鄭 斌

（廣東省佛山市第五人民醫(yī)院 功能檢查科，廣東 528211）

類風濕關節(jié)炎臨床中被歸屬于風濕免疫性疾病，主要臨床表現(xiàn)為周圍關節(jié)病變，且具有對稱性、持續(xù)性、侵襲性特點，在我國有較高的發(fā)病率［1］。疾病早期階段主要表現(xiàn)為內(nèi)皮細胞和滑膜活化的病理變化，隨著病程發(fā)展，會引發(fā)不可逆轉的軟骨和骨組織損傷以及失控性炎癥，嚴重時還會引發(fā)多種并發(fā)癥，危及生命安全或是造成殘疾［2-3］。此外，類風濕關節(jié)炎會引發(fā)明顯疼痛感、導致關節(jié)畸形，不但影響身體健康，還會明顯增加心理負擔。盡早明確疾病情況并選擇有效方式進行治療，是控制疾病進展、降低疾病對生活質量影響的關鍵。既往通常會選擇實驗室及影像學檢查，通過測定血清類風濕性因子水平、X 線檢查結果等判斷疾病情況，但診斷具有一定局限性［4］。隨著超聲技術的進步及發(fā)展，肌肉骨髓超聲逐漸廣泛應用于臨床中，在判斷軟組織及骨骼相關病變時獨具優(yōu)勢［5］。本次特開展對照研究，重點分析類風濕關節(jié)炎腕關節(jié)早期病變診斷中不同影像學方法的應用價值，為提高疾病早期檢出率提供更多依據(jù)。匯總如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將本院2020 年3 月至2022 年3 月收治的類風濕性關節(jié)炎患者作為觀察對象納入研究組（n=50），并選擇同期在我院接受健康體檢者30 例納入對照組。觀察組患者中，男性18 例，女性32 例，年齡為31-72 歲，平均（47.67±3.46）歲。病程時間5-27 個月，均值（15.12±3.24）個月。診斷標準：實驗室檢查提示類風濕性因子指標異常，觸診皮下存在結節(jié)，日晨僵時間在一小時以上。納入標準：①依據(jù)《類風濕性關節(jié)炎診斷及治療指南》（2010 版本）確診為類風濕性關節(jié)炎（處于疾病早期階段）；②病程時間低于兩年；③有典型臨床癥狀；④未系統(tǒng)接受抗風濕類藥物治療。排除標準：①既往有腕關節(jié)損傷/手術史；②重要臟器功能異常；③合并血液系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)疾?。虎芎喜⒏腥拘约膊?；⑤多發(fā)骨侵蝕；⑥精神類疾病或意識障礙。對照組患者中，男性9 例，女性21 例，年齡32-70 歲，平均（47.42±3.39）歲。既往無類風濕性關節(jié)炎病史，腕關節(jié)具備正常功能，未發(fā)生腫脹或疼痛；血液檢查結果證實類風濕性因子指標正常（＜15U/ml）。兩組患者在性別、年齡等基線資料方面比較，具有同質性。入組患者及健康體檢者均由專業(yè)人員進行研究，相關事項告知后自愿參與，并簽署同意文件后入組。

1.2 方法

肌骨超聲檢查：儀器為彩色多普勒超聲診斷儀（生產(chǎn)廠家：飛利浦；型號：IU22），探頭：超寬頻帶線陣探頭（L12-550mm）。臨床檢查過程中兩組患者均由具備豐富臨床經(jīng)驗醫(yī)師嚴格按照肌肉骨關節(jié)超聲檢查規(guī)范完成檢查。檢查時要求患者保持坐位，伸平雙手并放置于檢查床上，多方位、多角度掃描雙側腕關節(jié)，準確了解尺腕關節(jié)、橈腕關節(jié)、橈尺關節(jié)具體情況。掃描過程中，首先借助灰階超聲判斷滑膜聲像情況，觀察是否有積液存在于關節(jié)腔和肌腱附近，腕關節(jié)骨面光滑度及完整度，準確測量滑膜最厚位置厚度（＞2mm 提示滑膜增生）。測定并記錄滑膜動脈阻力指數(shù)和波動指數(shù)以及關節(jié)滑膜血流信號情況，并依據(jù)Alde 半定量分級方法完成分級。當有明顯癥狀表現(xiàn)時，需要進行重點掃查，根據(jù)情況可選擇關節(jié)活動狀態(tài)下完成掃描。

