程雅琴，溫春娣，陳曉娜，陳艷君，陳星星

卒中是全球第二大死亡原因，也是致殘的第三大原因［1］。在我國，卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率的特點(diǎn)，且發(fā)病逐漸年輕化［2-3］。平衡功能障礙是卒中后最常見的癥狀之一，極大影響了卒中偏癱患者坐、站、行走等日常生活活動能力和生活質(zhì)量[4]。雖然多數(shù)患者經(jīng)過康復(fù)治療后能夠基本恢復(fù)步行功能，但在恢復(fù)期仍然存在平衡功能障礙，其中跌倒是卒中后平衡功能障礙引起的常見并發(fā)癥之一。跌倒不僅會危害患者的生理安全，還會使患者產(chǎn)生恐懼心理，害怕行走，從而延緩康復(fù)進(jìn)程[5]。也有研究指出，老年卒中患者跌倒的后果遠(yuǎn)不止輕微損傷，還可導(dǎo)致功能獨(dú)立性喪失甚至死亡[6]。因此，平衡功能的恢復(fù)作為改善卒中患者日常生活能力的必要條件，在康復(fù)鍛煉中具有重要意義。近年來，任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練（task-oriented training，TOT）因其療效顯著、經(jīng)濟(jì)成本低等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院和康復(fù)治療場所。較多研究證實(shí)其在改善卒中患者行走功能方面，比以神經(jīng)康復(fù)治療技術(shù)為主的常規(guī)訓(xùn)練方法更為顯著[7-9]。但在平衡功能的恢復(fù)上，TOT與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對比的多項(xiàng)研究結(jié)果不一致，仍存在爭議。有研究認(rèn)為，TOT在卒中平衡功能的恢復(fù)上比常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練更有效；也有研究結(jié)果顯示，TOT雖然可以明顯提升卒中患者的平衡功能，但與常規(guī)訓(xùn)練相比，療效差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10-11]。目前關(guān)于TOT治療卒中后的meta分析多集中于對步態(tài)的影響，對平衡功能方面關(guān)注較少。本文旨在評價(jià)TOT治療卒中患者平衡功能的臨床效果，以期為卒中康復(fù)的臨床決策提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫Embase，Cochrane，PubMed，Web of Science以及中文數(shù)據(jù)庫萬方、中國知網(wǎng)、維普等。檢索的英文關(guān)鍵詞包括：①“circuit-based exercise”O(jiān)R“circuit training”O(jiān)R“circuit class”O(jiān)R“task-oriented”；②“stroke”O(jiān)R“cerebral strokes”O(jiān)R“CVA（cerebrovascular accident）”O(jiān)R“cerebrovascular apoplexy”O(jiān)R“apoplexy”O(jiān)R“brain vascular accident”；③“postural balance”O(jiān)R“posture equilibrium”O(jiān)R“postural control”O(jiān)R“musculoskeletal equilibrium”。中文關(guān)鍵詞包括：①“任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練”“任務(wù)導(dǎo)向”；②“卒中”“腦卒中”“中風(fēng)”“腦梗塞”“腦栓塞”“腦出血”“蛛網(wǎng)膜下腔出血”；③“平衡功能”“肢體功能”。中英關(guān)鍵詞分別相互交叉檢索，檢索時限自建庫起至2022年12月。在進(jìn)一步的迭代中，對檢索文章的參考文獻(xiàn)進(jìn)行篩查，選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的其他相關(guān)研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。②研究參與者≥18歲，診斷為卒中。③清楚地描述了TOT組的訓(xùn)練方法是根據(jù)TOT定義所制定的（基于運(yùn)動控制理論產(chǎn)生的以任務(wù)或作業(yè)為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)患者主動參與的運(yùn)動療法；或把有氧和無氧運(yùn)動結(jié)合在一起，通過重復(fù)次數(shù)和強(qiáng)度來最大限度地提高機(jī)體的力量、耐力、平衡等功能）[12]。④對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練（以神經(jīng)康復(fù)治療技術(shù)為主的物理治療）或沒有進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①TOT采用了另一種干預(yù)措施（同步治療）；②參與者患有神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾?。ㄈ绨柎暮Ｄ。虎鄄灰杂⒄Z、漢語發(fā)表或無法獲取全文；④無法提取足夠資料用于數(shù)據(jù)合并。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 對納入meta分析的文獻(xiàn)通過Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，包括7個項(xiàng)目：隨機(jī)序列生成（選擇偏倚）、分配隱藏（選擇偏倚）、參與者和干預(yù)者盲法（實(shí)施偏倚）、結(jié)果評估者盲法（測量偏倚）、不完整結(jié)果數(shù)據(jù)（失訪偏倚）、選擇性報(bào)告（報(bào)告偏倚）和其他偏倚。每個項(xiàng)目分為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)、低偏倚風(fēng)險(xiǎn)或偏倚風(fēng)險(xiǎn)不明確[13]。

