芮 樺,楊 璟,蔣旭平,戚勝強(qiáng)

(江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院泌尿外科,江蘇 宜興,214200)

精索靜脈曲張是常見的男科疾病之一,發(fā)病率占男性人群的10%～15%,此病的發(fā)生是因患者的精索靜脈出現(xiàn)了蔓狀伸展、擴(kuò)張、迂曲,因此極易誘發(fā)血管性精子障礙,給男性的生活質(zhì)量與生殖健康帶來嚴(yán)重影響[1],據(jù)統(tǒng)計,在繼發(fā)性不育的男性中發(fā)病率高達(dá)75%[2]。目前治療精索靜脈曲張最有效的方法是行精索靜脈結(jié)扎術(shù),主要術(shù)式有三種,包括開放手術(shù)、顯微鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù),都有優(yōu)缺點[3]。現(xiàn)回顧分析我院收治的126例精索靜脈曲張患者的臨床資料,將治療結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2018年1月至2021年10月我院收治的126例精索靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)體格檢查可觸及曲張靜脈團(tuán),或陰囊超聲檢查發(fā)現(xiàn)單根或多根靜脈直徑>2 mm,且存在反流(瓦式呼吸);(2)術(shù)前精液分析均存在精液質(zhì)量異常(世界衛(wèi)生組織第5版精液參數(shù)標(biāo)準(zhǔn):精子密度>1 500萬/mL,向前運動比率>32%);(3)未經(jīng)過相關(guān)藥物及手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)復(fù)發(fā)性精索靜脈曲張;(2)繼發(fā)性精索靜脈曲張;(3)無精癥。兩組患者年齡、臨床癥狀、程度分級、曲張部位等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1腹腔鏡組

全身麻醉成功后,患者取平臥位,消毒鋪巾。臍下橫行切開皮膚約3 cm,穿入氣腹針建立CO2氣腹,壓力維持在14 mmHg。穿刺10 mm Trocar,置入腹腔鏡,檢查腸管無損傷,直視下分別于麥?zhǔn)宵c、反麥?zhǔn)宵c穿刺5 mm Trocar,尋找內(nèi)環(huán)口,內(nèi)環(huán)上方1.5 cm處可見輸精管及其伴隨血管呈人字分叉向內(nèi)下方走行,見圖1。在此分叉約2 cm處切開后腹膜,尋找腹膜下曲張的精索靜脈,將精索靜脈與睪丸動脈、淋巴管及周圍組織充分分離,游離出約2 cm長精索靜脈,見圖2。用2枚Hem-o-lok夾閉,用剪刀剪斷精索靜脈,見圖3。觀察局部創(chuàng)面無活動性出血點,排出腹內(nèi)氣體,退出腹腔鏡、操作器械,關(guān)閉氣腹,縫合穿刺孔。

圖1 尋找內(nèi)環(huán)口 圖2 游離精索靜脈 圖3 夾閉并離斷精索靜脈

1.2.2顯微鏡組

腰硬聯(lián)合麻醉成功后,患者取仰臥位,消毒鋪巾,于患側(cè)腹股溝外環(huán)口上方做2 cm橫切口,逐層切開皮膚、淺筋膜、腹外斜肌腱膜,于外環(huán)口處顯露精索,見圖4。用橡皮帶將精索提起,切開提睪肌,顯微鏡下先分離輸精管及其周圍附屬血管,再尋找睪丸動脈并注意保護(hù),仔細(xì)尋找、分離精索內(nèi)靜脈并分別鉗夾切斷,擠壓陰囊放出積血,結(jié)扎斷端,見圖5。注意保護(hù)好精索動脈與淋巴管,如為雙側(cè)精索靜脈曲張,同法處理對側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)指標(biāo):記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及住院費用。(2)術(shù)后隨訪:隨訪兩組患者術(shù)后1個月陰囊水腫、切口感染、鞘膜積液的發(fā)生情況及術(shù)后6個月復(fù)發(fā)情況。術(shù)后3個月進(jìn)行精液分析檢查精子密度、精子向前運動比率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和上下四分位數(shù)表示,正態(tài)分布與非正態(tài)分布的連續(xù)變量分別采用t檢驗與Mann-WhitneyU檢驗;分類數(shù)據(jù)以頻數(shù)分布表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

圖4 外環(huán)口處顯露精索 圖5 分離、結(jié)扎精索內(nèi)靜脈

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

腹腔鏡組手術(shù)時間短于顯微鏡組,術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)中出血量多于顯微鏡組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)

術(shù)后腹腔鏡組4例發(fā)生陰囊水腫,顯微鏡組發(fā)生1例;兩組各發(fā)生1例切口感染;顯微鏡組1例出現(xiàn)鞘膜積液;術(shù)后6個月隨訪時兩組各有2例復(fù)發(fā);以上指標(biāo)兩組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后陰囊水腫患者均予以陰囊托起,并靜脈滴注抗炎藥物治療,一周后水腫均明顯好轉(zhuǎn);切口感染的患者術(shù)后予以抗炎、換藥等處理,切口均愈合良好;鞘膜積液患者予以定期復(fù)查,術(shù)后6個月見睪丸鞘膜少量積液無明顯增大,患者未感明顯不適。兩組術(shù)后復(fù)發(fā)患者,1例再次行顯微鏡手術(shù)治療,余者無明顯癥狀,精液質(zhì)量復(fù)查較前好轉(zhuǎn)。術(shù)后采用電話或門診隨訪,患者均獲隨訪6個月,無明顯異常。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況的比較[n(%)]

