王 友，王遠勤（通訊作者）

（泗洪縣泗洪醫(yī)院 超聲科，江蘇 223900）

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺實質(zhì)內(nèi)形成的局限性腫塊，是臨床常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病之一［1］。甲狀腺癌是一種具有較高侵襲性和轉(zhuǎn)移潛能的惡性腫瘤，早期診斷和治療對提高患者生存率和生活質(zhì)量至關(guān)重要。目前，細針穿刺活檢（FNAB）是甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的金標準，但該方法存在一定的局限性［2］，需要結(jié)合其他輔助檢查方法來提高診斷的準確性。

目前，超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法，具有無創(chuàng)傷、方便、快速、經(jīng)濟等優(yōu)點［3］。常規(guī)超聲評分使用根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會（ATA）推薦的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報告指南（TI-RADS），對每個結(jié)節(jié)進行評分。該指南將結(jié)節(jié)的超聲特征分為五類，從TR1（良性）到TR5（高度可疑），并根據(jù)結(jié)節(jié)的惡性風險進行評估。但常規(guī)超聲檢查仍然存在一定的主觀性和誤診率，尤其是對于一些邊界模糊、內(nèi)部回聲不均勻、血流分布不典型的結(jié)節(jié)，常規(guī)超聲難以做出準確的判斷［4］。而超聲彈性成像是一種新型的超聲技術(shù)，可以反映組織的硬度或柔軟度，從而評估組織的彈性特征［5］。本文使用的超聲彈性評分由德國學(xué)者Rago 等提出的，也稱為德國評分法。該評級法將結(jié)節(jié)分為五級，從E1（最軟）到E5（最硬），并根據(jù)結(jié)節(jié)與周圍組織的彈性差異進行判斷。一般來說，良性結(jié)節(jié)的彈性較高，惡性結(jié)節(jié)的彈性較低。本研究旨在探討超聲彈性成像聯(lián)合評分應(yīng)用于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的臨床價值，以期為臨床提供一種簡便、有效、無創(chuàng)傷的診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2019 年1 月至2020 年12 月在本院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者100 例，其中男性28 例，女性72 例，年齡18-75 歲，平均（46.2±12.6）歲。根據(jù)病理結(jié)果，將患者分為良性組和惡性組，良性組64 例，惡性組36 例。兩組患者的年齡、性別、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)數(shù)目等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①年齡在18歲以上，自愿簽署知情同意書。②有甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)或體檢發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常規(guī)超聲檢查確認。③同意接受超聲彈性成像檢查和細針穿刺活檢。排除標準：①有甲狀腺手術(shù)或放射性碘治療史。②有甲狀腺功能異?；蜃陨砻庖咝约谞钕偌膊?。③有嚴重的心、肝、腎等器官功能不全或其他影響預(yù)后的系統(tǒng)性疾病。④孕婦或哺乳期婦女。⑤對超聲彈性成像檢查或細針穿刺活檢有禁忌或拒絕。

1.2 方法

所有患者均在空腹狀態(tài)下進行常規(guī)超聲檢查和超聲彈性成像檢查，檢查前禁用含碘藥物和抗甲狀腺藥物。檢查儀器為GE Logiq E9 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為9L-D 型線陣探頭。檢查時患者仰臥位，頭部后仰，頸部后伸，暴露甲狀腺區(qū)域。由經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師進行檢查，對每個結(jié)節(jié)進行常規(guī)超聲和超聲彈性成像的觀察和記錄，并按照各個方法的評分標準進行相應(yīng)評分。

常規(guī)超聲檢查：使用高頻探頭對甲狀腺結(jié)節(jié)進行超聲檢查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、血流分布等特征，并記錄相關(guān)參數(shù)。根據(jù)美國甲狀腺協(xié)會（ATA）推薦的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報告指南（TI-RADS），對每個結(jié)節(jié)進行評分［6］。

超聲彈性成像檢查：在常規(guī)超聲檢查的基礎(chǔ)上，切換到超聲彈性成像模式，選擇合適的ROI（感興趣區(qū)域），覆蓋整個結(jié)節(jié)及周圍正常組織。在探頭輕輕壓迫和松開的過程中，觀察并記錄結(jié)節(jié)內(nèi)部顏色或灰度的變化。顏色或灰度的變化反映了結(jié)節(jié)的硬度，即彈性。根據(jù)甲狀腺超聲彈性成像評級法，對每個結(jié)節(jié)進行評級［7］。