1.5 數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，交叉核對，如遇分歧則與第3名研究者會商后決定。提取以下數(shù)據(jù)：①第一作者的姓名、研究設(shè)計(jì)、發(fā)表時間；②樣本量及研究對象的年齡、病程；③TOT組和對照組的干預(yù)措施與干預(yù)周期；④結(jié)局指標(biāo)包括Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）、起立-行走計(jì)時測試（timed up and go test，TUGT）、改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index，MBI）、6分鐘步行測試（6 minute walk test，6MWT）以及Fugl-Meyer評定量表下肢部分（Fugl-Meyer assessment-lower extremity，F(xiàn)MA-LE）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用RevMan 5.4軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，采用描述連續(xù)性變量數(shù)據(jù)。計(jì)算合并結(jié)果95%CI，當(dāng)P≤0.05時差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對同類研究的異質(zhì)性I2進(jìn)行評價(jià)，若I2≤50%，說明研究間無顯著異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若I2＞50%，說明研究間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索文獻(xiàn)結(jié)果 共檢索出286篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)49篇，閱讀標(biāo)題和摘要后排除219項(xiàng)研究，篩選出18篇文獻(xiàn)，其中6篇［14-19］因干預(yù)不符合TOT定義而被排除，另外3篇［20-22］因不是RCT而被排除，最終共有9篇文獻(xiàn)納入［10，11，23-29］本研究，涉及474例受試者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)特征 納入的9篇RCT中，1篇［23］因受試者自身原因有6例退出，但對結(jié)果無影響，文中未提及受試者的病程時間，也未具體寫明TOT組和對照組的平均年齡，只提及兩組間平均年齡相差5歲。1篇［26］只提及總訓(xùn)練時長為4周，未說明訓(xùn)練頻次及每次時長。與上述兩篇文獻(xiàn)的作者進(jìn)行郵件咨詢后未能獲得上述缺陷信息。具體文獻(xiàn)信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量評估 根據(jù)Cochrane指南提供的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［30］，納入的9篇RCT均采用隨機(jī)分配，其中1篇［29］文獻(xiàn)使用拋硬幣進(jìn)行隨機(jī)化，3篇［11，27-28］文獻(xiàn)使用隨機(jī)數(shù)字表法，5篇［10，23-26］文獻(xiàn)的隨機(jī)方法不詳。僅1篇［11］報(bào)道了分配隱藏和盲法。所有研究都報(bào)道了基線水平，數(shù)據(jù)完整，無選擇性報(bào)告和其他偏倚?？傮w文獻(xiàn)質(zhì)量水平中等。納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量評價(jià)見圖2、圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 BBS評分 9項(xiàng)研究［10，11，23-29］均報(bào)道了卒中患者干預(yù)后BBS總分改善情況。本文共納入474例受試者，其中TOT組238例，對照組236例。Meta分析顯示TOT組與對照組組間異質(zhì)性不明顯（P=0.26，I2=20%），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，兩組BBS評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD4.11，95%CI2.76～5.45，P＜0.001）（圖4）。因各項(xiàng)研究的對照組都為常規(guī)訓(xùn)練，而TOT組的干預(yù)措施有TOT或TOT聯(lián)合常規(guī)訓(xùn)練兩種，為明確TOT的療效，抵消相同因素的影響，將TOT組按照是否聯(lián)合常規(guī)訓(xùn)練進(jìn)行亞組分析。其中，TOT組未聯(lián)合常規(guī)訓(xùn)練的有5項(xiàng)研究［10-11，23，26，28］，共229例受試者；TOT組采用TOT聯(lián)合常規(guī)訓(xùn)練的有4項(xiàng)研究［24-25，27，29］，共245例受試者。亞組分析顯示，TOT組未聯(lián)合常規(guī)訓(xùn)練亞組內(nèi)異質(zhì)性低（P=0.18，I2=36%），且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD4.19，95%CI2.28～6.10，P＜0.001），說明TOT能顯著提高卒中后患者的BBS評分，且比常規(guī)訓(xùn)練更有效；TOT聯(lián)合常規(guī)訓(xùn)練組內(nèi)異質(zhì)性低（P=0.2 9，I2=21%），且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD4.02，95%CI2.13～5.92，P＜0.001），說明TOT能顯著提高卒中后患者的BBS評分（圖5）。

圖4 TOT組與對照組治療卒中患者后Berg平衡量表評分比較的meta分析

圖5 TOT組與對照組治療卒中患者后Berg平衡量表評分比較的meta亞組分析

2.4.2 TUGT評分 6項(xiàng)研究［11，25-29］報(bào)道了卒中患者干預(yù)后TUGT總分降低情況，共涉及360例受試者，其中TOT組181例，對照組179例。TOT組與對照組組間異質(zhì)性不顯著（P=0.18，I2=34%），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。兩組TUGT評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD-3.24，95%CI-4.72～-1.75，P＜0.001），說明TOT能顯著降低卒中后患者的TUGT評分（圖6）。

