鄭婷，吳銀瓶，蔡宏斌，蔣濤濤，王滿俠

神經(jīng)內(nèi)科疾病多癥狀復(fù)雜、診斷困難，對(duì)臨床診療要求較高，給進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)帶來了巨大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的臨床培訓(xùn)模式相對(duì)單一，而神經(jīng)內(nèi)科所涉及的神經(jīng)解剖學(xué)、病理、生理及內(nèi)科學(xué)等內(nèi)容，知識(shí)點(diǎn)繁雜、專業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語抽象，對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員而言記憶與理解上具有一定難度，單純采用說教式和演示教學(xué)手段難以達(dá)到理想的臨床帶教效果，因此需要多種教學(xué)方法聯(lián)合使用[1]。微信是廣為使用的聊天工具，具有不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，可以傳輸圖像視頻，支持多人群聊的特點(diǎn)。微信平臺(tái)輔助的標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合病例導(dǎo)入式教學(xué)法，是指通過微信群提前發(fā)送腦血管病典型病例，根據(jù)病例開展教學(xué)，細(xì)化教學(xué)內(nèi)容，并以標(biāo)準(zhǔn)化病人為輔助模擬診療過程的一種教學(xué)方法，旨在提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效率，有助于學(xué)員迅速而有效地掌握臨床技能與臨床思維，以期獲得理想的培訓(xùn)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選擇于2020年3月—2023年3月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員70人作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組35人。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)臨床帶教方法，培訓(xùn)時(shí)間為4個(gè)月。由臨床規(guī)范化培訓(xùn)老師根據(jù)培訓(xùn)大綱選擇制定教學(xué)內(nèi)容，并形成PPT、文字等教學(xué)資料，在教學(xué)前將教學(xué)資料下發(fā)給學(xué)員，要求其進(jìn)行預(yù)習(xí)，并對(duì)學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容以及所涉及的多個(gè)醫(yī)學(xué)分支學(xué)科進(jìn)行綜合掌握，梳理教學(xué)內(nèi)容。采用課堂講解方式對(duì)學(xué)員進(jìn)行理論知識(shí)教學(xué)，并帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行教學(xué)查房，結(jié)合臨床病例進(jìn)行示范講解，將神經(jīng)內(nèi)科理論知識(shí)與實(shí)踐操作建立聯(lián)系，鞏固醫(yī)學(xué)知識(shí)。通過PPT、視頻、虛擬仿真系統(tǒng)等對(duì)學(xué)員進(jìn)行臨床帶教實(shí)驗(yàn)教學(xué)，引導(dǎo)其將理論知識(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)化，利用學(xué)過的醫(yī)學(xué)知識(shí)嘗試診療神經(jīng)內(nèi)科具體病例，然后由臨床規(guī)范化培訓(xùn)老師給予點(diǎn)評(píng)和補(bǔ)充，幫助學(xué)員積攢臨床診療經(jīng)驗(yàn)，鞏固醫(yī)學(xué)知識(shí)。

1.2.2 觀察組 采用微信平臺(tái)輔助的標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合病例導(dǎo)入式教學(xué)法，培訓(xùn)時(shí)間為4個(gè)月。首先，根據(jù)病例導(dǎo)入式教學(xué)法在臨床工作中收集典型病例的資料，如錄制查體視頻，尤其是典型體征，結(jié)合患者的臨床資料，整理、編寫5～10例典型病例，如常見部位腦梗死（包括大面積腦梗死、丘腦梗死、延髓梗死及小腦梗死）等，通過微信群先將病例及相關(guān)學(xué)習(xí)資料提前發(fā)送給學(xué)員，之后簡(jiǎn)要描述上述內(nèi)容，提出問題（神經(jīng)解剖定位、病理生理機(jī)制等），并進(jìn)行病例討論，病例討論過程中采用典型的SOAP引出病例，即按照主觀資料（subjective data，S）、客觀資料（objective data，O）、評(píng)估（assessment，A）、計(jì)劃（plan，P）來描述，提出需要解決的問題如診斷、鑒別診斷，并指導(dǎo)學(xué)生使用定位、定性診斷得出結(jié)論，以及需要進(jìn)一步完成的檢查和治療原則（根據(jù)疾病指南），并要求學(xué)員在課后查閱和學(xué)習(xí)疾病的診療指南及新進(jìn)展。其次，以標(biāo)準(zhǔn)化病人為實(shí)踐對(duì)象，學(xué)員對(duì)其完成整套就診過程，如模擬患者就診、醫(yī)師接診的臨床環(huán)境，根據(jù)患者情況進(jìn)行診斷，交代病情，擬定進(jìn)一步的診療措施及風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用以及書寫病歷。再次，規(guī)范化培訓(xùn)老師通過觀看學(xué)員的診療過程進(jìn)行提問并提出改進(jìn)措施，進(jìn)行病情分析，指導(dǎo)診斷和治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較對(duì)照組和觀察組采用不同的教學(xué)方法帶教4個(gè)月后綜合理論知識(shí)與臨床實(shí)踐技能操作考核成績(jī)，臨床實(shí)踐技能操作考核采用國(guó)際通用的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核，內(nèi)容包括基本實(shí)踐操作、醫(yī)患溝通及接診能力，滿分100分，涉及疾病類型、病因、癥狀、診療流程、臨床思維等方面。比較學(xué)員對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教的滿意度，采用自制滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、臨床規(guī)范化培訓(xùn)老師態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容及方法等，滿分100分，＞85分為非常滿意，60～85分為一般滿意，＜60分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理，定量數(shù)據(jù)采用表示，定性數(shù)據(jù)采用例數(shù)或率（%）表示，分別進(jìn)行t檢驗(yàn)與χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入70人作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組35人。兩組學(xué)員在性別、年齡和入科成績(jī)上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員一般情況比較