細針穿刺活檢：在常規(guī)超聲檢查與超聲彈性成像檢查后，對在TR2 或TR1 且在E2 或E1 判定為良性。其他評分使用高頻探頭對甲狀腺結(jié)節(jié)進行超聲引導(dǎo)下的細針穿刺活檢。每個結(jié)節(jié)至少穿刺兩次，取得充足的細胞標本，并分別制成玻片。將玻片送至病理科進行固定、染色和顯微鏡檢查。根據(jù)Bethesda 系統(tǒng)的標準，將細針穿刺活檢結(jié)果分為六類，并作為金標準與常規(guī)超聲評分和超聲彈性成像評分進行對照分析。

聯(lián)合評分計算方法：聯(lián)合評分的方法有多種，本文使用的方法為將常規(guī)超聲評分和超聲彈性成像評分相結(jié)合。首先，根據(jù)常規(guī)超聲評分（TI-RADS）和超聲彈性成像評分，給每個結(jié)節(jié)賦予一個初始分值。然后，根據(jù)初始分值，對結(jié)節(jié)進行聯(lián)合評分，將常規(guī)超聲得到的1-5 分與彈性成像得到的1-5 分與初始值相加；具體賦初始值為：常規(guī)超聲或彈性成像2 分以下（包括2 分）的都賦1，原評分3 分的賦2，大于三分的賦3。最后，根據(jù)聯(lián)合評分，判斷結(jié)節(jié)的惡性風險規(guī)。聯(lián)合評分等級最后分為F1（3-5 分，惡性風險＜10%）、F2（6-8 分，惡性風險＜50%）、F3（大于8 分，惡性風險＞50%）三級。

1.3 觀察指標

觀察指標：①患者一般資料。②不同評分方法得到的各等級的患者數(shù)量。③對存疑結(jié)果以病理結(jié)果為金標準。得到三種方法的具體評分結(jié)果并計算常規(guī)超聲評分、超聲彈性成像評分及聯(lián)合評分診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值等指標，分析各自的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗或方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)數(shù)目等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較（±s，n）

表1 兩組患者的基本資料比較（±s，n）

指標例數(shù)年齡（歲）性別（男/女）結(jié)節(jié)大?。╟m）結(jié)節(jié)數(shù)目（個）良性組64 45.83±11.95 16/48 2.12±0.79 1.33±0.54惡性組36 47.11±13.70 12/24 2.31±0.91 1.41±0.60 t/χ2—0.50 0.79 1.15 0.89 P—0.62 0.37 0.25 0.37

2.2 具體評分結(jié)果

常規(guī)超聲評分中：18 例為TR1（良性），無需進一步檢查；22 例為TR2（低度可疑），無需進一步檢查；19 例為TR3（中度可疑），建議細針穿刺活檢；21例為TR4（高度可疑），建議細針穿刺活檢；20 例為TR5（極高度可疑），建議細針穿刺活檢。超聲彈性成像評分中：32 例為1 分（最軟），多為良性結(jié)節(jié)；18例為2 分（較軟），多為良性結(jié)節(jié)；11 例為3 分（中等硬度），可能為良性或惡性結(jié)節(jié)；19 例為4 分（較硬），多為惡性結(jié)節(jié)；20 例為5 分（最硬），多為惡性結(jié)節(jié)。聯(lián)合評分中，28 例為1 分（低度可疑），無需進一步檢查；32 例為2 分（中度可疑），建議細針穿刺活檢；40 例為3 分（高度可疑），建議細針穿刺活檢。見表2。

表2 評分結(jié)果（例）

2.3 常規(guī)超聲評分、超聲彈性成像評分及聯(lián)合評分與病理結(jié)果的一致性比較

100 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，病理診斷為良性結(jié)節(jié)64 例，惡性結(jié)節(jié)36 例。常規(guī)超聲評分與病理結(jié)果的一致性為0.72；超聲彈性成像評分與病理結(jié)果的一致性為0.86；常規(guī)超聲與超聲彈性成像聯(lián)合評分與病理結(jié)果的一致性為0.92。常規(guī)超聲與超聲彈性成像聯(lián)合評分與單獨使用常規(guī)超聲或超聲彈性成像評分相比，診斷效能均有顯著提高（P＜0.05）。見表3。

