張啟春 朱華旭 董佳佳 吳 亮

（南京中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，江蘇 南京 210023）

“教”與“學(xué)”是大學(xué)課堂教學(xué)中最重要的部分，是教學(xué)理論中的一個基本問題，新的教學(xué)理念：教是為了不教?；谏鲜鼋虒W(xué)理念，案例教學(xué)法應(yīng)運(yùn)而生［1］。案例教學(xué)法是通過課堂案例分析來模擬一定的職業(yè)情景，既可以深入探討單一知識點(diǎn)的具體應(yīng)用，也可聯(lián)系相關(guān)課程的內(nèi)容進(jìn)行拓展訓(xùn)練，是將傳統(tǒng)教學(xué)以教師為中心的教學(xué)方式逐漸向以學(xué)生為中心的教學(xué)方式調(diào)整的重要措施［2-7］。

藥物代謝動力學(xué)是中醫(yī)藥課程體系中的重要教學(xué)內(nèi)容，是將藥動學(xué)理論運(yùn)用于中藥/復(fù)方的體內(nèi)過程研究，并根據(jù)體內(nèi)過程規(guī)律指導(dǎo)臨床用藥，是提升中醫(yī)藥治療水平和理念的有效舉措。目前，全國所有中醫(yī)藥大學(xué)在中藥學(xué)、藥學(xué)、中藥制藥、中藥資源與開發(fā)、中醫(yī)臨床等專業(yè)開設(shè)了該課程或講授相關(guān)知識章節(jié)，目的是通過講授，使學(xué)生掌握藥物代謝動力學(xué)的基礎(chǔ)概念及藥物的體內(nèi)過程基本規(guī)律；掌握各種藥物代謝動力學(xué)的模型及其求解和評判的方法；掌握藥物代謝的相關(guān)知識和研究方法；并通過理論聯(lián)系實(shí)際，對新藥臨床前藥物代謝動力學(xué)研究的內(nèi)容有整體宏觀的把握，掌握藥物代謝動力學(xué)對臨床用藥方案的指導(dǎo)和不同病理生理情況下的用藥策略調(diào)整［8，9］。

1 藥物代謝動力學(xué)案例式教學(xué)方法

課程是人才培養(yǎng)的核心要素。學(xué)生從大學(xué)里受益最直接、最核心、最顯效的方式是課程。但在課程教學(xué)中，如何解決“學(xué)”和“用”的知識傳遞效率低的問題，如何深度培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析問題和解決問題的能力。案例教學(xué)法是將學(xué)生引入情景實(shí)例中，不僅培養(yǎng)學(xué)生思辨和解決問題的能力，也可激發(fā)深度學(xué)習(xí)從而強(qiáng)化知識留存。藥物代謝動力學(xué)的案例教學(xué)法實(shí)施需要考慮以下3個方面。

1.1 案例的選擇雖然案例教學(xué)法一直被大學(xué)教育所推崇，但如何選擇或制定豐富的案例并建立相應(yīng)的案例庫是限制案例教學(xué)法推廣的主要原因。藥物代謝動力學(xué)案例的選擇可以從3 個方面開展：（1）課題組在進(jìn)行藥動學(xué)相關(guān)研究中的案例總結(jié)，根據(jù)在該過程中遇到的問題和所體現(xiàn)的藥物代謝動力學(xué)知識點(diǎn)，圍繞教學(xué)目的進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。這種類型的案例更符合案例教學(xué)法的基本指導(dǎo)思路，但是往往占比較少。（2）國內(nèi)外藥物代謝動力學(xué)教材中的案例分析，此類案例通常是針對特定的知識點(diǎn)及不同的教學(xué)階段和教學(xué)目的，操作比較簡單，借鑒意義比較高。（3）來自文獻(xiàn)報道的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，經(jīng)典的上市化學(xué)藥物在藥動學(xué)的研究方面具有良好的文獻(xiàn)積累，例如西諾沙星（Cinoxacin）、普魯卡因胺（Procain?amide）、氨茶堿（Theophylline）和普萘洛爾（Proprano?lol）等，分別以藥動學(xué)參數(shù)的計算，不同給藥途徑的選擇或給藥方案的調(diào)整等不同教學(xué)目的進(jìn)行歸類和提煉。