圖6 TOT組與對照組治療卒中患者后起立-行走計(jì)時測試評分比較的meta分析

2.4.3 MBI評分 3項(xiàng)研究［10，27-28］報(bào)道了卒中患者干預(yù)后MBI總分提高情況，共涉及140例受試者，其中TOT組70例，對照組70例。Meta分析表明，TOT組與對照組組間無異質(zhì)性（P=0.73，I2=0），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。兩組MBI評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD9.55，95%CI5.05～14.05，P＜0.001），說明TOT能顯著提高卒中后患者的MBI評分（圖7）。

圖7 TOT組與對照組治療卒中患者后改良Barthel指數(shù)評分比較的meta分析

2.4.4 FMA-LE評分 3項(xiàng)研究［24，27-28］報(bào)道了卒中患者干預(yù)后FMA-LE總分提高情況，共涉及184例受試者，其中TOT組92例，對照組92例。Meta分析表明，TOT組與對照組組間無異質(zhì)性（P=0.57，I2=0），使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。兩組FMA-LE評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD3.92，95%CI2.50～5.35，P＜0.001），說明TOT能顯著提高卒中后患者的FMA-LE評分（圖8）。

圖8 TOT組與對照組治療卒中患者后Fugl-Meyer評定量表下肢部分評分比較的meta分析

2.4.5 6MWT 2項(xiàng)研究［11，29］報(bào)道了卒中患者干預(yù)后6MWT評分情況，共涉及129例受試者，其中TOT組66例，對照組63例。Meta分析表明，TOT組與對照組組間有異質(zhì)性（P=0.06，I2=72%），因此，使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。兩組6MWT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD70.10，95%CI-36.19～176.39，P=0.20），說明TOT對卒中后患者的6MWT無顯著影響（圖9）。

圖9 TOT組與對照組治療卒中患者后6分鐘步行測試比較的meta分析

2.5 發(fā)表偏倚 選擇主要結(jié)局指標(biāo)BBS評分進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示各項(xiàng)研究分布在漏斗圖兩側(cè)，左右基本對稱，表示本研究存在發(fā)表偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較低（圖10）。

圖10 Berg平衡量表評分的發(fā)表偏倚分析

3 討論

本研究目的是檢驗(yàn)TOT治療卒中后患者平衡功能的療效。Meta分析表明，TOT在BBS測量的平衡控制上具有很好的療效，且與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相比效果更加顯著，同時也能明顯改善卒中后患者的下肢運(yùn)動功能、功能靈活性和日常生活活動能力。

本次meta分析納入的9項(xiàng)研究均采用了BBS作為終點(diǎn)指標(biāo)來評價(jià)TOT對卒中后患者平衡功能的影響。BBS是標(biāo)準(zhǔn)化的評定平衡功能的方法，已廣泛應(yīng)用于臨床，具有較好的信度、效度和敏感度，評分越高，說明平衡能力越強(qiáng)［31］。本研究中，TOT組在改善BBS評分方面顯著優(yōu)于對照組，表明TOT較常規(guī)訓(xùn)練或不進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能更好地改善卒中患者的平衡能力。為進(jìn)一步明確TOT的療效，抵消相同因素（常規(guī)訓(xùn)練）的影響，課題組將TOT組按照是否聯(lián)合常規(guī)訓(xùn)練進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示TOT對提高卒中后患者BBS得分有積極作用，不僅能明顯改善卒中后患者的平衡功能，且TOT組效果顯著優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練組。Bonini-Rocha等［32］的meta分析顯示，TOT對平衡功能的影響并不比傳統(tǒng)干預(yù)更有效，作者解釋原因?yàn)殚T診的卒中患者具有一定的平衡功能，基線的BBS評分較高，導(dǎo)致BBS對門診卒中患者的使用產(chǎn)生上限效應(yīng)，所以在研究中沒有顯著影響。在本meta分析納入的研究中，9項(xiàng)研究中有8項(xiàng)是在病房進(jìn)行干預(yù)的，提示運(yùn)動訓(xùn)練對住院患者更加有效，既往Kim等［20］的報(bào)告也支持這一觀點(diǎn)。

