吳 勵 張海濤

［1.上海健康醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，上海 201318；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院影像科，廣東 珠海 563003；3.廣東嘉應(yīng)學(xué)院醫(yī)學(xué)院病原生物與免疫教研室，廣東 梅州 514031］

為了培養(yǎng)更加專業(yè)、全面的臨床醫(yī)生，我國要求住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)，簡稱“住培”制度。近年來隨著“雙軌合一”制度的廣泛推行，不僅住院醫(yī)師，專業(yè)型研究生也被要求接受規(guī)范化培訓(xùn)［1，2］。由于國家衛(wèi)生健康委員會及各省市制定的“住培”大綱對輪轉(zhuǎn)科室、疾病種類、完成數(shù)量及相關(guān)操作等有明確的要求，“雙軌合一”教育模式在一定程度上解決了醫(yī)學(xué)教學(xué)資源利用與分配的問題，研究生在臨床實踐方面得到充分強(qiáng)化，但這種模式下培養(yǎng)的研究生還需要在整個住培過程中完成學(xué)術(shù)論文的開題、課題實施、論文撰寫、答辯等，時間緊迫，任務(wù)繁重，這要求研究生在達(dá)到住培要求的基礎(chǔ)上，也不能放松對科研能力的培養(yǎng)［3，4］。

針對“雙軌合一”教育模式，住培基地的教師們在教學(xué)方法上也應(yīng)做了一些嘗試和探索。筆者認(rèn)為針對住培大綱中要求的疾病種類，以醫(yī)院實際案例為引導(dǎo)，即案例教學(xué)法（Case-based learning，CBL），聯(lián)合與案例主題相符的高質(zhì)量繼續(xù)教育類論文的學(xué)習(xí)與討論，在加深對疾病的認(rèn)識，鞏固專業(yè)知識學(xué)習(xí)的同時，能讓研究生在結(jié)合規(guī)培醫(yī)院實際情況的基礎(chǔ)上拓展臨床型研究的思維。一篇高質(zhì)量的教育類論文，既類似于教材的編寫模式，立足于基本理論、基本知識、基本技能，又兼顧最新的診療規(guī)范和指南。這種教學(xué)模式在遵循住培大綱的基礎(chǔ)上，還能讓專業(yè)研究生提高對文獻(xiàn)查詢、閱讀的重視，拓展科研思維，對研究生課題的選擇有一定的幫助。

醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育類論文涉及的內(nèi)容往往比較全面，通常從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)如病因、病理等角度出發(fā)，逐步推進(jìn)到臨床醫(yī)學(xué)角度，如臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷以及治療等。由于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床醫(yī)學(xué)課程相互獨立，且基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程在學(xué)習(xí)周期中開設(shè)較早，臨床醫(yī)學(xué)課程開設(shè)較晚，二者時間跨度大，知識點容易遺忘，再加上各自專業(yè)性太強(qiáng)的原因，學(xué)生并不能從真正意義上把二者知識點融會貫通，達(dá)到知其然也知其所以然的效果。針對這種情況，將網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)和課堂學(xué)習(xí)有機(jī)結(jié)合的混合式教學(xué)模式有望解決這一難題［5，6］。筆者在這方面做了以下嘗試，以肝臟感染性疾病為例，探討病原生物學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)混合式教育模式的實施。

1 資料與方法

1.1 一般資料實施對象為2017—2019 級遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院“雙軌合一”臨床醫(yī)學(xué)及影像醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生。參考全國《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)總則》，確定要講的主題——肝臟感染性疾病，收集醫(yī)院符合的病例，如肝膿腫等。

1.2 實施方法選定符合主題的高質(zhì)量繼續(xù)教育文獻(xiàn)［7］，將文獻(xiàn)梳理，確定基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部分即病原生物學(xué)與臨床2 個部分需要重點掌握的內(nèi)容。病原生物學(xué)重點講述病原體的分類，如文中出現(xiàn)的細(xì)菌（化膿性膿腫、結(jié)核、巴爾通體?。?、病毒（肝炎病毒、HIV病毒、柯薩奇病毒、單純皰疹病毒）、真菌（念珠菌病、組織胞漿菌?。┖图纳x（阿米巴肝膿腫、棘球絳蟲感染、肝片形吸蟲病、血吸蟲病、華支睪吸蟲?。?，以及各自感染途徑、致病機(jī)制。熟悉感染途徑及致病機(jī)制才能更好地理解病變的部位以及相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)，如肝臟細(xì)菌感染后，超過吞噬細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞的吞噬能力，于是細(xì)菌、壞死組織、死亡裂解的白細(xì)胞和體液形成膿液，包裹的膿液對周圍肝實質(zhì)壓迫引起水腫，相應(yīng)地，對比增強(qiáng)CT，膿腫中心呈液性低密度，內(nèi)層化膿的膜呈高密度，外層肝實質(zhì)組織水腫呈低密度，即形成肝膿腫特征性的影像學(xué)征象“雙靶征”。在臨床日常工作中，影像診斷經(jīng)常遇到“同病異影、異影同病”的情況，只有弄清楚疾病的本質(zhì)特征，即建立從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)到臨床醫(yī)學(xué)的整體思維，才能更好地利用和解釋影像學(xué)征象，減少漏診誤診。臨床部分則概述肝臟感染性疾病臨床表現(xiàn)及治療，重點講述超聲、CT、MRI的表現(xiàn)及鑒別診斷。

