逯青麗，吳松笛

視網(wǎng)膜動脈阻塞是急性無痛性單眼視力喪失的典型病因之一[1]，包括視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（central retinal artery occlusion，CR AO）、視網(wǎng)膜分支動脈阻塞（br a nch retinal arteriolar occlusion，BRAO）和短暫性單眼視力喪失（transient monocular vision loss，TMVL）[1-2]。CRAO可導(dǎo)致突發(fā)性、災(zāi)難性的單眼視力喪失；BRAO導(dǎo)致突發(fā)部分視野、視力喪失；TMVL，又稱一過性黑矇，是一種視網(wǎng)膜TIA[2]。視網(wǎng)膜動脈阻塞的發(fā)病機制和危險因素等與缺血性卒中相似，被視為“視網(wǎng)膜卒中”[1，3]。

“視網(wǎng)膜卒中”為醫(yī)學(xué)急癥之一，是一種特殊類型的缺血性卒中，其臨床管理目前仍存在高度的不確定性和爭議[4-5]。結(jié)合新近卒中診療進展，現(xiàn)對“視網(wǎng)膜卒中”的定義演變、就診科室、評估和治療等方面進行綜述，以期為全面認(rèn)識和系統(tǒng)化管理“視網(wǎng)膜卒中”提供依據(jù)。

1 定義演變

1.1 短暫性腦缺血發(fā)作 2002年，美國TIA工作組將TIA定義為“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1 h，且在影像學(xué)上無急性缺血性卒中證據(jù)”[6]。該定義標(biāo)準(zhǔn)不僅明確了癥狀持續(xù)時間，而且首次將視網(wǎng)膜缺血作為TIA的臨床表現(xiàn)之一，即TMVL為TIA的特殊類型。2009年，美國心臟學(xué)會（American Heart Association，AHA）和美國卒中學(xué)會（American Stroke Association，ASA）對TIA進行重新定義——腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙[7]。該定義不再考慮癥狀持續(xù)時間，而是將有無神經(jīng)性影像學(xué)梗死灶作為鑒別TIA或缺血性卒中的唯一證據(jù)，但如何準(zhǔn)確判斷視網(wǎng)膜組織的功能障礙，這一定義并未明確。

1.2 缺血性卒中 2013年，AHA/ASA對缺血性卒中進行重新定義——局灶性腦、脊髓或視網(wǎng)膜梗死導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙發(fā)作[4]。這是國際上首次將視網(wǎng)膜病變納入缺血性卒中概念中，提示卒中領(lǐng)域及專家開始重視“視網(wǎng)膜卒中”的診治，不再將其僅視為中樞神經(jīng)系統(tǒng)附屬器官局部病變，而是將其視為缺血性卒中的一種特殊類型，這為之后的臨床診療、研究等奠定了認(rèn)識基礎(chǔ)。

2021年，AHA發(fā)布了CRAO的管理聲明，繼續(xù)沿用了2013年AHA/ASA的缺血性卒中定義，并進一步對CRAO和BRAO等進行了詳細(xì)定義[8]。其中，CRAO是指視網(wǎng)膜中央動脈因血栓栓塞或血管痙攣導(dǎo)致血流中斷，伴有/不伴有視網(wǎng)膜缺血事件；BRAO是指因血栓栓塞或血管痙攣導(dǎo)致流經(jīng)視網(wǎng)膜動脈分支的血流中斷，伴有/不伴有視網(wǎng)膜缺血事件；視網(wǎng)膜TIA為短暫的無痛性單眼視力喪失，且無殘余的視力喪失。

2 就診科室

《中國卒中報告2019》報道，我國卒中患病率和年齡標(biāo)化后的患病率分別為1596.0/100 000和1114.8/100 000，且隨年齡增長而增加，在≥50歲人群中更為顯著[9]。研究顯示，我國缺血性卒中患者入院途徑主要為門診（53.9%），急診、其他途徑和轉(zhuǎn)院分別占32.9%、12.2%和1.0%[9]。近年來，隨著我國卒中中心的建設(shè)和發(fā)展，卒中診治綠色通道流程逐漸優(yōu)化，卒中單元也逐漸成為患者診治主體。

