肖欣昂,王慶盛,夏雨墨,馮 曉,王憶勤,許朝霞

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD)是由于體內(nèi)脂質(zhì)代謝異常導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷而引起管腔狹窄的一種心血管疾病,其發(fā)生多與熬夜、飲酒、吸煙、飲食偏好等不良生活方式、生活工作壓力過大、季節(jié)變化及不良情緒有關(guān)[1]。目前,冠心病死亡率逐年升高,男性死亡率高于女性,且呈現(xiàn)出高發(fā)病率、高死亡率、危險程度難以量化等特點,高血壓、高血脂是其常見的并發(fā)癥[2]。依據(jù)其臨床表現(xiàn)可將冠心病歸為中醫(yī)“胸痹心痛”“真心痛”的范疇。舌為心之苗竅,心血管疾病的病態(tài)表現(xiàn)可反映在不同的舌質(zhì)、舌苔上。但傳統(tǒng)察舌的方法是由醫(yī)師直接判斷,很大程度上取決于醫(yī)師的經(jīng)驗水平,存在著一定的主觀性。因此,隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,基于現(xiàn)代生物技術(shù)的舌象特征研究逐漸成為研究熱點[3]。本研究圍繞實驗室指標(biāo)、生化指標(biāo)、組學(xué)技術(shù)等現(xiàn)代技術(shù)研究方法,綜述舌象特征與CHD的相關(guān)性,以期為臨床辨證CHD提供一定的參考。

1 CHD的中醫(yī)病因病機

漢代張仲景在《金匱要略》中提出“胸痹”一詞,并將其病機歸納為“陽微陰弦”,胸悶痛、甚則胸痛徹背,喘息不能平臥為主要臨床表現(xiàn)。其發(fā)病多與寒邪內(nèi)侵、飲食失宜、情志失調(diào)、勞倦內(nèi)虛、年老體虛等因素有關(guān)。

現(xiàn)代醫(yī)家和學(xué)者對CHD的病因病機進行了研究,如張言玉等[4]依托于周仲瑛教授“五臟痰瘀”理論探討CHD的發(fā)病機制,該研究指出痰瘀是CHD產(chǎn)生的關(guān)鍵因素,肺、脾、腎與痰密切相關(guān),心、肝與瘀密切相關(guān),應(yīng)考慮五臟痰瘀同治。孔德昭等[5]基于“調(diào)和脾胃,心無凝滯”理論研究CHD的病理機制,發(fā)現(xiàn)脾虛是核心病機,因虛生痰,因痰致瘀,應(yīng)健脾祛瘀化痰,且此方法可通過組學(xué)層面對心肌細(xì)胞進行有效調(diào)控。劉鑫等[6]根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中“同氣相求”理論探討CHD的防治思路,結(jié)果發(fā)現(xiàn)心系疾病與肝臟功能密切相關(guān),從心臟和情緒兩方面綜合考慮可有效防治。揭曉等[7]在研究中也發(fā)現(xiàn),情志對CHD的產(chǎn)生有重要的影響,“因郁致病”和“因病致郁”二者可相互轉(zhuǎn)變,其產(chǎn)生也有一定的順序。趙志軒等[8]依據(jù)“陽微陰弦”理論探究CHD的發(fā)病機制,通過分析CHD相關(guān)風(fēng)險人群的疾病表現(xiàn)發(fā)現(xiàn),痰濕、水停、氣虛是其重要的病理因素,也是動脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵所在。

五臟一體觀是中醫(yī)整體觀念的表現(xiàn)之一,其反映了五臟作為一個整體相互協(xié)調(diào)、相互影響、相互作用,并不是單獨個體執(zhí)行其自身的功能。綜上所述,CHD以痰瘀互結(jié)為主要病機,病位在心,但與肺、脾、肝、腎聯(lián)系緊密。

