郭 嬌,秦海鳳,麻京豫,孫天福,劉新燦

原發(fā)性高血壓是以動脈壓升高為主要表現(xiàn)的心血管疾病,臨床上常造成心、腦、腎、眼底等靶器官損害,給社會、家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前,我國約有2.45億例高血壓病人,高血壓的患病率依然呈上升趨勢[1],18歲以上人群高血壓病人的知曉率、治療率及控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%[2]。西醫(yī)治療高血壓的目的在于控制血壓、保護(hù)靶器官、減少并發(fā)癥的發(fā)生,臨床上常用降壓藥有利尿劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、α受體阻滯劑及單片復(fù)方制劑等,但因副作用多,臨床上不易被病人接受。中醫(yī)學(xué)并無高血壓病名的記載,根據(jù)臨床表現(xiàn)歸屬于“眩暈”“頭痛”“厥證”等范疇,同時可出現(xiàn)“中風(fēng)”“心衰”“水腫”“胸痹”等病癥[3]。

1 濕熱證與高血壓

隨著社會的不斷進(jìn)步,熬夜、喜食肥甘厚膩、嗜好煙酒、缺乏運動等不良生活方式已成為青年人的共性問題,高血壓、冠心病、腦卒中等心腦血管疾病越來越年輕化。臨床工作中通過對年輕高血壓病人進(jìn)行辨證分析發(fā)現(xiàn)多數(shù)屬于濕熱證型。中青年男性,長期飲酒,加之飲食不節(jié),損傷脾胃,或素體脾胃虛弱,“脾為后天之本”,主運化水濕,脾胃功能失調(diào),則運化失司,聚濕成痰,痰濕凝滯三焦,氣機(jī)運行不暢,日久化熱,“痰因火動”,濕邪上擾清竅,發(fā)為“眩暈”,臨床癥見頭暈、頭懵、頭脹、頭痛等不適。朱明軍教授在臨床上常結(jié)合青中年高血壓病人的體質(zhì)及高血壓病的發(fā)病機(jī)制,運用清熱祛濕、活血化瘀的治法,取得較好的療效[4]。姚樹坤教授認(rèn)為現(xiàn)代人思想壓力大,精神緊張,加之飲食不節(jié),喜食肥甘厚膩之品,同時又缺乏體力活動,長此以往,導(dǎo)致多數(shù)人屬于濕熱體質(zhì),濕、痰、熱、瘀集結(jié)于體內(nèi),常引發(fā)各種疾病,包括高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸血癥等代謝綜合征[5]。劉建和教授認(rèn)為高血壓病的發(fā)生、發(fā)展與痰濁濕熱關(guān)系密切,濕邪致病有阻滯氣機(jī)、纏綿不愈的特點,這也是高血壓病病程長、需要長期甚至終生服藥的原因[6]。鄧悅教授認(rèn)為,近年來由于人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變,喜食肥甘厚味,煎炸焙炒,加之起居失常,導(dǎo)致濕熱蘊結(jié)的人群不斷增多,而濕熱蘊結(jié)亦是高血壓病的一種早期狀態(tài),應(yīng)盡早干預(yù)[7]。

2 臨床診治經(jīng)驗

甘露消毒丹首次見于《續(xù)名醫(yī)類案》,為清代醫(yī)學(xué)家葉天士所創(chuàng),是臨床上治療濕溫類疾病的主要方劑之一,全方由滑石、茵陳、石菖蒲、廣藿香、白豆蔻、木通、射干、川貝、黃芩、連翹、薄荷11味藥物組成。該方分別從上焦、中焦、下焦分利濕熱,方中既有清上焦?jié)駸岬狞S芩、薄荷,又有祛中焦?jié)裥暗霓较恪⒍罐?、石菖?更有清利下焦?jié)駸岬哪就?、茵陳、滑?另外酌加射干、川貝降肺氣、利咽喉。臨床應(yīng)用甚廣,有其證便可用其方,只要符合濕熱內(nèi)蘊病機(jī)的病人,均可用之[8]。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中眩暈病機(jī)多樣,但“痰濁” 的病理變化在眩暈病的形成過程中至關(guān)重要,如《丹溪心法·頭眩》云:“頭眩,痰夾氣虛并火,治痰為主……無痰則不作?！?。因此,臨床上癥見頭暈、頭懵、頭脹、口中黏膩不爽、苔黃厚膩、脈弦滑等濕熱內(nèi)蘊者,常以清熱祛濕、止暈定眩為治法,選用甘露消毒丹為主方,臨證加減化裁。該方以用量大的滑石、茵陳、黃芩為君藥,燥濕利濕、清熱解毒,正合濕熱毒壅滯之病機(jī);白豆蔻、藿香、石菖蒲為臣藥,芳香行氣化濕,射干、貝母、薄荷、通草、連翹作為佐使藥,清熱利濕,解毒利咽。諸藥合用,利濕化濁、清熱解毒,使?jié)駸岫局熬愠?。此?方中廣藿香芳香化濁,可以宣透上焦之濕;石菖蒲、白豆蔻宣化中焦?jié)裥?茵陳、通草、滑石滲利下焦?jié)裥?分消三焦?jié)裥?。另外配伍薄荷、射干、川貝、連翹、黃芩清熱解毒化痰、清咽利喉以祛熱,可以達(dá)到上解、中化、下利之功效,臨床常用于濕熱毒彌漫三焦病癥的治療[9]。