CRAO的發(fā)病率為（1～2）/100 000，占眼科門診就診人數(shù)的1/10 000，其發(fā)病率亦隨年齡增長而增加，在>80歲的患者人群中可高達(dá)10/100 000[10]。2013年AHA/ASA和2016年美國眼科學(xué)會均建議，急性、癥狀性視網(wǎng)膜動脈阻塞患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)至就近經(jīng)過認(rèn)證的卒中中心，考慮進行急性干預(yù)[4，11]。Youn等[12]對美國45家醫(yī)療機構(gòu)進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：65%的診療中心會例行將CRAO患者轉(zhuǎn)至普通急診科進行評估，7%的轉(zhuǎn)至眼科急診中心，28%的則選擇在門診診療；患者的診治醫(yī)師主要為眼科醫(yī)師（44%）、神經(jīng)科醫(yī)師（27%）或神經(jīng)眼科醫(yī)師（4%），另外24%的患者由神經(jīng)科醫(yī)師和眼科醫(yī)師共同診治。Hoyer等[5]的德國單中心研究報道，CRAO患者首診科室主要為眼科（82.2%），其次為神經(jīng)科（14.9%）。我國CRAO患者就診科室更為單一，眼科幾乎為所有患者首選[13-14]。這提示不同國家和地區(qū)CRAO患者就診方式多樣，但絕大多數(shù)患者依然會選擇眼科作為首診科室。可能原因：①公眾對“視網(wǎng)膜卒中”的認(rèn)識還有待提高；②急性無痛性單眼視力喪失在大部分卒中院前篩查工具中未涉及，急診醫(yī)師對確診CRAO缺乏信心[5]；③交叉學(xué)科專業(yè)人員缺乏，如我國神經(jīng)眼科門診開診率較低，特別是血管神經(jīng)眼科醫(yī)師匱乏，多學(xué)科協(xié)作機制有待完善[15]。

不同的專業(yè)背景對“視網(wǎng)膜卒中”的臨床管理差異較大[5，12]。如眼科醫(yī)師通常僅認(rèn)為其是眼的局部病變，除可能忽視系統(tǒng)性疾病等病因篩查外，還較少使用溶栓藥物和血管內(nèi)治療，多選擇門診評估和傳統(tǒng)治療方案。神經(jīng)科醫(yī)師重視卒中相關(guān)危險因素的篩查、防治，應(yīng)用卒中理念管理“視網(wǎng)膜卒中”，但對眼底進行檢查和判斷的知識有限，通常需要眼科醫(yī)師協(xié)助[15-16]。神經(jīng)眼科（特別是血管神經(jīng)眼科）被認(rèn)為是一種多學(xué)科綜合治療模式下的相關(guān)資源整合[15]，可有效節(jié)約醫(yī)療資源、提高患者診治效率以及合理規(guī)劃患者隨訪和評估等，為“視網(wǎng)膜卒中”的系統(tǒng)性管理提供了診療方向。

3 識別和評估

3.1 院前識別 院前迅速識別疑似卒中患者是其能盡快被送至醫(yī)院救治的關(guān)鍵。我國自《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》始就將“一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊”作為卒中患者識別癥狀之一[17]。此后，《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[18]和《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[19]中延續(xù)使用該癥狀進行院前評估。

為幫助公眾能夠盡快識別急性卒中患者，國際上較為通用的篩查量表包括辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）[20]、洛杉磯院前卒中篩查量表（Los Angeles prehospital stroke screen，LAPSS）[21]、FAST（face，arm，speech，time）原則[22]和卒中120[23]等。但以上方法均未涵蓋視覺癥狀。2017年，BE–FAST原則中將平衡或協(xié)調(diào)（balance，B）功能的喪失和視覺癥狀（視力喪失、復(fù)視）（eye，E）納入卒中院前評估，可識別95%的缺血性卒中患者[24]。2021年，世界卒中日的主題是“警惕卒中癥狀，盡早識別救治”，活動之一就是宣傳BE–FAST原則作為卒中識別的主要工具。

3.2 院內(nèi)評估 急診、門診或院內(nèi)臨床醫(yī)師通常采用神經(jīng)功能缺損量表對急性缺血性卒中患者的神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度進行評估，以便很好地分診和進行急性期診療決策[25]。常用量表包括NIHSS[25]、斯堪的納維亞卒中量表（Scandinavian stroke scale，SSS）[26]和歐洲卒中量表（European stroke scale，ESS）[27]等。以上量表均著重于評估顱腦組織卒中后引起的神經(jīng)功能缺損，雖有涉及患者眼部癥狀的評估，但傾向性不一，且均無視力喪失的相關(guān)評估。

典型的CRAO表現(xiàn)為突發(fā)的無痛性單眼視力或周圍視覺喪失，>80%的患者最初視力表現(xiàn)為數(shù)指或更差[8]。因此，“視網(wǎng)膜卒中”患者除完善卒中評估流程外，應(yīng)盡快由經(jīng)驗豐富的眼科/神經(jīng)眼科醫(yī)師評估以下內(nèi)容：最佳矯正視力、眼壓、相對性傳入性瞳孔障礙、裂隙燈顯微鏡檢查、眼底鏡檢查和雙眼黃斑光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等。