1.2 案例教學(xué)的實(shí)施

1.2.1 課前準(zhǔn)備案例教學(xué)法需對特定情境下的案例進(jìn)行背景、基本資料和問題分析，教師引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)案例，提示問題思考的角度和解決的可能性。因此，一方面對學(xué)生的基本知識的儲備有一定要求，譬如，數(shù)學(xué)、分析、解剖、生化、生理以及基本的臨床病理學(xué)等。初步了解藥物代謝動力學(xué)的概念和知識輪廓也是必要的，因此案例教學(xué)法實(shí)施安排在教學(xué)過程的中后期會比較合適，這取決于教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容。另一方面，要考慮案例的難易程度對學(xué)生的影響，因此需要提前讓學(xué)生閱讀，以做充分準(zhǔn)備，有利于課堂教學(xué)活動的開展。

1.2.2 課堂實(shí)施案例教學(xué)開展的形式，既可以是學(xué)生獨(dú)立完成，又可以是小組協(xié)同完成。在實(shí)際課堂教學(xué)中，考慮到授課人數(shù)偏多和學(xué)生大多習(xí)慣于傾聽者及被動接受者角色的現(xiàn)狀，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)形式（Team-based learning，TBL）應(yīng)該是較佳選擇。除了組織形式，內(nèi)容的呈現(xiàn)也可結(jié)合其他的教學(xué)方法，譬如基于問題的教學(xué)方法（Problem-based learning，PBL），問題是案例教學(xué)中的重要元素，其既可以是具體的實(shí)際操作問題，又可以是開放性討論的問題，該類問題設(shè)置于具體的情景模式中。PBL 教學(xué)法是以問題為核心，培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和思考能力，其既可以具體的理論知識點(diǎn)為問題核心，又可以涵蓋具體知識點(diǎn)的實(shí)踐操作為切入點(diǎn)，引導(dǎo)學(xué)生思考。二者有一定區(qū)別，但又是密不可分的。案例內(nèi)容的選擇要根據(jù)不同專業(yè)有所側(cè)重，藥學(xué)相關(guān)專業(yè)更偏向于如何進(jìn)行藥動學(xué)實(shí)驗(yàn)的設(shè)計和模型的選擇及參數(shù)的計算，臨床相關(guān)專業(yè)則更多考慮如何根據(jù)已有的藥動學(xué)參數(shù)，結(jié)合患者臨床病理學(xué)特征，調(diào)整給藥方案。這應(yīng)該體現(xiàn)在教學(xué)大綱，而針對選修性質(zhì)的課程則應(yīng)根據(jù)學(xué)生專業(yè)的不同而適當(dāng)調(diào)整。

1.3 總結(jié)與評價在案例教學(xué)過程中，除了基礎(chǔ)知識框架外，經(jīng)常激發(fā)學(xué)生新的思想火花，教師可根據(jù)整體進(jìn)行情況分析，在每一個分析結(jié)束后進(jìn)行評價，也可在總體完成的基礎(chǔ)上進(jìn)行較全面的總結(jié)，要特別注重學(xué)生的個人的想法，并可適當(dāng)拓展。對于學(xué)生，要在案例分析結(jié)束后，結(jié)合其他組的分享結(jié)果，撰寫總結(jié)報告，分別就案例的背景、基礎(chǔ)的知識點(diǎn)、潛在問題、本組思考的出發(fā)點(diǎn)、其他組的亮點(diǎn)和啟示等方面進(jìn)行詳細(xì)的總結(jié)。

