王麗霞,張根明,李?yuàn)櫳?馬海婷,儀 凡

繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下隙出血(SAH)的腦積水,是導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)一步損害的原因之一,其頭顱CT特征為腦室擴(kuò)大、雙額角徑或顱內(nèi)徑>0.33[1]。急性階段可見(jiàn)意識(shí)障礙、急性顱內(nèi)壓增高甚至發(fā)生腦疝,慢性階段則表現(xiàn)為智能減退、小便失禁、步態(tài)不穩(wěn)三聯(lián)征[2]。目前,西醫(yī)治療仍以手術(shù)為主[3],根據(jù)《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》[4]推薦,急性癥狀性腦積水病人可進(jìn)行腦脊液分流術(shù),慢性癥狀性腦積水病人應(yīng)進(jìn)行永久性腦脊液分流術(shù),其實(shí)質(zhì)是通過(guò)腦脊液引流改善神經(jīng)功能,可有效降低顱壓、解除積水、改善意識(shí)水平、預(yù)防腦疝、降低慢性腦積水的發(fā)生率,但存在感染、出血、引流不足、引流過(guò)度、分流管阻塞等并發(fā)癥以及二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),且受手術(shù)適應(yīng)證、經(jīng)濟(jì)條件等因素限制,預(yù)后差異較大[1]。中醫(yī)氣血水理論闡釋了人體氣血津液在生理及病理之間的聯(lián)系,本研究基于這一理論提出蛛網(wǎng)膜下隙出血后腦積水的病機(jī)認(rèn)識(shí),并依此制定相應(yīng)的中醫(yī)治法,以減輕病損程度,緩解臨床癥狀,提高病人生存質(zhì)量,減輕諸多不良反應(yīng)帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),為腦積水的治療提供新的思路。

1 氣血水理論及其源流探析

氣、血、水是構(gòu)成及維持人體正常生命活動(dòng)的基本物質(zhì),氣在人體內(nèi)運(yùn)行不息,是生命活動(dòng)的原動(dòng)力;血和津液均由水谷精微化生,血液營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)全身,維持精神活動(dòng);津液滋潤(rùn)濡養(yǎng)全身,排泄代謝廢物。氣血水3者形質(zhì)各不相同,各司其職,但也在生理上互生互化、在病理上相互影響[5]。

氣血水理論的基礎(chǔ)建立在《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)于氣、血、津液3者關(guān)系的論述上。氣無(wú)形而主動(dòng),氣主煦之,推動(dòng)著血與津液的運(yùn)行,《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》言:“氣和而生,津液相成,神乃自生”,《靈樞·脈度》言:“氣之不得無(wú)行也,如水流,如日月之行不休”。津、血兩者可相互滋生、相互轉(zhuǎn)化[6],即“津血同源”。正如《靈樞·癰疽》曰:“中焦出氣如露,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤而為血。”運(yùn)行于脈內(nèi)的血液,由津液與營(yíng)氣構(gòu)成,其津液可在機(jī)體需要時(shí)滲出脈外,彌補(bǔ)脈外津液之不足;運(yùn)行于脈外的津液也可滲入脈內(nèi),從而化生血液。這是氣血水在生理上的關(guān)系闡述。到了漢代張仲景提出“氣分、血分、水分”“血不利則為水”的概念,將氣血水作為辨證論治依據(jù),如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中“經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分”描述了血水同病,在治療上提出“血水同治”理論,以及活血利水并重、活血促利水、利水促活血3種治法[7],其方藥蒲灰散、當(dāng)歸貝母苦參丸等均體現(xiàn)了上述思想。清代唐容川的《血證論》亦豐富了“血水同治”理論,“失血家往往水腫,瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血病而不離乎水也”“血積既久,亦能化為痰水”“氣生于水,即能化水,水化于氣,亦能病氣,氣之所至,水亦無(wú)不至焉……總之,氣與水本屬一家,治氣即是治水,治水即是治氣”。此外,日本古方醫(yī)家吉益南涯首創(chuàng)“氣血水”學(xué)說(shuō),認(rèn)為“萬(wàn)病皆一毒,然毒無(wú)形,必乘有形之氣血水三物,其證乃見(jiàn)”,“三物之精,循環(huán)則為養(yǎng),停滯則為病,失其常度,則或急或逆,或虛或?qū)?諸患萌起,各異其狀”,氣血水郁滯不行導(dǎo)致氣血水三毒,治療重在祛此三毒[8]。