表3 常規(guī)超聲評分、超聲彈性成像評分、及聯(lián)合評分與病理結(jié)果的一致性比較（±s）

表3 常規(guī)超聲評分、超聲彈性成像評分、及聯(lián)合評分與病理結(jié)果的一致性比較（±s）

指標敏感度（%）特異度（%）準確度（%）陽性預(yù)測值（%）陰性預(yù)測值（%）Z 值（%）P 值（%）常規(guī)超聲評分75.00 70.31 72.00 63.64 80.39——超聲彈性成像評分88.89 85.94 86.00 80.00 92.31 2.14 0.03聯(lián)合評分94.44 90.63 92.00 88.24 95.24 3.02＜0.01

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的內(nèi)分泌疾病，是甲狀腺實質(zhì)內(nèi)形成的局限性腫塊。其中5%～15% 為惡性腫瘤，乳頭狀癌最多，占80% 以上。甲狀腺癌具有高侵襲性和轉(zhuǎn)移潛能，需要早期診斷和治療，否則會影響患者的生存率和生活質(zhì)量。本文介紹了甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷方法，并探討了超聲彈性成像聯(lián)合評分在鑒別診斷中的臨床價值。

目前，甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷的金標準是細針穿刺活檢（FNAB），但存在局限性，需要其他輔助檢查方法來提高診斷準確性。超聲檢查是首選的輔助檢查方法［8］。然而，常規(guī)超聲檢查有一定的主觀性和誤診率，對特征不明顯的結(jié)節(jié)難以做出正確判斷。超聲彈性成像是一種新型的超聲技術(shù)，它可以反映組織的硬度或柔軟度，也就是組織的彈性特征。超聲彈性成像有兩種類型：應(yīng)變彈性成像和剪切波彈性成像。應(yīng)變彈性成像是用探頭或呼吸等外力對組織施加壓力，產(chǎn)生應(yīng)變信號，并轉(zhuǎn)化為彩色圖像顯示；剪切波彈性成像是用超聲推進波或外部機械波對組織施加壓力，產(chǎn)生剪切波信號，并轉(zhuǎn)化為灰度圖像或定量數(shù)值顯示［9］。這兩種類型各有優(yōu)缺點，應(yīng)根據(jù)臨床需求選擇合適的技術(shù)。本研究采用應(yīng)變彈性成像技術(shù)，對100 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者進行檢查，并根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)部顏色分布給予評級。

本研究結(jié)果顯示，超聲彈性成像評級評分與常規(guī)超聲評分相比，診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度、特異度、準確度等指標均有顯著提高，說明超聲彈性成像評級評分可以更好地反映甲狀腺結(jié)節(jié)的彈性特征，從而提高診斷的準確性，這與佟英偉（2022）［10］的結(jié)果基本一致?？赡艿脑驗椋撼晱椥猿上裨u級評分主要依賴于彈性特征，而彈性特征更能反映組織的生物學(xué)特征，如惡性腫瘤通常比正常組織或良性腫瘤更硬，因此在外力作用下變形程度更小。同時，常規(guī)超聲與超聲彈性成像聯(lián)合評分與單獨使用常規(guī)超聲或超聲彈性成像評分相比，診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度、特異度、準確度等指標均有顯著提高。說明常規(guī)超聲與超聲彈性成像聯(lián)合評分可以更全面地反映甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)和彈性特征，從而提高診斷的敏感度和特異度，這與楊維等（2023）［11］的研究結(jié)果相一致。這可能與以下原因有關(guān)：一是常規(guī)超聲與超聲彈性成像聯(lián)合評分可以綜合考慮結(jié)節(jié)的多個方面信息，如形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲、后方回聲、血流分布和彈性特征等，從而增加診斷的信息量［12］；二是常規(guī)超聲與超聲彈性成像聯(lián)合評分可以克服單一評分方法的局限性，如常規(guī)超聲評分可能受到結(jié)節(jié)大小、深度、位置等因素的影響，超聲彈性成像評級評分可能受到操作技術(shù)、壓力大小、ROI 選擇等因素的影響，而聯(lián)合評分可以在一定程度上消除這些影響，提高診斷的客觀性和可靠性。

綜上所述，超聲彈性成像聯(lián)合評分應(yīng)用于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中具有較高的臨床價值，可以提高診斷的敏感度、特異度和準確度，有助于指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。