3 驗案舉隅

病人,男,47歲,初診日期:2022年6月20日。以“間斷頭痛、頭懵8月余”就診。病人8個月前勞累后出現(xiàn)頭痛、頭懵不適,測量血壓150/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),休息后癥狀好轉(zhuǎn),病人未系統(tǒng)診治。8個月來間斷出現(xiàn)上述癥狀,不規(guī)律監(jiān)測血壓,均在150/100 mmHg左右,近1個月來服用左旋氨氯地平片2.5 mg、美托洛爾緩釋片47.5 mg,每日1次,血壓波動在145/100 mmHg左右,為求中西醫(yī)結(jié)合診治前來我院。刻下癥:意識清楚,精神差,頭痛、頭懵、頭沉,乏力,口中異味,汗多,夜眠差,納食可,小便調(diào),大便干。查體:舌體胖,兩邊有齒痕,舌淡暗,苔黃厚,脈弦。血壓:156/102 mmHg。中醫(yī)診斷:頭痛,證屬脾虛濕熱內(nèi)蘊型。處方:草豆蔻15 g,廣藿香15 g,黃芩10 g,通草10 g,連翹15 g,浙貝母15 g,射干10 g,薄荷6 g(后),茵陳15 g,滑石粉15 g,石菖蒲18 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,甘草6 g,清半夏12 g,陳皮10 g,梔子10 g,浮小麥20 g。7劑,水煎服,每日1劑,分溫服。同時囑病人低鹽低脂飲食,限酒,生活規(guī)律,增加運動鍛煉。

二診(6月27日):病人自訴服藥后精神好轉(zhuǎn),頭部不適癥狀好轉(zhuǎn),出汗減輕,夜眠仍差。門診測量血壓120/82 mmHg。處方:前方去茯苓、白術(shù)、清半夏、陳皮、梔子,加茯神15 g、酸棗仁20 g、知母10 g、川芎10 g。14劑,水煎服,每日1劑,分溫服。

三診(7月13日):病人自訴上述癥狀明顯好轉(zhuǎn),大便仍稍干。舌暗,苔厚稍黃,脈弦。近1周來美托洛爾緩釋片調(diào)整為23.75 mg,每日1次,血壓120/88 mmHg左右,心率60次/min左右。前方加丹參10 g、檀香3 g、砂仁3 g。14劑,水煎服,每日1劑,分溫服。

四診(7月28日):病人訴大便好轉(zhuǎn),夜眠好轉(zhuǎn)。舌暗,苔白厚,脈弦。病人近半月來已停服美托洛爾緩釋片,血壓控制在130/90 mmHg左右,心率62次/min左右。前方去茯神、酸棗仁、知母,加茯苓15 g、黨參10 g、白術(shù)15 g、白扁豆12 g、陳皮10 g。14劑,水煎服,每日1劑,分溫服。

五診(8月13日):病人訴近來飲酒減少,睡眠正常,大小便正常,舌暗,苔白,脈弦。血壓在120/80 mmHg左右。前方去丹參、檀香、砂仁、黨參,加薏苡仁30 g、澤瀉30 g、桃仁10 g、紅花10 g、赤芍30 g、葛花15 g。14劑,水煎服,每日1劑,分溫服。左旋氨氯地平片調(diào)整為1.25 mg,每日1次。