2 藥物代謝動力學(xué)案例式教學(xué)方法在中醫(yī)藥課程體系的實(shí)踐

課程是體現(xiàn)“以學(xué)生發(fā)展為中心”理念的“最后一公里”。以學(xué)生發(fā)展為中心，是世界高等教育共同的理念，課程是解決該理念落地的“最后一公里”。這個問題沒有解決好，前面說的所有的事情都做不好。中醫(yī)藥學(xué)是中國古代科學(xué)的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙。然而，“中醫(yī)亡于中藥”的質(zhì)疑聲敲響了中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的警鐘，也更加迫切地呼喚中醫(yī)藥學(xué)人才能將所學(xué)知識準(zhǔn)確應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，服務(wù)于民生福祉。

中醫(yī)藥院校教育的重要特色是醫(yī)藥一體，即中藥專業(yè)和中醫(yī)臨床專業(yè)并存。而中藥和中醫(yī)對藥物代謝動力學(xué)知識體系需求的側(cè)重點(diǎn)不同，藥學(xué)的研究設(shè)計在藥物上市前的臨床研究分別以細(xì)胞/動物和人為研究對象，研究藥物的體內(nèi)過程，計算其表征參數(shù)；而臨床醫(yī)生則更偏重于如何通過藥物特有的代謝動力學(xué)參數(shù)，結(jié)合其治療目的和安全性確定合理的治療方案，指導(dǎo)患者用藥。此也符合藥物代謝動力學(xué)課程的主要內(nèi)容，獲得及應(yīng)用藥動學(xué)參數(shù)。因此，在案例設(shè)計上，就要根據(jù)專業(yè)需求的不同而安排不同的主題。中藥學(xué)專業(yè)案例的重點(diǎn)內(nèi)容是如何進(jìn)行實(shí)驗(yàn)體系的選擇、時間點(diǎn)的確定、檢測方法的比較、數(shù)學(xué)模型的運(yùn)用等。對中醫(yī)學(xué)專業(yè)而言，案例設(shè)計則偏重于如何通過已知的藥物代謝動力學(xué)參數(shù)，設(shè)計及選擇不同給藥途徑和不同疾病狀況下的給藥方案。

藥物代謝動力學(xué)知識體系中常規(guī)的案例設(shè)計是以單體化學(xué)藥物為主體。在教學(xué)過程中，以普魯卡因胺或其鹽酸鹽為對象，內(nèi)容涵蓋不同給藥途徑的藥動學(xué)參數(shù)的計算及不同給藥途徑和不同病理狀況下的臨床用藥方案的確定。與藥學(xué)專業(yè)相同，該類型的案例也是針對中藥學(xué)專業(yè)教學(xué)的必要內(nèi)容，因?yàn)槠湎到y(tǒng)地涵蓋了藥物代謝動力學(xué)的主要知識點(diǎn)。但是中藥的臨床應(yīng)用主要是配伍形式，即使單味藥材也是一個化合物庫，單一的成分藥動學(xué)研究很難體現(xiàn)中藥材及復(fù)方臨床應(yīng)用的作用特點(diǎn)。因此，針對中醫(yī)藥專業(yè)也需要從君臣佐使的組方原則和相須相使等藥物相互作用規(guī)律出發(fā)，設(shè)計符合專業(yè)需求的教學(xué)案例。一方面是以代表性有效成分為對象的藥物代謝動力學(xué)過程研究，另一方面是在效應(yīng)成分不明確或是多成分發(fā)揮效應(yīng)情況下，以毒理學(xué)指標(biāo)或效應(yīng)指標(biāo)的動力學(xué)變化表征有效成分群的體內(nèi)過程。藥材間或有效成分間的相互作用是中藥臨床應(yīng)用的基本特征，該作用體現(xiàn)在藥動學(xué)的各個環(huán)節(jié)。本課題組就三七、雷公藤配伍規(guī)律研究［10，11］發(fā)現(xiàn)三七可延緩雷公藤甲素的腸道吸收過程，但對總體的藥動學(xué)參數(shù)影響不明顯，其為二者配伍的減毒機(jī)制提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。文獻(xiàn)［12］報道吳茱萸和黃連配伍，吳茱萸中的主要成分吳茱萸次堿通過特異性抑制細(xì)胞色素P450（CYP450）酶的活性，降低黃連中的生物堿成分的代謝速率。因此可以根據(jù)不同文獻(xiàn)，設(shè)計合理的案例以反映中藥藥物代謝研究中的基本方法，藥物代謝動力學(xué)過程如何詮釋中醫(yī)臨床中復(fù)方組織的內(nèi)在規(guī)律及指導(dǎo)用藥的可行性。