2.2 兩組學(xué)員考核成績(jī)比較 觀察組學(xué)員綜合理論知識(shí)與實(shí)踐技能操作考核成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員考核成績(jī)比較

2.3 臨床帶教滿意度比較 觀察組學(xué)員臨床帶教滿意度為91.43%，高于對(duì)照組的60.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 兩組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對(duì)臨床帶教的滿意度比較

3 討論

自從我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)啟動(dòng)以來，住院醫(yī)師培養(yǎng)模式和教學(xué)方法的改進(jìn)一直是保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效率和質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員帶教是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要途徑之一，對(duì)學(xué)員的學(xué)習(xí)結(jié)業(yè)甚至以后的職業(yè)生涯有著不可或缺的作用，因此采取有效的教學(xué)模式就顯得尤為重要。

腦血管病是神經(jīng)內(nèi)科的常見病，通過對(duì)腦血管病規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行有效的帶教，可幫助其掌握足夠多的神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)知識(shí)，有助于學(xué)員積攢臨床診療經(jīng)驗(yàn)，不斷提高醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)。傳統(tǒng)的臨床帶教以理論知識(shí)的口述教學(xué)、查房過程中的演示教學(xué)為主，臨床規(guī)范化培訓(xùn)老師單方面的口述和演示，對(duì)學(xué)員個(gè)體理解能力、記憶力的要求比較高，學(xué)員綜合素養(yǎng)不一致，無法獲得理想的效果。病例導(dǎo)入式教學(xué)法與一般示教病例不同，需要帶教老師做出周密的教程設(shè)計(jì)。首先，要收集規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求及既往規(guī)范化培訓(xùn)考試腦血管病相關(guān)考題，總結(jié)出歷年來經(jīng)常出現(xiàn)的腦血管病知識(shí)點(diǎn)，并在臨床工作中拍攝留存典型病例的查體影像，尤其是典型的體征影像，在做病例導(dǎo)入時(shí)使用，同時(shí)對(duì)典型病例的臨床資料進(jìn)行整理和加工，使其更典型。其次，要以恰當(dāng)?shù)姆绞綄?duì)資料進(jìn)行展示（如多媒體資料），根據(jù)病例設(shè)置高質(zhì)量的臨床問題，組織同學(xué)進(jìn)行分析和討論。這就要求帶教老師要提前準(zhǔn)備，熟知典型病例內(nèi)容以及與病例內(nèi)容相關(guān)的解剖、生理和病理等基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生采用典型的SOAP來描述。這是臨床討論常用的結(jié)構(gòu)化病例書寫和討論模式，可以使學(xué)員了解臨床診療并發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維[3-4]。此外，病例導(dǎo)入式教學(xué)法還可以根據(jù)學(xué)員的學(xué)習(xí)進(jìn)度引入疑難病例，進(jìn)一步提高學(xué)員臨床知識(shí)譜[5]。病例導(dǎo)入式教學(xué)法，可以將神經(jīng)內(nèi)科抽象的知識(shí)變得更加具體形象，具有臨床實(shí)用性，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的工作積極性，從而提高其臨床能力[6]。

微信平臺(tái)的引入為規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師和學(xué)員提供了極大的便利，它不受時(shí)間和地點(diǎn)限制，具有極強(qiáng)的靈活性，一方面可以提供豐富的學(xué)習(xí)資源，傳遞大量的學(xué)習(xí)資料如圖像及視頻；另一方面增加了學(xué)員與老師之間的溝通，及時(shí)有效的溝通有助于臨床問題的解決和知識(shí)技能的掌握[7-8]。標(biāo)準(zhǔn)化病人是指從事非醫(yī)療工作的正常人或輕癥患者，經(jīng)過培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者臨床癥狀、體征和（或）病史而接受臨床檢查者，可恒定、逼真地模擬真實(shí)臨床情況。標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念被引入我國(guó)后，有許多醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院校均已開展標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募與專業(yè)化培訓(xùn)工作，在臨床教學(xué)和培訓(xùn)中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人有利于醫(yī)學(xué)生和規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的能力培養(yǎng)[9-10]。使用標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)，可以使學(xué)員盡快進(jìn)入臨床醫(yī)師的角色，有助于學(xué)員在繁忙、瑣碎的臨床工作中快速成長(zhǎng)；同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化病人還可以解決臨床上部分病種缺失這一神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)常遇見的問題，由于神經(jīng)內(nèi)科罕見病繁多，標(biāo)準(zhǔn)化病人可以很好地彌補(bǔ)這一缺陷。此外，標(biāo)準(zhǔn)化病人不同于真正的患者，可以有效避免患者不配合和發(fā)生醫(yī)患糾紛的情況，幫助其練習(xí)醫(yī)患溝通的技巧，培養(yǎng)其職業(yè)人文素養(yǎng)。病例導(dǎo)入式教學(xué)與標(biāo)準(zhǔn)化病人的聯(lián)合可以在教學(xué)過程中相輔相成，進(jìn)一步加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量[11]。

本次研究中觀察組考核成績(jī)與臨床帶教滿意度均高于對(duì)照組，說明基于微信平臺(tái)輔助下的標(biāo)準(zhǔn)化病人聯(lián)合病例導(dǎo)入式教學(xué)法的實(shí)踐應(yīng)用具有現(xiàn)實(shí)意義，獲得了規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員和老師的認(rèn)可，值得推廣使用。