FMA-LE測量的下肢運(yùn)動功能、TUGT測量的功能靈活性和MBI測量的日常生活活動能力可以很好地反應(yīng)卒中后患者平衡和運(yùn)動功能的恢復(fù)情況。本研究中，T OT組的FMA-LE、TUGT、MBI等指標(biāo)得分均優(yōu)于對照組，說明TOT對卒中后患者的下肢運(yùn)動功能靈活性和日常生活活動能力有顯著療效。卒中后導(dǎo)致的平衡功能障礙影響著下肢運(yùn)動功能，下肢運(yùn)動功能的恢復(fù)也提示著平衡功能的恢復(fù)［33］。Choi等［10］指出，卒中患者的平衡功能與日常生活活動高度相關(guān)，在平衡功能的恢復(fù)上，日常生活活動能力的提升是必要的，如行走、穿著和運(yùn)動，這些都能促進(jìn)大腦重組和激活，并能最大限度地提高功能表現(xiàn)。TOT不僅能改善患者平衡功能、提升其平衡信心，還能有效降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)［17］。有研究顯示，跌倒過的患者易產(chǎn)生恐懼心理而害怕康復(fù)訓(xùn)練，且易再次發(fā)生跌倒，導(dǎo)致惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響卒中后患者的康復(fù)［34］。所以，平衡功能的恢復(fù)對卒中后患者的全面康復(fù)具有重要意義，TOT可以很好地促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，在臨床工作中值得推廣。本研究沒有發(fā)現(xiàn)TOT對6MWT所測量的心肺功能的優(yōu)勢，這可能與所納入的使用6MWT評價(jià)指標(biāo)的研究過少而發(fā)生偏倚有關(guān)。

TOT注重功能性任務(wù)的訓(xùn)練及對環(huán)境改變的適應(yīng)，訓(xùn)練獲得的功能要能夠向現(xiàn)實(shí)環(huán)境中轉(zhuǎn)化，以提高日常的自理能力［35-36］。本meta分析中的4項(xiàng)［10，23，25-26］研究顯示，雖然干預(yù)后的TOT組在BBS得分上比對照組更高，但差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，多數(shù)接受TOT的患者在基線時BBS得分相對較高，這限制了該分?jǐn)?shù)的上升空間，且入組的患者病程較長，多數(shù)已經(jīng)進(jìn)入后遺癥期，導(dǎo)致BBS分?jǐn)?shù)提升不明顯，提示早期對平衡功能嚴(yán)重受損的患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練更加重要。同時，平衡功能恢復(fù)的效果與訓(xùn)練強(qiáng)度、頻率關(guān)系密切。訓(xùn)練周期為4～6周、每周訓(xùn)練5 d，每日2次，每次30～40 min是較好的治療方案。Outermans等［14］的研究指出，高強(qiáng)度與增加重復(fù)次數(shù)的訓(xùn)練能夠明顯提升患者的平衡功能和行走功能，并且增加心肺功能，增強(qiáng)運(yùn)動耐力，促進(jìn)康復(fù)。Khallaf等［15］也指出獲得新技能的最佳方法是練習(xí)，重復(fù)多次的訓(xùn)練在改善姿勢控制方面起著重要的作用，有助于提高平衡能力，進(jìn)一步維持康復(fù)的延后效應(yīng)，提升患者自信心。醫(yī)護(hù)人員可以針對患者功能異常的特點(diǎn)，制定個性化的任務(wù)，讓患者主動通過重復(fù)次數(shù)和強(qiáng)度來完成每個項(xiàng)目，達(dá)到提高運(yùn)動技能的目的，同時也幫助患者獲得解決問題的能力，使其更好的回歸家庭與社會。

本研究的局限性：①納入的文獻(xiàn)不包括用英語、中文以外的語言發(fā)表的RCT；②本研究僅關(guān)注TOT對卒中患者平衡功能的恢復(fù)情況；③總體文獻(xiàn)質(zhì)量不高，部分文獻(xiàn)未提及試驗(yàn)隨機(jī)分組的具體方法，僅1篇研究提及盲法和分配隱藏。

綜上，TOT在平衡控制、功能靈活性、下肢運(yùn)動功能和日常生活活動能力方面具有積極的臨床作用，且在平衡能力上顯著優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。此外，TOT在卒中早期進(jìn)行干預(yù)的效果更為顯著，且易于實(shí)行，經(jīng)濟(jì)成本低，有利于患者長期康復(fù)。然而，目前針對TOT對卒中后平衡功能影響的研究較少，通過隨訪對長期效應(yīng)的觀察更少，且方法學(xué)質(zhì)量不高，未來仍需多中心、大樣本的臨床RCT，規(guī)范訓(xùn)練方法，為臨床實(shí)踐提供參考。

【點(diǎn)睛】本研究通過meta分析，對臨床上較少被關(guān)注的TOT對卒中患者平衡功能的康復(fù)作用進(jìn)行了循證證據(jù)匯總，發(fā)現(xiàn)TOT能改善卒中后患者的平衡控制能力，且比常規(guī)訓(xùn)練更有效，另外，TOT在改善患者的下肢運(yùn)動功能、功能靈活性和日常生活活動能力方面也有積極作用。