江德軍,趙玉軍,曾雪云

(溫州醫(yī)科大學附屬衢州醫(yī)院 衢州市人民醫(yī)院普通外科,浙江 衢州,324000)

腹股溝疝是普通外科常見病,多數腹股溝疝患者初期無明顯癥狀,但隨著病情的進展,會誘發(fā)腸管缺血壞死、腸梗阻,對生命安全威脅較大[1]。成人腹股溝疝往往難以自愈,手術是唯一有效的治愈手段。腹腔鏡全腹膜外疝修補術(totally extraperi-toneal,TEP)是治療腹股溝疝的重要術式,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復快等優(yōu)點,且不受腹腔條件干擾[2]。TEP治療腹股溝疝時,疝囊大小直接影響手術進程,鏡下處理疝囊是手術的重要步驟,若處理不當,術后容易發(fā)生感染、陰囊水腫等并發(fā)癥,增加患者痛苦。目前,橫斷疝囊與疝囊完全剝離是臨床常用的疝囊處理方式,但臨床上對于兩種疝囊處理方法尚無統(tǒng)一標準[3-4]。鑒于此,本研究對比分析TEP術中兩種疝囊處理方法的應用效果,以期為臨床醫(yī)師提供參考?，F將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年11月至2021年10月我院收治的94例腹股溝疝患者,按隨機數字表法分為剝離組(完全剝離疝囊)與橫斷組(橫斷疝囊),每組47例;兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究獲醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入與排除標準

納入標準:(1)患者簽署知情同意書;(2)經超聲檢查及體格檢查確診;(3)疝內容物完全降入陰囊;(4)男性斜疝,且為單側陰囊疝;(5)可耐受TEP;(6)疝囊最大徑≥5 cm。排除標準:(1)合并免疫系統(tǒng)疾病或心臟疾病;(2)存在手術區(qū)嚴重污染;(3)存在下腹部手術史;(4)精神行為異常,依從性較差,無法積極配合臨床診治;(5)由于慢性便秘、前列腺增生等導致長期腹內壓較高;(6)雙側疝。

1.3 方法

1.3.1術前準備

術前了解患者病史,檢查凝血功能及心、肺、肝、腎功能,查體并進行腹部CT、腹股溝區(qū)超聲檢查,明確疝位置、疝囊大小與分類,向患者講述手術方式及風險;術區(qū)常規(guī)備皮,禁飲4 h,禁食12 h。

1.3.2手術方法

兩組均行TEP?；颊呷⊙雠P位,采用全麻,臍部做長約10 mm切口,穿刺10 mm Trocar,置入腹腔鏡;在恥骨與臍部連線中上1/3、中下1/3處穿刺5 mm Trocar;經腹直肌后鞘進入腹膜間隙,分離腹膜前間隙,建立CO2氣腹,壓力維持在8～10 mmHg。在腹腔鏡引導下分離腹膜間粘連組織,顯露疝囊、血管及精索解剖結構。橫斷組:橫斷疝囊。疝囊確定后,于疝囊內口周圍靠近疝囊鈍性分離輸精管、血管,將疝囊遠端分離2 cm,疝囊內無內容物后,用1-0可吸收縫合線結扎疝囊,結扎遠端并離斷,近端腹膜化。剝離組:完全剝離疝囊。剝離疝囊,確定疝囊位置,顯露疝囊周圍血管、輸精管及精索,結扎疝囊遠端后電凝切斷。兩組疝囊處理完成后,顯露恥骨肌孔,恥骨肌與缺損部位選取適宜的3D Max補片覆蓋,放出CO2,縫合切口。

1.3.3術后處理

術區(qū)腹帶加壓固定,采用鹽袋壓迫患側腹股溝區(qū),患者麻醉復蘇后6 h予以流食或半流食,并逐漸過渡至正常飲食;囑患者盡早下床活動,術后2～3周不能舉重物,3個月內不能劇烈活動。

1.4 評價指標

(1)圍術期指標:記錄兩組手術時間、術中出血量、下床活動時間、住院時間。(2)疼痛程度:術后24 h疼痛采用視覺模擬評分法[5]進行評估,用標有0～10分的刻度尺量化疼痛度,0分即無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。(3)生活質量:分別于術前、術后30 d采用健康調查量表(36-item short-form,SF-36)[6]進行評估,主要包括生理職能、生命活力、社會功能、情感職能、心理健康、軀體疼痛、軀體功能、總體健康等維度,共計36個條目,最高評分100分,生活質量與評分間呈正相關。(4)統(tǒng)計兩組并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

