陳茂生,周袁申,曾銳祥,郭力恒,張敏州

急性暴發(fā)性心肌炎(acute fulminant myocarditis,AFM)是嚴重的病毒性心肌炎類型,病情進展迅速[1]。AFM是病毒直接侵犯心肌所致,與機體免疫反應(yīng)相關(guān),AFM病人早期即可出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、嚴重的心律失常,之后迅速發(fā)展為多臟器功能衰竭,病死率極高,應(yīng)盡早給予生命支持。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是體外生命支持的一種重要手段,使心肺充分休息,為心、肺功能恢復(fù)創(chuàng)造條件[2]。近年來,中醫(yī)學對急性暴發(fā)性心肌炎的認識逐漸深化,篩選出較多有效的中藥和方劑,采用中西醫(yī)結(jié)合治療AFM時,應(yīng)分析病人主要病因病機,辨證施治,整體把握,方能事半功倍[3]。

1 “虛”“毒”“瘀”“痰”為主要病因病機

病毒性心肌炎屬中醫(yī)“心悸”“胸痹”范疇,在國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》中稱病毒性心肌炎為“心癉”,暴發(fā)性心肌炎屬中醫(yī)“脫證”范疇[4]。中醫(yī)學認為,急性暴發(fā)性心肌炎是外感分熱濕毒由口、鼻、咽而入,先犯肺衛(wèi),由表入里,入侵心脈,邪毒熱甚,損耗氣陰所致,如葉天士在《溫熱論》開篇提出:“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi),心主血屬營”。即病因由口鼻而入,首先犯肺,順則傳至胃,逆則直入心包,揭示了急性暴發(fā)性心肌炎傳變之快,病情之危重,常逆?zhèn)餍陌?內(nèi)陷營血而加重病情。急性暴發(fā)性心肌炎初期的病機關(guān)鍵是“虛”“毒”“瘀”“痰”[5]。

1.1 “虛” 一方面“邪之所湊,其氣必虛”,急性暴發(fā)性心肌炎病人素體陽虛或心陽耗損過度。另一方面,在疾病急性期,外邪毒盛而傷正氣,邪毒熱盛入里而傷氣陰,癥見心悸、怔忡,脈結(jié)代,重癥者出現(xiàn)心陽虛衰、陽氣暴脫;在緩解期或恢復(fù)期,心之氣血陰陽不足,所以虛是貫穿疾病發(fā)展的始終。臨床中,暴發(fā)性心肌炎在各年齡段均可發(fā)病,但以平日身體健康、無基礎(chǔ)疾病的青壯年多見,在外感邪毒以后,沒有充足的休息,長時間疲勞更易發(fā)病[6]。

1.2 “毒” 即外感分熱濕毒,“首先犯肺,肺朝百脈”,與心脈相通,邪熱濕毒灼傷氣陰,陰損及陽,心陽虛衰。毒邪尤宜逆?zhèn)餍陌?使心受邪而血脈運轉(zhuǎn)無力,出現(xiàn)休克等。

1.3 “瘀” 即血瘀,心之陰陽兩虛,無法推動血脈,血行不暢而致瘀血,甚至凝聚而阻滯血脈,形成心脈瘀阻,心陽極虛,加之瘀血阻脈,均可導致心陽虛衰而暴脫,出現(xiàn)四肢厥冷,神志不清,脈微欲絕等亡陽之侯。

1.4 “痰” 為痰凝。常見于素體肥胖之人,氣虛則水液代謝失調(diào),水液不化,輸布障礙,痰濁內(nèi)生,可見凝痰成飲,甚至水邪泛濫而水腫。

2 急性暴發(fā)性心肌炎在ECMO輔助下證、治特點

急性暴發(fā)性心肌炎中醫(yī)學目前無明確辨證分型,以益氣養(yǎng)陰、活血化痰、溫陽祛瘀為主要治療原則,結(jié)合中醫(yī)理論,分為急性期和緩解期,急性期以心陽暴脫為主,緩解期根據(jù)病人癥候分為氣陰虧虛、邪毒熾盛、氣虛痰凝、氣虛血瘀、心腎陽虛、肝腎陰虛[4,7-11]。