2 以氣血水辨證SAH后腦積水

2.1 關(guān)于SAH后腦積水的病機(jī)思考 古代對(duì)SAH后腦積水認(rèn)識(shí)有限,論述較少,現(xiàn)多根據(jù)其臨床癥狀歸屬為“解顱”“頭痛”“眩暈”“癡呆”“痿證”的范疇[9]。近年來(lái),對(duì)于SAH后腦積水的研究逐漸增多,王松齡認(rèn)為“出血導(dǎo)致血瘀水蓄,瘀而化熱蘊(yùn)毒,濁毒擾神蔽竅,致使內(nèi)風(fēng)更盛”,宜清熱涼血、逐瘀泄?jié)帷⒔舛鞠L(fēng)[10]。王流云等[11]通過(guò)觀察,從水瘀論治慢性交通性腦積水的臨床療效,認(rèn)為此法能顯著提高臨床療效及病人的生活質(zhì)量。馬小真[12]認(rèn)為SAH后腦積水慢性期耗損脾胃之氣,造成脾虛津液無(wú)法被固攝,津液分泌過(guò)多,同時(shí)瘀水交織,耗損陽(yáng)氣,故以臟腑脾虛為本,水濕泛濫為標(biāo),兼陽(yáng)氣不足,應(yīng)以“健脾利水,溫陽(yáng)化氣”為基本治法?？v觀各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn),本研究認(rèn)為SAH后腦積水乃津液代謝失常所致,SAH后各種病理因素影響腦竅內(nèi)津液的生成、輸布與排泄,導(dǎo)致腦脊液或產(chǎn)生過(guò)多,或吸收障礙,或循環(huán)受阻,則津液運(yùn)行停滯,發(fā)生腦積水。本研究將SAH后腦積水病機(jī)歸納為瘀血阻竅、津行不暢,并針對(duì)腦積水形成的急慢性階段進(jìn)行分期辨證,即急性期時(shí)病理因素以瘀血為主,其作用于津液的生成、輸布與排泄3個(gè)環(huán)節(jié),導(dǎo)致津液停聚,發(fā)生急性腦積水;進(jìn)入慢性期,積水不化,耗傷陽(yáng)氣,腎陽(yáng)不足,氣不化水,反過(guò)來(lái)進(jìn)一步加重積水程度,病程遷延,久病入絡(luò),瘀水難消,腦髓受壓,髓減腦消。

2.2 因瘀致水是急性期發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié) SAH后血溢脈外,阻于蛛網(wǎng)膜下隙,沉積未祛即為瘀血,瘀血成為影響腦竅內(nèi)津液的產(chǎn)生、輸布與排泄的重要因素。病理狀態(tài)下,瘀血阻滯津血交換的通道,導(dǎo)致津液滲入脈內(nèi)受阻;瘀血阻滯,血行不暢,津液外滲增多,化而為水;瘀血乃有形之邪,固定不移,若凝聚成塊,則阻塞津液輸布之道路[13]。在上述3方面影響下,腦內(nèi)津液停留積聚,發(fā)為急性腦積水。腦內(nèi)水邪泛濫,閉塞清竅,故見(jiàn)神昏不清;水邪上擾清空,故見(jiàn)頭痛頭暈;水邪下犯胃腑,氣逆于上,故見(jiàn)惡心嘔吐等。急性期病機(jī)特點(diǎn)以瘀、水為要。若在急性期瘀血未除,水邪未祛,病情遷延,則易轉(zhuǎn)入慢性期。

2.3 陽(yáng)氣不足既是水邪停聚之果,又是積水增多之因 腦內(nèi)津液停聚,積水本身可作為病理因素繼續(xù)影響津液的代謝過(guò)程。津液生成、輸布與排泄的過(guò)程受體內(nèi)多種臟腑共同調(diào)節(jié)支配,任何相關(guān)臟腑功能出現(xiàn)失常,都會(huì)導(dǎo)致津液代謝障礙?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！睓C(jī)體各臟腑如肺、脾、腎、胃、小腸、大腸、三焦、膀胱等均參與津液代謝,其中肺、脾、腎三臟起著重要作用,尤其是腎臟發(fā)揮著關(guān)鍵作用。腎主水,腎氣分腎陰、腎陽(yáng),腎陰主濡養(yǎng)、調(diào)控,腎陽(yáng)主推動(dòng)、溫煦、促進(jìn),腎中陽(yáng)氣不僅通過(guò)氣化作用吸清排濁,而且通過(guò)溫煦推動(dòng)作用促進(jìn)其他臟腑運(yùn)輸津液[14]。而水為陰邪,長(zhǎng)期停聚易消耗人體陽(yáng)氣,造成腎陽(yáng)不足,則腎陽(yáng)溫煦推動(dòng)力弱,氣不化水,津液輸布失常,故愈發(fā)加重津液停蓄,即顱內(nèi)積水日漸增多[12]。