橫斷組術中出血量少于剝離組,手術時間、下床活動時間及住院時間短于剝離組,術后疼痛程度輕于剝離組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2、表3。術前兩組SF-36評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后兩組SF-36評分均高于術前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);見表4。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表5。

表2 兩組患者圍術期指標的比較

表3 兩組患者術后疼痛程度的比較[n(%)]

表4 兩組患者生活質量的比較分]

表5 兩組患者并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

腹股溝疝發(fā)病率為1%～5%,其中腹內壓升高及腹壁強度的減弱是誘發(fā)腹股溝疝的重要原因[7]。腹股溝疝屬于良性外科疾病,但如果未及時處理,隨著病情的進展,可能變成致命性疾病[8-9]。其首選治療方法為手術,1887年意大利外科學家Eduardo Bassini開創(chuàng)了Bassini手術,通過縫合組織缺損進行修補,以加強腹股溝管后壁,但存在術后疼痛明顯、復發(fā)率高等不足[10]。近年各種微創(chuàng)術式備受患者及醫(yī)師青睞。

McKernan等[11]于1993年首次施行TEP,與傳統(tǒng)術式相比,TEP具有疼痛輕、康復快、復發(fā)率低及美觀等優(yōu)點;其切口微小,美觀度好,患者更容易接受,術中不進入腹腔,于全腹膜外進行修補,可減輕內臟的損傷,減少腹腔內粘連的發(fā)生風險,臨床安全性較高[12-13]。范中寶等[14]比較了TEP與腹腔鏡下經腹腹膜前疝修補術的臨床效果,結果顯示,TEP組手術時間、排氣時間短于經腹腹膜前疝修補術組,疼痛評分低于經腹腹膜前疝修補術組,在快速康復疝外科中,TEP術后康復質量更高。

疝囊的處理是TEP術中最為關鍵的步驟,如果疝囊較大,會增加手術難度,延長手術時間,增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險。本研究對比分析了TEP術中兩種疝囊處理方法的應用效果,結果顯示,橫斷組術中出血量少于剝離組,手術時間、下床活動時間及住院時間短于剝離組,疼痛程度輕于剝離組;兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率相近,提示TEP術中橫斷疝囊具有創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)勢,可減少術中出血量,縮短手術時間,促使患者術后早期下床活動、盡早出院,且不會增加并發(fā)癥發(fā)生風險。王偉[15]的研究指出,針對Ⅲ型腹股溝斜疝患者,經腹腹膜前疝修補術中橫斷疝囊的處理效果優(yōu)于完全剝離疝囊,安全性高,可減輕患者疼痛程度,且治療時間短,在改善患者預后及生活質量方面具有重要作用,與本研究結果較為相似。原因在于完全剝離疝囊的操作較為復雜,需充分游離精索與疝囊,反復牽拉疝囊,可損傷神經,造成精索血管、提睪肌血管損傷,增加出血量,進而延長手術時間[16-17]。相比之下,橫斷疝囊通過游離2～3 cm后,直接結扎并離斷疝囊,操作較為簡單,無需過多游離,可縮小剝離范圍,減少出血量,縮短手術時間,且創(chuàng)傷小,不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。同時,橫斷疝囊可避免強行剝離導致的損傷,有助于患者術后盡早恢復[18-19]?；颊咝g后生活質量為評估治療效果的重要指標,可系統(tǒng)直觀地對治療有效性進行評估,并可綜合分析患者社會功能及身心功能,可作為患者整體健康水平的一種體現[20]。本研究結果顯示,兩組術后SF-36評分均高于術前,兩組間相當,表明兩種疝囊處理方法均能促使手術順利完成,減少手術風險,提高患者生活質量。但本研究僅納入94例患者,樣本量較小,且觀察時間短,在后續(xù)研究中需納入大樣本量、延長觀察時間,以進一步研究TEP術中疝囊橫斷與剝離兩種處理方法的應用效果。

綜上所述,TEP術中橫斷疝囊、完全剝離疝囊在改善腹股溝疝患者生活質量方面具有相似效果,但橫斷疝囊具有術中出血少、手術時間短、術后疼痛輕的優(yōu)勢,術后患者可早期下床活動,有助于盡早出院,且并未增加并發(fā)癥的發(fā)生,臨床應用簡便、可行。