3.3 預(yù)后評估 卒中顯著增加患者致殘率和死亡率[19]。為對卒中患者殘疾程度和日常生活的影響程度進行量化、分級，臨床實踐中也制定了一系列評估量表，其中mRS和Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）最為常用[25]。但以上兩種評估方法主要評估患側(cè)肢體功能和日常生活能力，并未涉及患者視力恢復(fù)程度和影響。

研究顯示，不可矯正的單眼視力喪失與患者安全問題和生活質(zhì)量下降相關(guān)，可能導(dǎo)致更為嚴(yán)重的后果，如骨折或死亡等，同時也顯著增加家庭和社會負(fù)擔(dān)[28]。目前國際上多采用最小分辨角的對數(shù)視力（logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR）視力表評測患者最佳矯正視力。但CRAO患者的視力自行恢復(fù)性較差，僅有17.7%可恢復(fù)至功能性視覺（視力從20/200或更差恢復(fù)至20/100或更好）[29]。故更為全面的視功能評估和準(zhǔn)確的涵蓋疾病對“視網(wǎng)膜卒中”患者日常生活能力的預(yù)后評估還需完善。

4 檢查評估

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和高準(zhǔn)確性的診療需求的增長，CT/MRI已成為確診急性卒中的常用檢查方法[4，30]。DWI中組織彌散受限可作為急性缺血性卒中的“金標(biāo)準(zhǔn)”征象，結(jié)合臨床癥狀，其敏感性和特異性可達(dá)95%以上[4]。平掃CT在大多數(shù)情況下可提供必要的診斷和鑒別信息，能夠決定急性期治療方案[30]。故平掃CT已被卒中診療指南推薦作為篩查急性卒中的首選檢查方法[19，30-31]。

為排除非視網(wǎng)膜動脈疾病或明確急性視網(wǎng)膜缺血事件，患者發(fā)病后需立即行眼部檢查。入院后應(yīng)盡快由經(jīng)驗豐富的眼科/神經(jīng)眼科醫(yī)師評估患者的視力和眼底。典型的CRAO眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜水腫、“櫻桃紅斑”、視網(wǎng)膜動脈節(jié)段性血流緩慢和正常視盤；OCT可迅速檢測到視網(wǎng)膜水腫；熒光素眼底血管造影顯示視網(wǎng)膜延遲或無灌注等[8]。但“視網(wǎng)膜卒中”患者的共病率較高，如多發(fā)顱腦小梗死灶合并率可達(dá)31%[1，8]。另外，CRAO患者中有27%～76.4%可發(fā)現(xiàn)急性腦梗死灶，TMVL患者中有11.8%～30.8%可發(fā)現(xiàn)急性腦梗死灶[1]。因此，AHA建議急診科對CRAO進行溶栓治療的檢查順序應(yīng)為：首先立即進行眼科檢查，后同時進行結(jié)構(gòu)化神經(jīng)功能評估（應(yīng)用NIHSS評分進行計算）和平掃CT檢查[8]。

5 治療

5.1 靜脈溶栓 靜脈溶栓是目前國際上急性缺血性卒中恢復(fù)血流的主要措施，常用藥物包括尿激酶、阿替普酶和替奈普酶等[19，30-31]。但靜脈溶栓有嚴(yán)格的“時間窗”，如rt–PA可有效挽救半暗帶組織的“時間窗”為發(fā)病4.5 h內(nèi)，尿激酶的“時間窗”為發(fā)病6 h內(nèi)[19]。隨著多模影像（如CTP、PWI等）的廣泛應(yīng)用，“組織窗”已作為治療選擇的重要依據(jù)之一，靜脈溶栓“時間窗”不再是絕對的，甚至可擴大至發(fā)病5～11 h[32]。其中，發(fā)病后4.5～9 h內(nèi)完成多模影像檢查的急性缺血性卒中患者可進行靜脈溶栓治療已被《2021歐洲卒中組織急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》所推薦[31]。隨著未來多模影像檢查的廣泛應(yīng)用，靜脈溶栓的“發(fā)病時間窗”將更多地被準(zhǔn)確評估后的“組織時間窗”取代。