臨床帶教老師把文獻(xiàn)中涉及病原生物學(xué)的內(nèi)容整理好，尤其與臨床密切相關(guān)的部分，與病原生物學(xué)教師溝通后，由病原生物學(xué)教師圍繞這部分內(nèi)容制作視頻，視頻內(nèi)容應(yīng)重點突出，時間控制在20 min 內(nèi)。這個過程需要重點注意的是采用的傳統(tǒng)教學(xué)模式導(dǎo)致病原生物學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)脫節(jié)，病原生物學(xué)教師習(xí)慣從自身專業(yè)角度出發(fā)，力求廣而全，聚集文獻(xiàn)中需要的內(nèi)容，做到與臨床密切聯(lián)系，重點突出，需要雙方教師反復(fù)溝通協(xié)商。

臨床帶教老師匯總整理以上資料，先以醫(yī)院實際病例為引導(dǎo)，然后進(jìn)行繼續(xù)教育論文學(xué)習(xí)，先線上播放病原生物學(xué)相關(guān)視頻，線下對肝臟感染性疾病影像部分進(jìn)行講解。最后與住培生進(jìn)行討論，對有興趣的部分研究生可以按圖索驥，找相關(guān)的參考文獻(xiàn)繼續(xù)學(xué)習(xí)，拓展與主題相關(guān)的臨床及科研思維。

1.3 教學(xué)評估進(jìn)行教學(xué)評估，總結(jié)經(jīng)驗，以求在教學(xué)各環(huán)節(jié)中給予改進(jìn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)納入SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件中進(jìn)行分析，計量資料采用（±s）表示，行配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共收回有效問卷12份，盡管通過前期在校學(xué)習(xí)，研究生對肝臟感染性疾病已有所了解。通過此次混合式教學(xué)，得出學(xué)生量化評分為（4.28±0.46）分，顯著高于采用該教學(xué)方式前的評分（3.15±0.41）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

臨床專業(yè)型研究生“雙軌合一”制度，其目標(biāo)是培養(yǎng)出既具有扎實臨床功底又具備良好科研素質(zhì)的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才。各住培基地帶教老師教學(xué)模式的選擇應(yīng)圍繞這一政策，之前單一的針對住培生或?qū)I(yè)型研究生的方法應(yīng)做相應(yīng)的調(diào)整，在遵循住培大綱的基礎(chǔ)上，選用合適的教學(xué)模式。雖然目前各種教學(xué)方法和教學(xué)模式層出不窮，百家齊放、萬家爭鳴，如翻轉(zhuǎn)課堂及以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Teambased learning，TBL）、基于問題的教學(xué)法（Problem-based learning，PBL）和CBL等的出現(xiàn)都掀起了一陣陣的學(xué)習(xí)革命，各個高校爭相效仿。但各種教學(xué)模式的施行還應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)對象的不同，靈活運用［8，9］。

本文嘗試在住培講座中，采用以醫(yī)院實際案例為引導(dǎo)，結(jié)合繼續(xù)教育類文獻(xiàn)，打造基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)線上及臨床醫(yī)學(xué)線下課堂，即CBL聯(lián)合混合式教學(xué)的模式，從現(xiàn)場教學(xué)效果的調(diào)查來看，住培生反響熱烈，普遍反映這種方式將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識與臨床醫(yī)學(xué)知識有機(jī)整合，幫助學(xué)生建立疾病從基礎(chǔ)到臨床的整體觀，同時也拓展了臨床科研思維，收獲很大。然而這種教學(xué)模式對住培醫(yī)院實施條件、住培教師以及住培生都有一定要求，具體如下：（1）住培醫(yī)院最好是醫(yī)學(xué)院附屬的教學(xué)醫(yī)院，這樣的醫(yī)院有醫(yī)學(xué)院做支撐，跟基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的教師溝通相對方便，雙方能夠相互理解，達(dá)成合作意向。經(jīng)過有效溝通，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師明確臨床需求后，才能及時錄制針對講座主題的課程，做到重點突出，并能有效把控好時間。（2）住培帶教老師需要對住培大綱非常熟悉，針對醫(yī)院的實際情況選擇合適的案例，同時篩查出與病例主題相關(guān)的高質(zhì)量繼續(xù)教育論文，并進(jìn)行巧妙構(gòu)思設(shè)計，這對身兼兩職的臨床一線帶教醫(yī)生來說無疑增加了工作量和工作難度。（3）從學(xué)生層面來說，學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)以及臨床醫(yī)學(xué)分時間段講授的傳統(tǒng)教學(xué)法，接受新的教學(xué)方法，跟進(jìn)教師講授內(nèi)容，建立整體思維，并能對案例和文獻(xiàn)進(jìn)行討論，達(dá)到學(xué)以致用、舉一反三的目標(biāo)，這需要一定時間的培養(yǎng)和訓(xùn)練。

綜上所述，“雙軌合一”制度下的住培生帶教應(yīng)在遵循規(guī)培大綱的基礎(chǔ)上，緊跟時代，充分開發(fā)和利用身邊的潛在資源，使住培教學(xué)更加生動有效。CBL 聯(lián)合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)混合式的教育模式，不失為一種有效方法，但如何更好地應(yīng)用，仍需不斷探索和改進(jìn)。