楊 杰 李繼安※ 張 軍 曹旭晴 孟繁碩

（1.華北理工大學中醫(yī)學院，河北 唐山 063210；2.唐山市中醫(yī)醫(yī)院內分泌科，河北 唐山 063000）

2 型糖尿?。═ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是以糖代謝異常為主的異質性疾病。2019 年全球患糖尿病人數(shù)約4.63 億，預計到2030 年將達到5.78億［1］。我國成年人糖尿病患病率為10.4%［2］，其中90%為T2DM［3］。隨著糖尿病患病人數(shù)逐年增多，其對人類健康危害亦與日俱增，現(xiàn)代醫(yī)學以雙態(tài)邏輯思維從局部、單靶向機制認識T2DM，缺乏整體性。而中醫(yī)從整體論出發(fā)，多環(huán)節(jié)、多層次認識疾病狀態(tài)，越來越受到業(yè)界及廣大患者的高度重視。探索T2DM 中醫(yī)發(fā)病機制、開發(fā)針對疾病狀態(tài)的中藥已經(jīng)成為研究的熱點。縱觀中醫(yī)歷代文獻、名家經(jīng)驗及當今研究成果，T2DM 屬于中醫(yī)“脾癉”“消渴”“消癉”范疇，與稟賦不足、飲食不節(jié)及情志所傷有關，名家臨證多從五臟功能失調、陰陽氣血受損及脈絡瘀阻入手，根據(jù)病機轉變過程中的證候特點及個體的差異論治T2DM。

1 五臟稟賦虛弱及功能失調

T2DM 具有“脾癉”“消渴”“消癉”的轉變特點，根據(jù)傳統(tǒng)文獻分析可知，該病的發(fā)生與五臟稟賦及功能失調密切相關，如《靈樞·五變》指出“五臟皆柔弱者，善病消癉”。

腎主水、主藏精，內寓元陰元陽，如果腎氣不足，則氣化不利，易患消癉，《靈樞·本臟》載：“腎脆，則善病消癉、易傷”。腎陰為一身陰液之本，腎陰不足，火不為所制而升騰，上灼津液而致消渴。故《外臺秘要·消渴消中》曰：“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱。熱則腎燥，腎燥則渴”。《醫(yī)貫》言：“下焦命門火不歸元，游于肺則為上消，游于胃即為中消”?！度数S直指方·消渴》云：“腎水不竭，安有所謂渴哉”。

脾胃為后天之本，運化水谷精微，充養(yǎng)五臟四肢百骸及肌膚?！鹅`樞·本臟》載：“脾脆，則善病消癉、易傷”《素問·奇病論》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”。《景岳全書》載：“中消者，中焦病也，多食善饑，不為肌肉，而日加消瘦，其病在脾胃，又謂消中也”。

肝為剛臟，體陰而用陽，為氣機的升降出入之樞紐，五臟六腑全賴肝之疏泄?！鹅`樞·本臟》載：“肝脆，則善病消癉、易傷”，現(xiàn)代醫(yī)家對肝在T2DM 發(fā)病中的作用越來越重視，將“郁”作為T2DM 初級階段的主要病機，在病理上，郁怒傷肝，肝疏泄失職，全身氣機紊亂，郁而化火，火邪內淫，可耗氣傷津，或致脾失健運，濕濁內郁化熱。《靈樞·五變》言：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留……轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”?！端氖バ脑础吩疲骸跋收撸阖赎幹∫?。厥陰風木與少陽相火，相為表里。風木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而強欲疏泄……風火合邪，津血耗傷，是以燥渴也”。

肺為水之上源，輸布津液，主宣發(fā)肅降，通調水道，在消渴發(fā)病中也發(fā)揮重要作用。《靈樞·本臟》言：“肺脆，則苦病消癉、易傷”。肺受燥熱所傷，肺的功能失常，不能傳輸脾的津液和水谷精微，則致全身氣機失調，津液的輸布、運行和排泄異常而見消渴之證。故《醫(yī)學心悟》提出“治上消者，宜潤其肺，兼清其胃”。

心藏神，其性屬火，為情志之主，《靈樞·本臟》言：“心脆，則善病消癉、熱中”，《素問·氣厥論》言：“心移熱于肺，傳為鬲消”。由此可見，自《黃帝內經(jīng)》就已提到了心火在消渴發(fā)病中的重要作用。到了金元時代，張子和、朱震亨從君相之火的關系著手，系統(tǒng)地闡述了君相失衡、心火熾炎的病機?！陡裰掠嗾摗费裕骸靶?，君火也，為物所感則易動。心動則相火亦動”?！度彘T事親》言：“夫一身之心火，甚于上為膈膜之消；甚于中，則為腸胃之消；甚于下，為膏液之消；甚于外為肌肉之消。上甚不已，則消及于肺；中甚而不已，則消及于脾；下甚而不已，則消及于肝腎；外甚而不已，則消及于筋骨。四臟皆消盡，則心始自焚而死矣”。