2.1 急性期 本病急性期以邪勝正虛為主要特點,毒邪為發(fā)病關(guān)鍵,正邪相爭,邪勝正虛,邪勝持續(xù)耗傷正氣?！端貑枴酚涊d:“正氣存內(nèi),邪不可干” “邪之所湊,其氣必虛”,急性期為病人出現(xiàn)嚴重心功能障礙,藥物無法糾正休克的情況,臨床上以心陽暴脫證為主,“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?證見胸悶氣促,四肢厥冷,意識不清,冷汗淋漓,脈微欲絕。根據(jù)《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國專家共識》[6],急性暴發(fā)性心肌炎在急性期出現(xiàn)嚴重心源性休克,且藥物無法糾正休克時應(yīng)立即給予ECMO輔助支持,為心肺功能提供強而有力的支持。從中醫(yī)理論分析,此時邪毒熾盛在血分、陰分,心陽虛極,無力推動血脈,血脈無以溫煦,陽氣暴脫,ECMO輔助循環(huán),將血液由靜脈端引出,由靜脈或動脈端回輸,提供動力,輔助推動血脈,溫煦臟器,暫時替代心主血脈的功能,振奮心陽。在ECMO治療中,離心泵將血抽離體內(nèi),減少有形之血,在ECMO運行過程中也會引起血細胞的機械性破壞,有形之血和紅細胞破壞會導致血虛,有形血的不足與無形血的虧虛共存,進一步傷陰耗氣,心陰不足耗損心陽,正氣難復(fù);抗凝藥物使用增加出血風險,氣不攝血、氣隨血脫,更需要益氣養(yǎng)陰,此時病人陰血極度虛弱,血脈無以充盈,加之陽氣不振,無力鼓動血脈,心失所養(yǎng),脈氣不相接續(xù),見脈微欲絕,偶有一至,極其微弱,治療以益氣滋陰、通陽復(fù)脈為主,選方以炙甘草湯加減,以求益氣復(fù)脈定悸。治療ECMO輔助支持下的急性暴發(fā)性心肌炎病人,時刻保護病人氣、血、陰,治療初期禁用汗法和大寒之品,以免傷陰耗氣,陰損及陽,使用益氣陽陰的藥物,常在基礎(chǔ)方上加天冬、生地等藥物。

急性暴發(fā)性心肌炎急性期常常表現(xiàn)為脈微欲絕,病人的心電監(jiān)護提示收縮壓與舒張壓重疊為一條直線,稱為“平流期”,此時可通過舌苔辨證。《外感溫熱篇》第19條曰:“苔白干薄者,肺津傷也,加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品,為上者上之也”,觀舌苔察舌質(zhì)能知病邪深淺以決定治法;《外感溫熱篇》第24條云:“若舌黑而滑者,水來克火,為陰證,當溫之……舌黑而干者,津枯火熾,急急瀉南補北”,根據(jù)舌苔特點采取對應(yīng)的治法,可作為急性暴發(fā)性心肌炎早期診療手段之一。暴發(fā)性心肌炎病人往往出現(xiàn)心功能不全、心律失常等并發(fā)癥[2],《丹溪心法》云:“驚悸者血虛,驚悸有時”“怔忡者血虛,怔忡無時,血少者多,有思慮便動,屬虛;時作時止者,痰因火動”;《景岳全書》曰:“怔忡之病……此證惟陰虛勞損之人乃有之,蓋陰虛于下,則宗氣無根,而氣不歸源,所以在上則浮撼于胸臆,在下則振動 于臍旁,虛微者動亦微,虛甚者動亦甚”,急性暴發(fā)性心肌炎最終的病理改變均為氣陰兩傷、心失所養(yǎng)。

2.2 緩解期 撤除ECMO后,在正氣恢復(fù)的初期,辨證施治,根據(jù)心肌炎恢復(fù)期病人癥候分為氣陰虧虛證、邪毒熾盛證、氣虛痰凝證、氣虛血瘀證、心腎陽虛證、肝腎陰虛。