按語:病人形體偏胖,《內(nèi)經(jīng)》云:“肥人多濕,瘦人多火”,故易聚濕生痰。加之病人平素偏嗜飲酒,《諸病源候論》認(rèn)為:“酒精有毒,有復(fù)大熱,飲之過多,故毒熱氣滲溢經(jīng)絡(luò),浸溢臟腑,而生諸病也?！睗駸嵘蠑_清竅,癥見頭懵、頭沉;濕熱蘊結(jié),阻滯氣機(jī),氣血運行不暢,癥見頭痛;結(jié)合舌脈象,辨證為脾虛濕熱內(nèi)蘊型。治宜健脾祛濕、清熱開竅?！秲?nèi)經(jīng)》云:“年過四十而陰氣自半”,人體由盛漸衰,脾主運化的功能也日漸衰退,又偏嗜飲酒,運化不及,聚濕成痰,痰濕凝結(jié),不能化氣行水,致使清陽不升,濁陰不降,清竅被蒙而頭痛。治療時不僅要針對病人的不適癥狀,同時要兼顧病人的體質(zhì)及當(dāng)前病機(jī)治療,治宜健脾化濕、清熱開竅。一診中茵陳、滑石粉、黃芩、連翹、薄荷、射干、浙貝母清熱利濕解毒;草豆蔻燥濕健脾;廣藿香芳香化濕;石菖蒲醒神開竅;輔以二陳湯燥濕化痰、理氣和中;通草滲利濕熱,導(dǎo)濕熱從小便而出。全方沿用經(jīng)方,服后濕祛熱清,氣血調(diào)和,神清氣爽;同時囑病人調(diào)節(jié)飲食起居。復(fù)診時,加強(qiáng)清熱安神、化痰通絡(luò)祛瘀之效,加之病人積極配合治療,故疾病減輕,血壓平穩(wěn),降壓藥物逐漸減量。

4 討 論

血管內(nèi)皮細(xì)胞主要有調(diào)節(jié)血管張力、防止血小板聚集、維持液體穩(wěn)態(tài)、抑制炎癥反應(yīng)等重要作用,血管內(nèi)皮功能障礙是高血壓重要的病理生理機(jī)制之一[10-12]。血管內(nèi)皮可合成并釋放一氧化氮(NO)、內(nèi)皮源性超極化因子(endothelium-derived hyperpolarizing factor,EDHF)、內(nèi)皮素-1(endothelin-1,ET-1)、血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngⅡ)等[13]。其中,NO是參與血壓調(diào)節(jié)過程的重要物質(zhì),其生物活性受損與高血壓病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[14];而腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system,RAS)作為相互作用又相互調(diào)節(jié)的激素與受體系統(tǒng),通過血管緊張素轉(zhuǎn)酶(ACE)/AngⅡ/AngⅡ1型(AT1)受體軸促進(jìn)血管收縮從而升高血壓,在高血壓病形成過程中起關(guān)鍵作用[15];至于慢性炎癥反應(yīng),其與包括高血壓病在內(nèi)的多種心血管不良事件相關(guān),炎性細(xì)胞因子通過上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞中表面黏附因子的表達(dá),單核細(xì)胞浸潤和形成泡沫細(xì)胞對內(nèi)皮細(xì)胞造成毒性損傷,導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙,升高血壓[16]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)把高血壓歸屬于“眩暈”“頭痛”等范疇,“痰濕”“血瘀”是高血壓發(fā)生發(fā)展過程中重要的病理產(chǎn)物。陳鈺儀等[17]研究發(fā)現(xiàn),溫膽片可改善痰濁型高血壓病人的內(nèi)皮功能障礙、減輕動脈壁早期增厚的程度,因此,臨床在降血壓的同時配合使用溫膽片,可以改善病人的痰濁癥狀、進(jìn)一步降低血壓、緩解內(nèi)皮功能障礙,減輕動脈粥樣硬化,極大地降低了心腦血管事件的發(fā)生。Jiang等[18]研究表明,半夏白術(shù)天麻湯可通過調(diào)控炎性細(xì)胞因子,減輕炎性細(xì)胞浸潤和氧化應(yīng)激狀態(tài)來改善血管內(nèi)皮功能障礙。Deng等[19]研究顯示,天麻鉤藤飲可逆轉(zhuǎn)繼發(fā)于高血壓的血管重塑、上調(diào)轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá),通過抑制細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng),從而保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、恢復(fù)屏障功能、逆轉(zhuǎn)血管內(nèi)皮功能障礙。

中醫(yī)治病講究天人合一、取象比類,痰濕與高血壓、血管內(nèi)皮功能障礙之間存在著密切的聯(lián)系。甘露消毒丹的核心病機(jī)是以濕、熱、毒壅滯為主,圍繞病機(jī),臨床上治以芳香利濕化濁、清熱解毒、輕清宣透,同時還體現(xiàn)了開上、暢中、滲下的治療原則。隨著人們生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的改變,濕熱證已成為當(dāng)今臨床疾病中最常見的證型之一,圍繞“濕熱毒壅滯”為核心病機(jī)而立法處方的甘露消毒丹被廣泛應(yīng)用于各科疾病[20]。甘露消毒丹治療高血壓、高脂血癥等心血管疾病,療效甚佳。目前,對甘露消毒丹的研究多為臨床經(jīng)驗、個案報道等,缺乏多中心、大樣本隨機(jī)對照試驗,期望在今后的工作中盡可能開展大型研究,為甘露消毒丹治療心血管疾病提供更多新思路、新方法、新靶點。