X 線檢查：儀器為數(shù)字X 線攝影機（生產(chǎn)廠家：飛利浦；型號：Essenta）。要求規(guī)范：按照臨床標準以合理角度拍攝X 線片；由兩位及以上醫(yī)生共同閱片，細致判斷關節(jié)和肌腱征象。

1.3 觀察指標

①匯總兩組超聲測定滑膜厚度水平。

②匯總觀察組患者肌骨超聲及X 線片檢查結果，并對比相關指標（滑膜動脈阻力指數(shù)和波動指數(shù)，滑膜血流信號分級）及腕關節(jié)早期病變情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

SPSS24.0 處理數(shù)據(jù)，（±s）表示計量、（%）表示計數(shù)資料，并分別接受t、χ2檢驗，P＞0.05，提示組間無統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲測定滑膜厚度的兩組比較

兩組研究對象均配合完成肌骨超聲檢查，結果證實對照組30 例患者均未發(fā)生滑膜增厚，滑膜厚度平均值（1.50±0.19）mm。觀察組50 例患者，超聲檢查結果證實107 個腕關節(jié)滑膜有增厚表現(xiàn)，滑膜厚度平均值（2.94±1.12）mm。相比于對照組，觀察組患者滑膜厚度水平相對較高，兩組對比差異顯著（t=3.965，P=0.000）。

2.2 觀察組患者滑膜動脈阻力和波動指數(shù)以及關節(jié)滑膜血流信號

超聲檢查結果提示，觀察組50 例患者關節(jié)滑膜均有不均勻低回聲、高回聲表現(xiàn)。50 例腕關節(jié)數(shù)總計107 個，0 級、1 級、2 級、3 級分別為6 例、40例、38 例、23 例。其中，滑膜血流1 級、2 級占比相對較多。從數(shù)據(jù)可以看出，類風濕性關節(jié)炎隨著血流分級的增加，滑膜動脈阻力指數(shù)降低，滑膜動脈波動指數(shù)提升（見表1）。

表1 觀察組滑膜動脈阻力和波動指數(shù)以及關節(jié)滑膜血流信號分析（±s）

表1 觀察組滑膜動脈阻力和波動指數(shù)以及關節(jié)滑膜血流信號分析（±s）

血流分級（級）0 級1 級2 級3 級腕關節(jié)數(shù)（n=107）6（5.61）40（37.38）38（35.51）23（21.50）滑膜動脈阻力指數(shù)—0.52±0.03 0.49±0.07 0.43±0.06滑膜動脈波動指數(shù)—1.67±0.65 1.80±0.53 1.83±0.56

2.3 觀察組患者肌骨超聲結果和實驗室結果比較

肌骨超聲檢查結果提示，觀察組50 例患者全部發(fā)生滑膜增生，患者均接受實驗室血清類風濕因子檢查，陽性44 例，疾病檢出率上兩組對比差異顯著，肌骨超聲檢查準確率相對較高（X2=6.383，P=0.012）。

2.4 觀察組患者不同檢查方式早期病變檢出情況分析

和X 線檢查相比，肌骨超聲檢查骨侵蝕、骨質疏松、關節(jié)積液檢出率相對較高，各項組件對比存有顯著差異（P＜0.05）。X 線檢查和肌骨超聲檢查在關節(jié)間隙狹窄上組間對比無顯著差異（P＞0.05）（見表2）。

表2 觀察組患者不同檢查方式早期病變檢出率比較n（%）

3 討論

類風濕性關節(jié)炎屬于自身免疫性疾病，發(fā)病患者中女性占比相對較高［6］。疾病會導致骨組織、關節(jié)及周圍軟組織受累，引發(fā)關節(jié)滑膜炎癥、關節(jié)畸形、關節(jié)障礙，有較高的致殘風險［7］。目前臨床中對類風濕性關節(jié)炎的發(fā)生機制尚未有明確認定，大多數(shù)學者認為疾病的發(fā)生密切相關于自身抗原抗體反應、內(nèi)分泌平衡被打破、感染、遺傳等因素，導致個體免疫功能發(fā)生紊亂，繼而引發(fā)疾?。?］?；ぴ錾鸀轭愶L濕性關節(jié)炎典型病理表現(xiàn)，病理狀態(tài)下滑膜會發(fā)生腫脹、充血，并受到炎癥細胞浸潤，生成血管翳侵蝕關節(jié)軟骨，不同程度影響關節(jié)功能，直至功能完全喪失［9-10］。此外，類風濕性關節(jié)炎還會增加其他疾病發(fā)病風險，例如心血管疾病等［11］。