2.2.1 氣陰虧虛證 心主血脈,溫熱毒邪內(nèi)舍于心,留戀不去,傷陰耗氣,氣損陰傷,多表現(xiàn)為神疲乏力、少氣懶言、咽干口燥、脈細弱而數(shù),治以益氣養(yǎng)陰、兼清虛熱,給予生脈飲和炙甘草湯加減。葉天士《溫熱論》指出:“務(wù)在先安未受邪之地”,補氣陰可根據(jù)氣虛和陰虛的不同,分別選用補氣藥黃芪、西洋參、太子參、人參、黨參、高麗參及養(yǎng)陰藥生地、麥冬、白芍、沙參等。

2.2.2 邪毒熾盛證 《素問》言:“壯火食氣,氣食少火,壯火散氣,少火生氣”,一方面,溫熱之邪熾盛侵入機體;另一方面則氣不足也生火,痰瘀等病理產(chǎn)物也能化熱,多表現(xiàn)為咽痛頭痛、發(fā)熱身熱、氣短乏力、苔紅、脈浮數(shù),治以疏散風熱、涼血解毒,給予銀翹散加減。熱毒侵犯血脈,可以導致血熱,引發(fā)出血、血瘀等,此時可采用涼血活血化瘀藥和清熱解毒藥并用,因心主血脈,大寒之品易導致血運不暢,所以活血涼血藥宜偏溫,如紅花等;清熱解毒藥不宜大寒,以辛涼解表為主,達到熱毒透解之意。

2.2.3 氣虛痰凝證 病人往往素體虛弱或痰濕中盛之體,嗜食肥甘厚味,脾胃損傷,加之久病及脾,氣血生化不足,脾胃升降失司,且脾為生痰之源,運化無力,聚成痰凝,多表現(xiàn)為氣短乏力、咳嗽咯痰、咯痰無力、苔薄膩、脈弦滑,治以益氣化痰,給予瓜蔞薤白半夏湯和溫膽湯加減,咳嗽聲重加川貝母。

2.2.4 氣虛血瘀證 溫熱邪毒深入心包脈絡(luò),耗傷氣陰,心氣鼓動無力,血行不暢,形成瘀血,阻塞脈絡(luò);另一方面,脈絡(luò)受阻,邪熱留戀不去,壅滯于心,導致心脈瘀阻,多表現(xiàn)為局部疼痛、腫塊、出血、舌紫、脈澀,治以益氣活血化瘀,給予血府逐瘀湯和炙甘草湯加減,血瘀明顯者加川芎、桃仁、紅花,常加用溫散活血藥如紅花、姜黃,達到活血散血,透熱解毒之功。

2.2.5 心腎陽虛證 久病不愈,心陽受損,腎陽失于溫煦,累及腎陽,命門火衰,至陰寒內(nèi)盛,血行瘀滯,表現(xiàn)為心腎之陽不足,名門火衰,失于溫煦,致陰寒內(nèi)盛,溫運無力,血行瘀滯,水濕內(nèi)停,多表現(xiàn)為形寒肢冷、心悸、尿少身腫、身倦欲寐、舌質(zhì)淡暗、苔白滑、脈沉微,治以益氣溫陽,給予炙甘草湯加四逆湯加減。

2.2.6 肝腎陰虛證 心主神,肝藏魂,心血充足則肝體得養(yǎng),心血虧虛則肝失藏血,心血不足導致肝體失養(yǎng),肝陰虧虛;久病劫奪腎之陰,腎水無以上延,表現(xiàn)為陰虛發(fā)熱,多表現(xiàn)為兩顴紅赤、形體消瘦、潮熱盜汗、五心煩熱、夜熱早涼、口燥咽干、舌紅少苔、脈細數(shù),治以滋陰清熱、補腎養(yǎng)肝,給予地黃丸加減,不退熱者加用牡丹皮等藥物。