3 結(jié)語

2018 年9 月10 日召開的全國教育大會，是我國教育歷史上一個新的里程碑。在新時代，高等教育的內(nèi)涵式發(fā)展已經(jīng)成為深化高等教育改革的共識。教學(xué)改革勢在必行，而課堂教學(xué)改革尤為重要。

通過案例教學(xué)，設(shè)定特定環(huán)境及知識背景，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的自主性和目的性，建立理論知識向?qū)嵺`應(yīng)用轉(zhuǎn)化的橋梁。案例教學(xué)的設(shè)計和實(shí)施過程中，筆者認(rèn)為有3 點(diǎn)還需要特別關(guān)注的事項(xiàng)：（1）案例教學(xué)是重要的教學(xué)方法和策略之一，但是不能過多依賴，授課過程仍要以教師的講授為主，要根據(jù)課程的特點(diǎn)如基礎(chǔ)性課程和專業(yè)性課程調(diào)整案例教學(xué)運(yùn)用的比例及程度；（2）案例教學(xué)要和其他的教學(xué)方法如PBL、LBL 和TBL相結(jié)合，根據(jù)知識點(diǎn)和實(shí)踐應(yīng)用的規(guī)律有選擇性地運(yùn)用［13］；（3）案例的設(shè)計對講授者提出了較高的要求，需要根據(jù)當(dāng)下學(xué)生的知識儲備和需要學(xué)生掌握的關(guān)鍵知識點(diǎn)，既引導(dǎo)學(xué)生自主地去熟悉設(shè)置的情景，又使學(xué)生有興趣去探究潛在的理論知識，避免復(fù)雜繁瑣的內(nèi)容和過程干擾學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。

中醫(yī)藥，尤其是中醫(yī)專業(yè)有獨(dú)立的理論體系和遣方用藥的原則，在詮釋中醫(yī)藥的“黑箱理論”作用模式過程中，疾病的現(xiàn)代病理學(xué)和藥物的藥理學(xué)研究通常是重點(diǎn)，而中藥的藥動學(xué)研究則相對較弱。中醫(yī)相關(guān)的臨床專業(yè)很多都沒有系統(tǒng)開設(shè)藥物代謝動力學(xué)課程，學(xué)生則是通過選修課接觸藥物代謝動力學(xué)的知識和理念。如何讓學(xué)生能夠高效地接受藥物代謝動力學(xué)的知識并在以后的遣方用藥中運(yùn)用這些基本知識。以情景為引入點(diǎn)的案例教學(xué)法更有利于學(xué)生學(xué)習(xí)空間的延伸，并激發(fā)其潛能，啟發(fā)教學(xué)。針對目前的狀況和中醫(yī)藥學(xué)科特點(diǎn)，筆者認(rèn)為需要從以下4個方面去進(jìn)一步開展工作：（1）學(xué)校/學(xué)院層面在專業(yè)培養(yǎng)方案的制訂方面，引入藥物代謝動力學(xué)課程并增加教學(xué)課時，修改課程性質(zhì)；（2）編寫新的藥物代謝動力學(xué)教材，需要將基礎(chǔ)藥物代謝動力學(xué)和中藥的藥物代謝動力學(xué)相結(jié)合，以適用中醫(yī)藥學(xué)科的特點(diǎn)；（3）建立有效的、新的教學(xué)模型，引入案例教學(xué)法等，組織人員編寫案例庫，以充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，培養(yǎng)批判思維；（4）優(yōu)化考核方式，改變卷面成績的單維度考核，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中充分體會藥物代謝動力學(xué)知識較強(qiáng)的應(yīng)用性和指導(dǎo)性，也有利于案例教學(xué)法課程的開展。