臨床研究結果證實，類風濕性關節(jié)炎發(fā)生后，兩年內(nèi)未能接受及時且有效的治療，一半以上患者關節(jié)會發(fā)生不可逆轉的損傷［13］。鑒于此，提高類風濕性關節(jié)炎早期檢出率，對疾病控制及預后改善意義顯著。既往初診患者臨床多選擇接受實驗室檢查，通過檢測血清類風濕因子水平，判斷是否發(fā)生類風濕性關節(jié)炎。此方法檢測優(yōu)勢在于靈敏度高，但是特異性表現(xiàn)不佳，非活動期類風濕性關節(jié)炎臨床診斷中準確度較差［14］。很長一段時間內(nèi)，疾病臨床診斷多依據(jù)影像學檢查結果判斷，X 線檢查為類風濕性關節(jié)炎影像學診斷金標準，但從臨床檢查結果來看，檢查也存有一定局限性。具體表現(xiàn)為，在類風濕性期階段病理改變上，包括骨質疏松、骨侵蝕、關節(jié)積液上檢出率并不理想，會一定程度影響疾病判斷準確性。

超聲檢查具備無創(chuàng)、操作簡便、可重復性強、可進行實時動態(tài)觀察、價格親民等優(yōu)勢，在臨床中廣泛應用，為多種疾病的臨床判斷提供詳實依據(jù)?，F(xiàn)階段隨著醫(yī)療設備及醫(yī)學技術的飛速發(fā)展，高頻探頭的運用，打破了既往超聲檢查的局限性，大大提升了超聲檢查的應用范圍。肌骨超聲即為新型超聲檢查方法，利用高頻探頭能夠提升掃描分辨率，特別是在淺表關節(jié)掃描效果上更為理想。通過彩色多普勒血流成像，能夠更為細致地了解血流方向和速度，獲取更為全面的血流信息，特別是針對小血管及流速較慢的血管，具有較高的敏感性。目前，臨床中多將其應用于構架骨架、軟組織臨床診斷中，在腫瘤病變、免疫風濕性疾病、痛風以及周圍肌肉、韌帶損傷等疾病臨床診斷中應用價值得到廣泛認可。

黃星等（2021）［15］研究結果證實，在類風濕性關節(jié)炎臨床診斷中，肌骨超聲準確率98.68%，高于X線準確率78.95%，提示肌骨超聲對類風濕性關節(jié)炎診斷準確性高。

本次研究結果顯示，和X 線檢查相比，肌骨超聲檢查骨侵蝕、骨質疏松、關節(jié)積液檢出率相對較高，組間存有顯著差異（P＜0.05），提示肌骨超聲不但能夠判斷類風濕疾病情況，同時能夠準確判斷早期病變發(fā)生情況，指導臨床治療工作。超聲檢查結果提示，觀察組50 例患者滑膜血流分級1 級、2 級占比相對較多，證實50 例患者中大部分處于疾病活動期。且隨著血流分級的增加，滑膜動脈阻力指數(shù)降低，滑膜動脈波動指數(shù)提升。滑膜動脈阻力指數(shù)不會受到聲速和血流夾角的影響，對滑膜異常血流動力學有準確呈現(xiàn)，可更為準確地判斷類風濕性關節(jié)炎活動性，為臨床提供詳實依據(jù)。

由此可知，類風濕性關節(jié)炎診斷腕關節(jié)早期病變時，相比于選擇X 線片檢查，肌骨超聲能夠更加清晰地顯示病理改變，提高早期檢出率，指導臨床治療開展，應用價值顯著。但是考慮到本次研究觀察組納入患者病程時間均在兩年之內(nèi)，病例選擇上具有一定局限性，可能對結果存在一定程度影響，后期條件成熟可增加樣本量，延長樣本納入時間，開展更為深入的研究，獲得更為準確的研究結論。