2.4 久病入絡(luò),氣血津液滲灌失常 顱內(nèi)瘀血與水飲經(jīng)久不化,病理產(chǎn)物的堆積進(jìn)一步阻滯氣機(jī)運(yùn)行,氣滯則血行不暢,舊瘀易生新瘀,瘀血頑固難除,堵塞于更加細(xì)小的絡(luò)脈。根據(jù)絡(luò)病理論,絡(luò)脈屬經(jīng)脈分支,纖細(xì)交錯(cuò),數(shù)量繁多,遍布全身,而頭部為手足三陽(yáng)經(jīng)交會(huì)之際,氣血尤為充盛,故其絡(luò)脈系統(tǒng)更加豐富[15]。絡(luò)脈的生理功能是輸送滲灌氣血津液,加強(qiáng)溝通聯(lián)系即運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī),若瘀阻絡(luò)脈,津血交換的孔竅受阻,則津血滲灌失常,神機(jī)不轉(zhuǎn),津液吸收障礙,腦積水遷延難愈。積水體積日漸增大,積累于腦室內(nèi)則會(huì)造成腦室擴(kuò)大,相應(yīng)腦髓受壓,使其不能發(fā)揮司運(yùn)動(dòng)、統(tǒng)感官、思明辨的作用,故大部分病人出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、姿勢(shì)異常,甚者逐漸出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、思維遲鈍、言語(yǔ)笨拙。腦室擴(kuò)大還可壓迫腦內(nèi)脈絡(luò),阻礙其氣血津液滲灌營(yíng)養(yǎng),腦竅失養(yǎng)則髓?？仗?精神癥狀加重至意識(shí)淡漠、健忘癡呆、困倦嗜睡。發(fā)展至后期,久病及腎,腎氣蒸化功能失調(diào),膀胱開(kāi)闔無(wú)度故出現(xiàn)小便失禁。

2.5 氣血水病變與現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制的聯(lián)系 目前,臨床主要以腦脊液的循環(huán)流動(dòng)理論指導(dǎo)治療[16],基于循環(huán)流動(dòng)理論,現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為急慢性腦積水發(fā)病機(jī)制不盡相同:當(dāng)血液刺激腦室脈絡(luò)叢分泌腦脊液增多、血凝塊堵塞導(dǎo)水管或室間孔、蛛網(wǎng)膜絨毛堵塞及膨脹造成吸收障礙時(shí),就會(huì)發(fā)生急性腦積水[17]。而慢性腦積水多考慮屬于交通性腦積水,病理機(jī)制可能為紅細(xì)胞通過(guò)炎癥反應(yīng)刺激膠原大量合成,引起蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化從而阻礙腦脊液的吸收[18];同時(shí),纖維化繼發(fā)的蛛網(wǎng)膜下隙粘連導(dǎo)致動(dòng)脈搏動(dòng)障礙,使腦室內(nèi)時(shí)相性搏動(dòng)壓力增大,進(jìn)而使腦室擴(kuò)大[19]。而中醫(yī)解釋瘀血通過(guò)影響津液的生成、輸布與排泄3個(gè)環(huán)節(jié)而導(dǎo)致津液停聚,類(lèi)似于SAH后血性殘留物質(zhì)參與腦脊液的分泌、循環(huán)與吸收環(huán)節(jié),導(dǎo)致腦脊液蓄積;中醫(yī)解釋氣的推動(dòng)作用減弱,臟腑經(jīng)絡(luò)生理活動(dòng)減弱類(lèi)似于蛛網(wǎng)膜下隙粘連導(dǎo)致的動(dòng)脈搏動(dòng)障礙等生理活動(dòng)減弱;中醫(yī)解釋久病入絡(luò),氣血津液滲灌失常類(lèi)似于蛛網(wǎng)膜顆粒纖維化阻礙腦脊液吸收。綜上所述,氣血水理論與現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制之間存在相似之處,其微妙之處有待繼續(xù)勘探查證。

3 基于氣血水理論治療SAH后腦積水

基于上述病機(jī)認(rèn)識(shí),SAH后腦積水宜行分期論治。對(duì)于急性腦積水病人見(jiàn)神昏閉竅、頭痛劇烈、嘔吐等,經(jīng)影像學(xué)確診,當(dāng)急則治其標(biāo),防止病情加重、惡化[13],應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)分流,清除蛛網(wǎng)膜下隙和腦室內(nèi)血性腦脊液,引流積血,以降低顱壓,醒神開(kāi)竅,降低慢性腦積水的發(fā)病率,中醫(yī)可適當(dāng)給予活血化瘀治療。對(duì)于已經(jīng)形成的交通性腦積水,進(jìn)行永久性腦脊液分流術(shù),在圍術(shù)期可給予病人湯藥治療,以扶正祛邪為則,以補(bǔ)腎溫陽(yáng)活血利水為法。溫補(bǔ)腎陽(yáng),化氣行水,瘀水并治,活血化瘀時(shí)應(yīng)善用破血逐瘀藥物祛絡(luò)脈之瘀,以祛水飲之邪[20]。

