本上按照方案要求完成了研究?jī)?nèi)容，研究質(zhì)量可靠。

3.2.3 INSURE研究結(jié)果分析 INSURE研究的整體結(jié)果未達(dá)到非劣效，研究者隨后進(jìn)行了一系列的探索性分析。在預(yù)設(shè)的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，吲哚布芬在女性、既往接受過(guò)抗血小板治療、發(fā)病至隨機(jī)化時(shí)間＜24 h和NIHSS評(píng)分≥10分的患者中有不劣于阿司匹林的趨勢(shì)，可能在這些特定亞組患者中，吲哚布芬仍具某些潛在的優(yōu)勢(shì)特征和應(yīng)用價(jià)值，這有待進(jìn)一步驗(yàn)證。既往的TAXUS洗脫支架或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療動(dòng)脈狹窄（TAXUS drug-eluting stent versus coronary artery bypass surgery for the treatment of narrowed arteries，SYNTAX）研究分析主要結(jié)局顯示TAXUS洗脫支架經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療組的血管事件發(fā)生率更高[24]，但經(jīng)過(guò)亞組分析發(fā)現(xiàn)在左主干病變亞組中經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的潛在優(yōu)勢(shì)。隨后，研究者在該亞組人群基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了XIENCE藥物洗脫支架與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)對(duì)左主干血運(yùn)重建效果的評(píng)價(jià)（evaluation of XIENCE versus coronary artery bypass surgery for effectiveness of left main revascularization，EXCEL）研究，驗(yàn)證了SYNTAX研究特定亞組經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的療效優(yōu)勢(shì)[25]。因此，未來(lái)INSURE研究也可以針對(duì)潛在優(yōu)勢(shì)的亞組進(jìn)行分析挖掘，以找出更有針對(duì)性的治療人群。從INSURE研究的次要結(jié)局來(lái)看，吲哚布芬組90 d內(nèi)發(fā)生顱內(nèi)出血和不良事件的比例低于阿司匹林組。雖然安全性結(jié)局的差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其結(jié)果提示吲哚布芬的安全性可能更好。所以對(duì)于易發(fā)生胃腸道反應(yīng)或有較高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，吲哚布芬仍然可以作為可選擇的抗血小板治療方案。

3.2.4 INSURE研究外部證據(jù)和生物學(xué)支持吲哚布芬作為一種能快速有效阻止血栓形成的可逆性環(huán)氧合酶-1抑制劑，其抗血小板作用持續(xù)時(shí)間短，出血風(fēng)險(xiǎn)低且出血后易止血[26]。雖然吲哚布芬組與阿司匹林組安全性結(jié)局差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但90 d內(nèi)吲哚布芬組發(fā)生出血和不良事件的比例更低，以上結(jié)果基本符合吲哚布芬的生物學(xué)機(jī)制，提示吲哚布芬安全性可能會(huì)更好。近期發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于使用氯吡格雷聯(lián)合吲哚布芬或阿司匹林治療冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架置入術(shù)后患者的研究也表明，吲哚布芬聯(lián)合氯吡格雷能顯著降低患者1年內(nèi)凈不良臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)[27]。這主要是因?yàn)槌鲅录p少且缺血事件沒(méi)有增加，因此吲哚布芬可能具有更“溫和”的抗血小板作用且出血風(fēng)險(xiǎn)更低。

綜上所述，應(yīng)以科學(xué)和理性的態(tài)度看待臨床試驗(yàn)的成敗。當(dāng)試驗(yàn)的主要結(jié)果為陰性時(shí)，研究者可以通過(guò)研究設(shè)計(jì)與執(zhí)行、探索性結(jié)果以及外部和生物學(xué)證據(jù)等方面批判性地對(duì)研究進(jìn)行解讀。陰性結(jié)果的出現(xiàn)是正常的，并不一定就意味著研究失敗。有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果未必具有臨床意義，有些通過(guò)可靠的研究方法獲得的陰性結(jié)果有時(shí)甚至比陽(yáng)性結(jié)果更有價(jià)值，研究人員必須認(rèn)識(shí)到臨床研究是有價(jià)值的，無(wú)論其顯著性水平如何，當(dāng)結(jié)果得到適當(dāng)?shù)慕忉寱r(shí)，就能為后續(xù)臨床研究的設(shè)計(jì)提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)。