2.3 精子質(zhì)量的比較

術(shù)后3個月復(fù)查精液常規(guī),兩組精子密度及前向運動精子均較術(shù)前改善(P<0.05),兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者精液分析情況的比較

3 討 論

精索靜脈曲張是精索靜脈回流受阻而擴(kuò)張或靜脈瓣膜功能紊亂使血液反流致精索內(nèi)蔓狀靜脈叢異常擴(kuò)張、伸長、迂曲的漸進(jìn)性疾病。精索靜脈曲張可能無癥狀,也可能伴有陰囊鈍痛、酸痛或搏動性疼痛,也可觀察到睪丸萎縮,是導(dǎo)致男性不育的重要原因之一[4-5]。精索靜脈曲張保守治療效果不佳,常用手術(shù)治療方式包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、顯微鏡手術(shù)及血管介入治療等。常見術(shù)后并發(fā)癥包括陰囊水腫、睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液及復(fù)發(fā)等。目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)會均推薦對于臨床型精索靜脈曲張伴精液異常的患者進(jìn)行精索靜脈結(jié)扎術(shù),術(shù)后精液質(zhì)量有顯著改善,可提高生育率[6]。

本研究結(jié)果表明,腹腔鏡組手術(shù)時間明顯短于顯微鏡組,主要由于腹腔鏡手術(shù)操作簡單,解剖標(biāo)記明顯,高位結(jié)扎精索血管分支較少;相對而言,顯微鏡操作難度大,低位結(jié)扎精索血管分支較多,手術(shù)時間明顯延長。但有研究表明,隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展,手術(shù)時間明顯縮短[7]。顯微鏡組雖然手術(shù)時間較長,但由于術(shù)中操作精細(xì)、止血徹底,術(shù)中出血量較少,術(shù)后康復(fù)較快,住院時間較短。腹腔鏡組術(shù)后住院時間長于顯微鏡組,且住院費用明顯增加,主要由于腹腔鏡手術(shù)需建立氣腹,術(shù)后腸道功能需要一定時間恢復(fù),且需要全身麻醉及昂貴的手術(shù)器械,因此費用較高;而顯微鏡手術(shù)只需采用局部麻醉,術(shù)后康復(fù)快,無需復(fù)雜的手術(shù)器械,費用相對較低[8-9]。

研究表明,精索靜脈結(jié)扎術(shù)最主要且常見的術(shù)后并發(fā)癥為陰囊水腫,嚴(yán)重時可引起鞘膜積液,主要由于淋巴回流障礙所致。腹腔鏡手術(shù)中由于氣腹壓力較高,難以辨認(rèn)及分離精索靜脈旁淋巴管,容易誤扎或損傷,而顯微鏡手術(shù)視野在被放大的情況下,可有效辨認(rèn)并保護(hù)淋巴管,因此能大大減少陰囊水腫的發(fā)生[10]。據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道,顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的復(fù)發(fā)率明顯低于腹腔鏡手術(shù),僅為0～3%[11-13]。目前認(rèn)為腹腔鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)可能因精索靜脈系統(tǒng)包括精索內(nèi)靜脈、提睪肌靜脈、輸精管靜脈,手術(shù)多采用高位結(jié)扎的方式,無法完全分辨,容易遺漏部分靜脈及其分支;而顯微鏡手術(shù)在放大的視野下操作,能結(jié)扎除輸精管靜脈外的所有引流靜脈,包括精索內(nèi)靜脈及其分支、精索外靜脈,避免遺漏,從而降低復(fù)發(fā)率[14]。本研究中,兩組術(shù)后陰囊水腫發(fā)生率、復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可能與樣本量較少、術(shù)者的操作熟練度有關(guān)。

本研究結(jié)果表明,術(shù)后3個月兩組患者精液質(zhì)量均有明顯改善,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。目前精索靜脈曲張引起男性不育的具體機(jī)制尚未明確,認(rèn)為可能與陰囊溫度升高、缺氧導(dǎo)致炎癥因子表達(dá),代謝廢物聚集,腎毒性物質(zhì)反流,睪丸自身內(nèi)分泌功能受阻等有關(guān)[15-17]。精索靜脈曲張手術(shù)治療可有效提高精液質(zhì)量,可能由于手術(shù)可阻斷精索靜脈血液回流,減少有毒物質(zhì)聚集,減少血液淤滯,降低陰囊溫度,避免睪丸萎縮,從而改善生精環(huán)境。Cayan等根據(jù)36項治療不育男性精索靜脈曲張的研究進(jìn)行Meta分析,顯微鏡手術(shù)自然妊娠率達(dá)41.2%,腹腔鏡手術(shù)為30.1%,表明顯微外科手術(shù)可達(dá)到更高的自然妊娠率[18]。可能與術(shù)中更好的結(jié)扎精索靜脈、保護(hù)睪丸動脈有關(guān)。而最近的國內(nèi)外研究表明,精索靜脈結(jié)扎術(shù)對于不孕癥夫婦有明確的改善自然妊娠率的作用,且顯微鏡手術(shù)的效果更好[1,19-20]。本研究可能因樣本量較小,未明確發(fā)現(xiàn)兩組間的差異。

綜上所述,相較腹腔鏡手術(shù),顯微鏡下治療精索靜脈曲張雖然手術(shù)時間較長,但能減少術(shù)中出血量、縮短住院時間、減少住院費用;兩種術(shù)式在術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)、提高精液質(zhì)量方面的效果相近。隨著顯微鏡技術(shù)的不斷提高,顯微鏡手術(shù)治療精索靜脈曲張的優(yōu)勢會更加顯著,值得基層醫(yī)院推廣使用。