3.1 急性期以逐瘀為要 急性期瘀血影響腦竅內(nèi)津液的產(chǎn)生、輸布與排泄,是水邪產(chǎn)生的始動(dòng)因素,若未能積極祛除瘀血,則致水蓄顱腦。瘀水互結(jié),留滯不去,蘊(yùn)積腦竅,進(jìn)一步阻遏氣機(jī),氣機(jī)運(yùn)行不暢則郁而化火,火熱之邪煉液成痰,諸邪膠結(jié)則易內(nèi)生毒邪,損傷腦髓,引動(dòng)肝風(fēng),“出血導(dǎo)致血瘀水蓄,瘀而化熱蘊(yùn)毒,濁毒擾神蔽竅,致使內(nèi)風(fēng)更盛”[10]。瘀血不祛則諸邪伏起,故發(fā)病急性期應(yīng)以逐瘀為要,活血化瘀,防止風(fēng)火熱毒亂象叢生。若臨證時(shí)已顯現(xiàn)風(fēng)火熱毒之象,應(yīng)視風(fēng)、熱、毒的程度深重盡早辨證應(yīng)用瀉火解毒息風(fēng)之法,防止病情惡化。

3.2 慢性期重視化氣行水 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》言:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”,水為陰邪,得溫則行,遇寒則凝。又因積水不化,耗傷陽(yáng)氣,氣不化水,進(jìn)一步加重積水程度,此是病程遷延的關(guān)鍵因素,故慢性期的治療過(guò)程中應(yīng)始終重視顧護(hù)陽(yáng)氣,即溫陽(yáng)化氣。腎為五臟陰陽(yáng)之本,腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本,恢復(fù)腎的氣化功能是溫陽(yáng)的根本,而腎陰腎陽(yáng)皆以腎中精氣為物質(zhì)基礎(chǔ),酌加溫陽(yáng)之品的同時(shí)應(yīng)適當(dāng)給予填補(bǔ)腎精之品。治以溫腎陽(yáng)補(bǔ)腎精,以充實(shí)腎氣,以助氣化,化有形為無(wú)形,則水邪自去。

3.3 血水同治貫穿始終 基于SAH后腦積水的中醫(yī)根本病機(jī)為瘀血阻竅,津行不暢,生理上“津血同源”,病理上“血水同病”,治療上亦應(yīng)血水同治。《血證論》言:“須知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血,則痰水自消”,血水同治思想體現(xiàn)在治療全程。急性期因瘀致水,以逐瘀為要,活血以利水;慢性期溫陽(yáng)補(bǔ)腎兼顧活血利水,活血利水并重。瘀血與水邪在整個(gè)發(fā)病過(guò)程中既是病因又是結(jié)果。另外慢性期瘀水交織,進(jìn)一步阻滯氣機(jī),影響津血運(yùn)化,阻于絡(luò)脈,即久病入絡(luò),一般的活血化瘀藥物恐力量不足,治療上可酌情添加破血逐瘀之品,加強(qiáng)祛瘀之效。

3.4 臨證方藥選擇 急性期治療以活血逐瘀為主,根據(jù)風(fēng)熱火毒證候顯現(xiàn)的輕重程度,兼以清熱解毒、涼血熄風(fēng),方藥可選用血腫消方[10],源自王松齡教授臨床經(jīng)驗(yàn)方,針對(duì)瘀、熱、濁、毒辨證用藥,全方共7味藥:三七12 g,大黃6 g,莪術(shù)10 g,川芎12 g,黃芩10 g,茯苓40 g,蒲黃12 g。三七甘緩溫通,苦降下泄,散瘀止血,“止血無(wú)留瘀之弊,活血無(wú)出血之虞”;大黃既能瀉熱通腸,又可涼血解毒、行瘀破積,二者共為君藥,共奏活血祛瘀、清熱解毒之效。莪術(shù)破血逐瘀,蒲黃止血散瘀兼利水,川芎為血中之氣藥,辛溫升散,上行頭目,3藥合為臣藥活血化瘀。黃芩味苦性寒,助大黃清熱解毒,茯苓淡滲利濕,為佐藥。諸藥合用,藥簡(jiǎn)力專(zhuān),有破瘀、泄?jié)帷⒔舛局?。另?大黃功擅通腑泄?jié)?“肺與大腸相表里”,腑氣通暢則肺氣宣通,預(yù)防SAH后的并發(fā)癥肺部感染。