因此,急性暴發(fā)性心肌炎的辨證用藥應(yīng)分期分型而論治,結(jié)合病人的體質(zhì),強調(diào)全程扶正,益氣復(fù)脈,以求守護病人正氣,給予病人維持氣血運轉(zhuǎn)的機會,同時根據(jù)病人不同時期的辨證及時調(diào)整用藥以達到更好的治療效果。

3 驗案舉隅

病人,女,34歲,于2018年8月19日初診,病人因發(fā)熱3 d,心悸2 d,伴意識淡漠于我院急診就診,以發(fā)熱,四肢乏力,意識淡漠為主要臨床表現(xiàn),刻下癥見意識淡漠,胸悶心悸,氣短,舌暗紅,苔黃微膩,脈弦滑。血壓為82/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),輔助檢查:肌酸激酶同工酶(CK-MB)為224 U/L,肌鈣蛋白>2 000 ng/mL,心電圖提示Ⅲ度房室傳導阻滯。西醫(yī)診斷為病毒性心肌炎,心源性休克;中醫(yī)診斷為心悸,心陽暴脫證。床邊緊急氣管插管,植入ECMO,給予抗感染、營養(yǎng)心肌、護胃等治療。四診合參,治療以益氣滋陰、通陽復(fù)脈為主。方為炙甘草湯加減[炙甘草12 g,桂枝10 g,高麗參1包(沖服),生地黃30 g,麥冬30 g,火麻仁10 g,大棗10 g,生姜9 g,阿膠12 g],加用高麗參,峻補元陽。治療后,病人循環(huán)逐步穩(wěn)定,血壓恢復(fù)正常水平,撤除ECMO后病人出現(xiàn)氣短乏力、咳嗽咯痰、咯痰無力,苔薄膩,脈弦滑,治以益氣養(yǎng)陰、化痰清熱,給予瓜蔞薤白半夏湯和溫膽湯加減(膽南星20 g,竹茹10 g,法半夏15 g,茯苓30 g,瓜蔞仁30 g,紅參20 g,黃芪60 g,陳皮10 g,葛根30 g,柴胡10 g,升麻10 g,肉蓯蓉20 g,大黃10 g),治療后病人神疲乏力、少氣懶言、咽干口燥,脈細弱,考慮病人余邪已清,為正氣恢復(fù)過程,治以補益心脾,方予升麻5 g,葛根10 g,高麗參2包(沖服),五味子10 g,麥冬15 g,黃芪50 g,當歸10 g,木香10 g(后下),白術(shù)10 g,茯苓10 g,甘草10 g。病人血壓穩(wěn)定,精神疲倦,出現(xiàn)潮熱盜汗、五心煩熱等陰虛發(fā)熱癥候,治法為滋陰清熱、補腎養(yǎng)肝,方予地黃丸加減,黨參20 g,黃芪30 g,山萸肉20 g,五味子10 g,牛膝15 g,木蝴蝶10 g,桔梗10 g,陳皮10 g,生地黃20 g,法半夏10 g治療后,病人氣短、口干等癥狀好轉(zhuǎn),無胸悶痛不適,癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

按:此案為心悸病之熱毒熾盛,氣陰兩虛證,邪毒侵入心肌,心神失守,心臟跳動無力,氣虛無力推動血行,氣血陰陽俱虛,出現(xiàn)神志淡漠、休克癥狀,本病是正虛,且邪毒強盛,直犯心包,給予ECMO循環(huán)支持后,增強體內(nèi)正氣,但有形之血和無形之血虧虛,故在用方時首先是以炙甘草湯加減,加高麗參通陽復(fù)脈,方中重用炙甘草甘溫益氣,通經(jīng)脈,利血氣,緩急養(yǎng)心;大棗益氣補脾養(yǎng)心,生地、麥冬、麻仁、阿膠滋陰養(yǎng)血;桂枝、生姜溫陽通脈。諸藥合用,共奏益氣養(yǎng)血、滋陰復(fù)脈之功。在病人循環(huán)穩(wěn)定,撤除ECMO后,臨床癥候先后表現(xiàn)為氣虛痰凝、氣陰兩虛、肝腎陰虛,辨證論治,康復(fù)出院。