2 CHD舌象特征與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性

2.1 CHD舌象與冠狀動脈造影的相關(guān)性 冠狀動脈造影是CHD診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,將舌診與造影檢查相結(jié)合,使診斷更加準(zhǔn)確、減少誤差[9]。呂洋[10]觀察CHD病人舌象與冠狀動脈造影之間的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄越嚴(yán)重,淡紅舌出現(xiàn)的次數(shù)越少,且淡紅舌出現(xiàn)次數(shù)與病變支數(shù)呈負(fù)相關(guān)。周國興[11]分析CHD病人的舌質(zhì)舌苔變化與CT成像之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn),薄白苔與白膩苔以單支病變?yōu)橹?黃膩苔以單支和多支病變?yōu)橹?少苔和無苔以多支病變?yōu)橹?。馬晶晶等[12]探討中醫(yī)癥狀與冠狀動脈病變的聯(lián)系,發(fā)現(xiàn)不同癥狀影響冠狀動脈的不同部位。亦有學(xué)者提出不同結(jié)論,楊珂[13]通過研究急性心肌梗死病人舌象與冠狀動脈病變支數(shù)的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)二者相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 CHD舌象與炎性因子的相關(guān)性 CHD因冠狀動脈粥樣斑塊累積而引起血管腔狹窄或阻塞所致,而炎性因子是造成斑塊形成的重要因素之一。劉碩[14]觀察炎癥對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并CHD病人舌象的影響,發(fā)現(xiàn)暗紅舌、厚膩苔與血沉上升、類風(fēng)濕因子陽性有關(guān);淡紅舌、薄膩苔與血沉正常、類風(fēng)濕因子陰性有關(guān)。梁彩虹[15]觀察中醫(yī)舌診與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后診斷氯吡格雷抵抗(CR)的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)舌下絡(luò)脈分級、舌色分級與CR有一定相關(guān)性,提示中醫(yī)舌診對CHD病人PCI術(shù)后發(fā)生CR具有一定的診斷價值。卓明峰[16]通過舌象特征探討脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lp-PLA2)與頸動脈粥樣硬化病變程度的關(guān)系,結(jié)果顯示,淡暗舌、厚苔、膩苔及舌下絡(luò)脈曲張等表現(xiàn)對頸動脈粥樣硬化具有較高的診斷價值,提示Lp-PLA2可能與脂質(zhì)和炎癥有關(guān)。

2.3 CHD舌象與生化指標(biāo)的相關(guān)性 血脂異常、血液流變學(xué)異常是CHD發(fā)生發(fā)展的重要因素。林雪娟[17]運用信息融合技術(shù)探討心病瘀血舌與血液流變學(xué)的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)心病病人的內(nèi)皮素(ET)與血清一氧化氮(NO)的比值明顯高于非心病組及健康人,從而認(rèn)為該指標(biāo)可作為心病病人診斷的參考指標(biāo)。曹蕊[18]分析舌質(zhì)、舌苔與血液生化指標(biāo)的相關(guān)性,結(jié)果顯示不同舌色CHD病人血小板計數(shù)(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、鉀離子(K+)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、載脂蛋白B(ApoB)、纖維蛋白原(FIB)等指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;不同舌苔CHD病人血紅蛋白(Hb)、血小板平均容積(MPV)、PDW、總膽固醇(TC)、TG、ApoB、FIB等指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。黃召誼等[19]通過中藥研究血液流變性對CHD病人的影響,發(fā)現(xiàn)益氣化痰與活血化瘀中藥均可有效降低血小板黏附率和聚集性,進而改善血脂狀態(tài)。

2.4 CHD舌象與心功能指標(biāo)的相關(guān)性 心功能指標(biāo)是評定心功能狀態(tài)的一種檢測方法,包括心肌酶、肌鈣蛋白、B型腦鈉肽(BNP)等,研究顯示CHD病人的舌象變化與心功能相關(guān)參數(shù)存在一定的關(guān)聯(lián)。梁嶸等[20]探討急性心肌梗死病人舌苔厚薄與人體應(yīng)激因素水平之間的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)虎苔隨著血漿表皮生長因子(h-EGF)的升高而增厚,二者呈正相關(guān)。王大江等[21]基于細(xì)胞化學(xué)的方法研究心肌梗死病人舌苔表現(xiàn)與舌上皮細(xì)胞化學(xué)變化的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)琥珀酸脫氫酶(SDH)和乳酸脫氫酶(LDH)活性在厚苔中更加活躍,提示厚苔細(xì)胞化學(xué)變化存在著一定的規(guī)律。王銘等[22]探討紫暗舌與心肌梗死病人預(yù)后之間的聯(lián)系,發(fā)現(xiàn)紫暗舌病人的BNP水平明顯高于非紫暗舌病人;紫暗舌病人的N-端腦鈉肽前體(NT-proBNP)高于非紫暗舌組,提示紫暗舌可有效預(yù)測心肌梗死病人的預(yù)后。徐學(xué)功等[23]探討慢性心力衰竭病人心功能不同分級的舌象變化特點,發(fā)現(xiàn)舌色隨著心功能分級的增加由淡紅向暗紅轉(zhuǎn)變,苔質(zhì)由薄苔向厚苔轉(zhuǎn)變,提示病人的血瘀程度隨著心功能分級的增加而加重。