自20世紀(jì)60年代以來，靜脈溶栓已被作為CRAO的經(jīng)驗性治療，但并無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，大多數(shù)臨床醫(yī)師多根據(jù)已建立的卒中方案來使用[33]。溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶和阿替普酶等，效果差強人意[29，34]。動物實驗表明，如視網(wǎng)膜組織缺血時間≥240 min，即可發(fā)生不可逆性損傷[35]。臨床實踐中雖嘗試在多個時間點對CRAO患者進行靜脈溶栓，但并非所有患者能夠獲益[36]。Schrag等[29]對CRAO患者靜脈溶栓治療文獻進行meta分析，結(jié)果顯示，癥狀出現(xiàn)4.5 h內(nèi)予以靜脈溶栓治療的功能視覺恢復(fù)率顯著高于自然病程（50%vs. 17.7%），而保守治療[如眼部按摩、前房穿刺和（或）血液稀釋等]可能是無益的。Dumitrascu等[36]研究結(jié)果顯示，靜脈溶栓治療時間對CRAO患者的視力恢復(fù)有顯著影響，如在癥狀出現(xiàn)后4.5 h內(nèi)予以靜脈溶栓治療，約有50%的患者視力可恢復(fù)，且視力恢復(fù)率約是保守治療的3倍，而4.5 h后靜脈溶栓患者的視力恢復(fù)率與自然病程無顯著差異。在該研究中，并未發(fā)現(xiàn)溶栓藥物相關(guān)大出血現(xiàn)象。Mac Grory等[37]研究也證實癥狀出現(xiàn)4.5 h內(nèi)予以靜脈溶栓治療，CRAO患者的視力恢復(fù)率較未予靜脈溶栓患者高（43.8%vs. 13.1%），線性回歸分析顯示，靜脈溶栓治療時間越早，患者視力恢復(fù)率越高。這提示癥狀出現(xiàn)4.5 h內(nèi)，靜脈溶栓治療可顯著改善CRAO患者的視力。然而，在臨床實踐中大多數(shù)患者就診時已超過4.5 h、溶栓藥物價格昂貴（尤其是阿替普酶）以及非卒中醫(yī)師對藥物不良反應(yīng)的擔(dān)憂等嚴(yán)重限制靜脈溶栓的臨床應(yīng)用。在我國，溶栓藥物更傾向于應(yīng)用“時間窗”相對較寬的尿激酶，患者視力也能得到一定程度的恢復(fù)[14]。

視網(wǎng)膜組織是否與缺血性卒中一樣也存在“組織窗”呢？目前已有研究應(yīng)用OCT對視網(wǎng)膜組織進行了初步研究[38-39]。Ochakovski等[38]應(yīng)用OCT評估豬和CRAO患者視網(wǎng)膜厚度的時間變化，結(jié)果顯示，豬的視網(wǎng)膜水腫進展速度為25.32 μm/h，CRAO患者的視網(wǎng)膜水腫與缺血時間呈正相關(guān)性，估計進展速度為10.02 μm/h。Wenzel等[39]應(yīng)用OCT評估不同時間段CRAO患者的視網(wǎng)膜相對厚度，結(jié)果顯示，視網(wǎng)膜相對厚度在缺血發(fā)生后的前4.5 h內(nèi)呈近線性增長，在10～20 h逐漸趨于平緩；應(yīng)用OCT評估CRAO視網(wǎng)膜厚度區(qū)分缺血發(fā)生時間是在4.5 h內(nèi)還是在4.5 h后的敏感性為100.0%，特異性為94.3%。OCT檢查是否可作為評估視網(wǎng)膜“組織窗”的方法值得期待。

5.2 動脈溶栓 急性缺血性卒中血管內(nèi)介入治療包括血管內(nèi)機械取栓、動脈溶栓和血管成形術(shù)等[19]。近年來，隨著血管內(nèi)介入治療工具更新、技術(shù)成熟和普及以及動脈溶栓獲益與風(fēng)險比低，動脈溶栓已不作為血管內(nèi)介入治療的一線治療方案，而僅作為其他治療措施的補救治療方法之一[19]。