慢性期方藥可選用腎氣丸“補(bǔ)精之虛以生氣,助陽(yáng)之弱以化水,使腎陽(yáng)振奮,氣化復(fù)常[21]”,再配伍活血利水藥物臨證加減,具體如下:黑順片10 g,桂枝10 g,生地10 g,熟地10 g,山藥30 g,酒萸肉10 g,澤瀉10 g,茯苓10 g,牡丹皮10 g,鹿角膠10 g,枸杞子10 g,五味子10 g,懷牛膝10 g,車(chē)前子15 g,益母草30 g,燙水蛭3 g,醋莪術(shù)10 g,澤蘭10 g,水紅花子10 g。方中黑順片大辛大熱,補(bǔ)火助陽(yáng);桂枝辛甘而溫,溫通陽(yáng)氣;鹿角膠性溫補(bǔ)肝腎,此3藥溫補(bǔ)腎陽(yáng),以助氣化。腎精化生腎氣,腎氣分腎陰腎陽(yáng),二者相互制約,相互為用,《類(lèi)經(jīng)》有言:“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”,故少量溫陽(yáng)藥配伍大量滋陰益精藥如地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、五味子等,寓陰中求陽(yáng)之義。牡丹皮、益母草性微寒活血化瘀,以溫藥相伍去其寒涼之性;莪術(shù)、水蛭破血逐瘀,以祛日久不散、固定不移之瘀血,去瘀則津液代謝通暢,水邪自消。懷牛膝善活血逐瘀,補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,又能利水下行;澤蘭、水紅花子活血化瘀兼能利水;茯苓、澤瀉、車(chē)前子利水滲濕泄?jié)?。諸藥合用,滋陰益精以助陽(yáng)化氣,活血化瘀以祛除水邪,共奏補(bǔ)腎溫陽(yáng)、逐瘀利水之效。臨證若見(jiàn)尿頻、小便失禁,加菟絲子、覆盆子固精縮尿;若見(jiàn)日間精神不振,加石菖蒲、郁金化痰開(kāi)竅解郁清心。腎氣丸配伍活血利水藥物,既能益腎溫陽(yáng)以化氣行水,又能活血以利水,正邪兼顧,以防水邪復(fù)生,另外補(bǔ)腎熄風(fēng)以穩(wěn)定血管、防止再出血,開(kāi)竅解郁、固精縮尿以改善病人精神不振、遇事善忘、排尿障礙等癥狀,幫助其提高生活質(zhì)量,減輕治療負(fù)擔(dān),有助于回歸社會(huì)。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

SAH后腦積水病程長(zhǎng),臨床癥狀多樣復(fù)雜,病情容易波動(dòng),近年來(lái)隨著膠質(zhì)淋巴循環(huán)理論的提出以及腦膜淋巴管的發(fā)現(xiàn)[22],腦脊液循環(huán)動(dòng)力學(xué)機(jī)制更加復(fù)雜,腦積水的治療手段也面臨更多挑戰(zhàn)。中醫(yī)的“整體觀念”與“辨證論治”對(duì)疾病的動(dòng)態(tài)評(píng)估、療效和預(yù)后有指導(dǎo)作用,可發(fā)揮長(zhǎng)足優(yōu)勢(shì)。在治療過(guò)程中,應(yīng)始終把握氣血水3者的動(dòng)態(tài)變化及相互作用關(guān)系,根據(jù)不同時(shí)期的病機(jī)特點(diǎn)辨證施治,進(jìn)一步形成分階段治療方案。急性期以活血逐瘀為主,在始動(dòng)環(huán)節(jié)積極抑制積水產(chǎn)生,并針對(duì)風(fēng)火瘀毒證候變化動(dòng)態(tài)調(diào)整清熱解毒、涼血熄風(fēng)方藥配比,使治療更加靈活精準(zhǔn),有的放矢;慢性期溫陽(yáng)補(bǔ)腎,活血利水,在外科手術(shù)治療基礎(chǔ)上輔以圍手術(shù)期湯藥治療,有利于減輕腦積水程度,減輕病損程度。為方便病人的長(zhǎng)期治療用藥,還應(yīng)深入研究證候規(guī)律,以期進(jìn)一步探索完善中藥的給藥時(shí)機(jī)、方式與劑量,為腦積水的治療提供新的思路。