2.5 CHD不同合并癥病人舌象與理化指標(biāo)的相關(guān)性 CHD常伴隨一些并發(fā)癥一起出現(xiàn),且并發(fā)癥較為嚴(yán)重。近年來,有關(guān)CHD合并病的研究亦有增多。王小蘭[24]研究血液透析病人與BNP的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)瘀血舌與BNP呈正相關(guān),提示瘀血舌的形成與BNP的升高有關(guān)。郭彬[25]研究121例CHD合并2型糖尿病行PCI病人術(shù)后的舌象與冠狀動脈病變特點之間的聯(lián)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn)CHD組多見舌胖有齒痕、苔膩等表現(xiàn);合并癥組多見少苔、無苔等表現(xiàn)。趙志玥[26]分析CHD合并糖尿病的不同階段舌象表現(xiàn)與理化指標(biāo)的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)在CHD合并糖尿病的初期舌淡紅、少苔或無苔是其主要表現(xiàn),提示有陰虛火旺之象,而陰虛火旺證與尿葡萄糖、血漿凝血酶原時間、尿酮體、血清總蛋白升高呈正相關(guān),與總蛋白降低呈負(fù)相關(guān),說明上述指標(biāo)對陰虛火旺證具有特異性的診斷價值。

3 小 結(jié)

梳理近幾年的研究成果可以發(fā)現(xiàn),CHD的舌象特征客觀化有了一定的發(fā)展。從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的舌診、脈診出發(fā)研究的診斷客觀化,再到CHD的舌象與臨床生化指標(biāo)、實驗室指標(biāo)、炎性因子的相關(guān)性研究,中醫(yī)舌象的客觀化診斷發(fā)展也在隨著醫(yī)學(xué)進步的發(fā)展變化不斷地“自我革新”。傳統(tǒng)模式的中醫(yī)舌診受到醫(yī)者經(jīng)驗、主觀判斷、病證概念模糊不清、診療技術(shù)等因素的影響,常會出現(xiàn)診斷結(jié)果不一致的情況,可能對后續(xù)的處方用藥也會有一定的誤導(dǎo)。中醫(yī)診斷客觀化可更好地指導(dǎo)臨床實踐,減少誤差,使診斷結(jié)果相對準(zhǔn)確客觀。相信隨著診斷技術(shù)的不斷多樣,中醫(yī)診斷客觀化一定會有更好的發(fā)展。

中醫(yī)證候的診斷客觀化是未來中醫(yī)發(fā)展的趨勢,但是目前也存在著一些問題。中醫(yī)學(xué)的基本特點是整體觀念和辨證論治,目前研究多集中于探究舌象與單一指標(biāo)的相關(guān)性,而臨床病證往往多證兼加,病情復(fù)雜,并且處在一個變化發(fā)展的動態(tài)過程中。因此,尚需更多學(xué)者研究舌質(zhì)、舌苔與多指標(biāo)之間的聯(lián)系,尋找遵循中醫(yī)特點的客觀指標(biāo)。雖然目前有不少研究都證實了舌象特征與現(xiàn)代生化指標(biāo)有一定聯(lián)系,但特異性、個體性指標(biāo)仍未確定,舌象診斷需要更加精準(zhǔn)的指標(biāo)來輔助鑒別。此外,平衡好中醫(yī)和西醫(yī)之間的關(guān)系也是關(guān)鍵,適當(dāng)運用西醫(yī)相關(guān)檢查手段可彌補中醫(yī)診察的不足。但過度依賴于西醫(yī)指標(biāo)則會失去中醫(yī)的傳統(tǒng),也就是辨證論治,造成本末倒置。因此,要進一步探尋舌質(zhì)舌苔信息與理化指標(biāo)之間的本質(zhì)性聯(lián)系,尋找真正引起舌象動態(tài)變化的理化指標(biāo),這有助于推進舌診的客觀化進程。