綜上所述，T2DM 發(fā)病與五臟的關系皆密不可分。無論何種證候經(jīng)由何種途徑所致，其總的病機變化是有規(guī)律可循的。消渴的發(fā)生前提條件是“五臟皆柔弱”，至于消渴病的各種證候則與五臟的各自柔弱程度及致病因素有關。不同發(fā)病階段、不同證候，其所犯臟腑不同、五臟失調程度不同。其中，腎的氣化及脾的健運、散精是氣血津液代謝的核心，肝的疏泄正常、心的脈絡通暢、肺的宣發(fā)通降共同協(xié)調完成氣血津液代謝。

2 氣血陰陽病機分析

2.1 陰虛內熱《金匱要略》中提到：“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴”。林蘭教授認為在消渴病早期，病機以陰虛熱盛為主［4］。陳世波等［5］運用無尺度網(wǎng)絡等數(shù)據(jù)挖掘方法分析發(fā)現(xiàn)病程低于10年者，糖尿病熱盛證候居于首位。黃為鈞等［6］共同提出消渴病火熱致病理論。仝小林教授認為，糖尿病中醫(yī)病機的核心是熱，郁、熱、虛、損為糖尿病不同階段的病機特點［7］。

2.2 氣陰兩虛《素問?陰陽應象大論》提出“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”，陰陽之間對立統(tǒng)一，缺一不可。陰不制陽，久而氣陰兩虛。林蘭教授認為，氣陰兩虛是消渴病主要證型［4］。王驥遠等［8］提出氣虛、陰虛相互影響，相互作用，導致消渴病的發(fā)生。韓云平［9］認為氣陰兩虛是導致消渴病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，應重視培補元氣、滋補腎陰，延緩消渴病發(fā)生發(fā)展進程。

2.3 痰濕中阻周麗波等［10］研究發(fā)現(xiàn)，初發(fā)T2DM患者肥胖占多數(shù)，無癥狀占很大比例，病機以實熱、痰濕多見，痰熱互結證是初發(fā)T2DM的主要證型。趙秀等［11］認為痰濕是肥胖和胰島素抵抗的共同病理基礎。糖尿病的發(fā)病機制與“脾虛痰濕”密不可分。《醫(yī)權初編》言：“脾虛乃諸病之本，消渴亦如此”，認為脾臟的升清降濁功能某種程度上體現(xiàn)了胰腺的功能，“痰濕”與胰島素抵抗相關聯(lián)，臨床應用健脾化濕法治療消渴病效果顯著。

2.4 虛氣留滯徐曼曼等［12］認為虛氣留滯是T2DM 發(fā)病的主要病機，虛氣與留滯相互影響，互為結果。張翕宇等［13］從“衛(wèi)氣布散失常”理論出發(fā)，認為其病機為氣血虛而致運行不暢，血脈瘀阻，發(fā)為消渴，體現(xiàn)了虛氣留滯理論的臨床應用。楊化冰等［14］提出“臟虛絡痹”是T2DM 基本病機，論證了虛氣留滯理論，為臨床治療提供了理論基礎。

2.5 濁毒內蘊《素問·五常政大論》言：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也”。周靜等［15］認為濁毒內蘊是糖尿病發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，濁毒作為消渴病的致病因子，參與了消渴病發(fā)展的全過程。李方怡等［16］認為“毒瘀損絡”是消渴病的關鍵病機，解毒化瘀法是治療本病的出路，為濁毒理論的研究奠定了基礎。

2.6 脈絡瘀阻《靈樞·五變》曰：“血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，認為“瘀血阻滯”是糖尿病的重要病理基礎。常柏教授指出糖尿病各階段都和“瘀阻脈絡”相關，認為瘀血是疾病發(fā)生的重要因素［17］。陳世波等［5］發(fā)現(xiàn)病程在10 年以上者，血瘀多于其他證型，為以后臨床活血化瘀通絡研究提供思路。

3 中醫(yī)名家經(jīng)驗

3.1 清實熱國醫(yī)大師呂仁和教授認為脾癉期病機為濕熱內蘊，治療應清熱利濕，消渴期病機為心脾積熱，治療注重清熱解毒，清除體內病理產(chǎn)物［18］。仝小林院士總結糖尿病的發(fā)病特點主要是郁、熱、虛、損4個階段，提出熱為致病之源，清熱為澄源之治，提出開郁清熱治“脾癉”、里實熱證重芩連、陰虛燥熱用甘寒等清熱涼血法［19］。趙進喜教授首創(chuàng)辨體質、辨病、辨證三位一體診療模式，認為糖尿病的病機特點主要是熱盛傷陰，重視清熱養(yǎng)陰治療方法［20］。康學東等［21］學者證實加味小白虎湯可以明顯改善胃腸燥熱型消渴患者的血糖情況，提高胰島素敏感性。王鈺［22］發(fā)現(xiàn)葛根芩連湯可以明顯改善患者癥狀，且安全有保障。李繼安教授常用施今墨對藥以清肺胃、健脾腎立法治療消渴病，在改善患者血糖水平及證候等方面效果顯著［23］。