眼動脈溶栓為改善CRAO患者視力的可行方法之一[40]。通過股動脈置鞘將動脈導(dǎo)管置入頸內(nèi)動脈，然后在眼動脈近端進行溶栓，可以顯著增加局部藥物濃度和減少全身并發(fā)癥風(fēng)險[8，40]。Page等[41]對CRAO患者動脈溶栓治療文獻進行meta分析，結(jié)果顯示，接受動脈溶栓治療的CRAO患者視力改善率顯著高于保守治療患者（50.4%vs. 31.8%）。Page等[42]研究報道，動脈溶栓治療CRAO患者的中位logMAR可改善-0.400。Ko等[43]研究結(jié)果也證實了動脈溶栓治療的有效性（CRAO患者視力改善率為70.45%）。王潤生等[44]對12例CRAO患者進行超選眼動脈及選擇性頸內(nèi)動脈溶栓治療，總有效率可達(dá)83.4%。但動脈溶栓的藥物類型、劑量、持續(xù)時間和視力改善標(biāo)準(zhǔn)等在不同研究中各異，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故可能造成治療效果偏倚[41]。目前眼動脈溶栓治療還未被認(rèn)為是CRAO的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但美國超過50%的醫(yī)療中心都已在實施該項治療[40]。有學(xué)者對眼動脈溶栓的并發(fā)癥和流程表示擔(dān)憂，如動脈溶栓的局部血管并發(fā)癥（如動脈夾層、血管痙攣及栓子脫落）、合并嚴(yán)重狹窄或閉塞的頸內(nèi)動脈手術(shù)路徑選擇、即叫即到的神經(jīng)介入團隊以及隨時待用的介入導(dǎo)管室等[8，40]。后期臨床實踐中還需注重團隊組織和協(xié)調(diào)、流程優(yōu)化以及操作個體化。

5.3 抗血小板治療 CRAO患者靜脈溶栓、動脈溶栓治療后尚無明確的續(xù)慣治療方案[8]?？寡“逯委熓莿用}粥樣硬化性疾病的基本治療策略[19]?！耙暰W(wǎng)膜卒中”患者雖有明確的神經(jīng)功能缺損，但按照目前現(xiàn)行的NIHSS評分標(biāo)準(zhǔn)計分為0分，故在治療中可參照輕型卒中（NIHSS評分≤3分）治療方案，如可在予以靜脈溶栓24 h后重視抗血小板藥物治療的啟動[8，19]。但目前抗血小板治療在“視網(wǎng)膜卒中”患者中的早期應(yīng)用尚未有相關(guān)研究報道。

血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體是血小板聚集、血栓形成的最終共同通路，其拮抗劑可以特異且快速抑制血小板聚集，國內(nèi)最常應(yīng)用的藥物為替羅非班[45]。目前替羅非班已被廣泛應(yīng)用于動脈粥樣硬化性腦血管病相關(guān)診療中，如穿支動脈病變引起的預(yù)警綜合征等[45]。基于與顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)的相似性，“視網(wǎng)膜卒中”患者能否從替羅非班治療中獲益目前尚缺乏相關(guān)應(yīng)用報道，未來還需開展相關(guān)臨床研究進行觀察。

6 二級預(yù)防

“視網(wǎng)膜卒中”顯著增加全身血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。Mir等[16]研究報道，CRAO患者住院期間卒中、急性心肌梗死的發(fā)生率分別為12.9%和3.7%。Rudkin等[46]研究報道，CRAO患者的眼部新生血管、新生血管青光眼的發(fā)生率分別為18.2%和15.2%，其中“視網(wǎng)膜卒中”至新生血管形成的時間平均為8.5周。

針對“視網(wǎng)膜卒中”病因的二級預(yù)防，需多學(xué)科進行評估。如眼科隨訪包括優(yōu)化殘余視力、評估系統(tǒng)性視功能、監(jiān)測新生血管相關(guān)并發(fā)癥和保護對側(cè)眼健康。神經(jīng)（眼）科醫(yī)師同時確定患者發(fā)病原因，啟動規(guī)范的“視網(wǎng)膜卒中”二級預(yù)防策略（包括重視和控制患者的危險因素，健康生活方式宣教等）[8]。

本文針對“視網(wǎng)膜卒中”的定義、就診科室、識別和評估、檢查、治療和二級預(yù)防進行了綜述，為了解和診治“視網(wǎng)膜卒中”提供了較為全面的內(nèi)容。目前“視網(wǎng)膜卒中”的最佳臨床管理基本上是就診中心根據(jù)具體情況而定的，但都應(yīng)包括神經(jīng)（眼）科醫(yī)師評估[1]。在缺血性卒中診療精準(zhǔn)化的背景下，未來隨著公眾意識水平提高、多學(xué)科協(xié)作加強、神經(jīng)眼科門診普及和各診療中心診治例數(shù)增多，“視網(wǎng)膜卒中”的評估方法、治療手段以及臨床研究將逐漸變得豐富多樣，診療流程也將逐漸優(yōu)化，從而為個體化診療提供充分依據(jù)。

【點睛】視網(wǎng)膜動脈阻塞被視為“視網(wǎng)膜卒中”，盡管其發(fā)病機制和危險因素與缺血性卒中相似，但由于處于學(xué)科交叉之間，目前其臨床診療仍存在較多不確定性和挑戰(zhàn)。