3.2 益氣養(yǎng)陰林蘭教授將消渴病的中醫(yī)辨證分型為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛3 型，分別對應西醫(yī)糖尿病先期、發(fā)展期、并發(fā)癥期3個階段［24］，認為糖尿病病機主要是氣陰兩虛，提出益氣養(yǎng)陰的治療原則。聶鯤［25］發(fā)現(xiàn)經(jīng)方烏梅丸治療氣陰兩虛型糖尿病，可以改善患者血糖情況。陸平等［26］著重論證消渴病氣陰兩虛型患者的診療過程，自擬益氣養(yǎng)陰調糖飲加減治療，臨床效果顯著。龔海洋教授在臨床研究過程中，自擬調體四黃湯治療T2DM 患者，用藥以益氣養(yǎng)陰為主，兼顧清熱化瘀，效果明顯［27］。

3.3 活絡化瘀熊曼琪教授認為消渴病的病機以脾虛為主［28］，氣陰兩虛兼有血瘀為主證，常用自擬活血降糖飲（黃芪、生地黃、丹參、太子參、五味子、麥冬、懷山藥、黃精、牡丹皮、大黃、川紅花、桃仁）；治療糖尿病腎病，在加味桃核承氣湯基礎上研制出三黃糖腎安片（大黃、桃仁、桂枝、玄參、熟地黃、黃芪、益母草等）；治療糖尿病心肌病用三黃降糖方（黃芪、生地黃、麥冬、玄參、桃仁、大黃、桂枝、芒硝、甘草）等，其遣方用藥非常重視活血化瘀治療。王凡教授應用黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，可以明顯改善臨床癥狀［29］。王浩名［30］根據(jù)多年臨床診療經(jīng)驗，自擬活血消渴方，臨床效果明顯。衡先培在臨床研究中自擬活血方（川牛膝15 g，虎杖15 g，雞血藤15 g，澤蘭15 g，益母草15 g，丹參15 g，鬼箭羽15 g）加減治療消渴病脈絡瘀阻證，可明顯改善患者癥狀，延緩疾病發(fā)展進程［31］。

3.4 化濁解毒國醫(yī)大師李佃貴教授從“濁毒”理論治療糖尿病，臨床用藿香、佩蘭、砂仁、荷葉、香薷、紫蔻等芳香化濁毒；黃連、茵陳、黃柏、黃芩、苦參、大黃、龍膽等苦寒解濁毒；陳皮、香附、柴胡、厚樸、枳實、枳殼、木香、檳榔、大腹皮等暢氣散濁毒；當歸、丹參、赤芍、白芍、郁金、川芎、生蒲黃等活血化瘀除濁毒［32］。王斌等［33］臨床應用化濁解毒方（柴胡、黃芩、炙大黃、枳殼、半夏、白芍、白僵蠶、蟬蛻、姜黃、黃連、佩蘭、干姜、鐵線草）治療消渴病濁毒內蘊證，臨床效果肯定。龐國明應用犀角地黃湯治療糖尿病，結果顯示此方可明顯改善患者癥狀［34］。喻嶸教授診療以辨證為前提，滋陰益氣、清熱化濁解毒為原則，自擬降糖方，臨床效果明顯［35］。

3.5 健脾理氣化痰石巖教授強調從脾虛論治糖尿病，認為脾胃虛弱的2 個原因：一是飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味，導致脾胃運化不完全，影響脾胃升清降濁，病理產(chǎn)物蓄積日久而發(fā)?。欢巧钸^于安逸，身體中肥甘厚味不能及時運化布達全身，日久而成致病的病理產(chǎn)物。其以健脾養(yǎng)陰為原則，開發(fā)益糖康復方制劑效果明顯［36］。粱艷彬［37］提出應用苓桂術甘湯合溫膽湯治療糖尿病痰濕阻滯證，可以明顯改善患者血糖水平，值得推廣。李娜等［38］經(jīng)臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)消渴健脾膠囊可明顯改善消渴病癥狀，為痰濕中阻導致消渴病提供了理論基礎。杜慧玉等［39］根據(jù)臨床經(jīng)驗，自擬祛濕方治療痰濕阻滯型消渴病，臨床效果明顯，為以后臨床提供了診療思路。

4 小結

中醫(yī)認為T2DM的發(fā)病與五臟稟賦不足及其他病因導致臟腑功能失常密切相關，其病機變化有規(guī)律可循，初期以熱盛、氣虛、痰濕、痰熱互結證為主。隨著病情遷延，病程在10年以上者，多以血瘀、氣虛、陰虛等虛損證為主，并具有久病入絡的特點。T2DM 是本虛標實的病證，整體多環(huán)節(jié)出現(xiàn)代謝紊亂，中醫(yī)名家從整體觀念、辨證論治的角度出發(fā)，體現(xiàn)以人為本及整體多環(huán)節(jié)的防治觀，名家經(jīng)驗各具特色，為中醫(yī)防治糖尿病提供了新的思路和方法。但現(xiàn)代中醫(yī)研究對于糖尿病的病情發(fā)展與病機、辨證分型尚未形成規(guī)律性認識。希望未來通過大數(shù)據(jù)分析，逐步揭示中醫(yī)藥治療T2DM的規(guī)律，使糖尿病中醫(yī)藥防治有章可循、有法可依，不斷提高中醫(yī)藥防治水平。