姚晨絲雨,季 紅,袁 越,邊令梓

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,山東 濰坊,261053;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院護(hù)理部;3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院乳腺外科)

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的數(shù)據(jù)[1]顯示,乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤,2020年全球新增的乳腺癌病例數(shù)達(dá)226萬,占所有新發(fā)癌癥的11.7%。中國乳腺癌年新發(fā)病例數(shù)居全球第一,約占全球的18.4%,且有逐年上升的趨勢[1-2]。隨著乳腺癌手術(shù)治愈率與生存率的提高,乳腺癌術(shù)后的生活質(zhì)量成為關(guān)注的焦點(diǎn)。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫(breast cancer-related lymphedema,BCRL)是術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,會(huì)導(dǎo)致患肢出現(xiàn)疼痛、腫脹、麻木等癥狀,嚴(yán)重時(shí)可能影響患肢的外形與功能[3],從而降低患者術(shù)后生命質(zhì)量,甚至引起焦慮抑郁等負(fù)性情緒[4]。有學(xué)者提出,考慮到BCRL對(duì)患者患肢功能、生命質(zhì)量的影響,及其治療所產(chǎn)生的社會(huì)成本,要將重點(diǎn)放在預(yù)防BCRL的發(fā)生上[5]。早期識(shí)別BCRL的高危因素并采取有效干預(yù)措施對(duì)于降低BCRL發(fā)生率、提高患者術(shù)后生命質(zhì)量非常關(guān)鍵。徒手淋巴引流(manual lymphatic drainage,MLD)及壓力袖套作為BCRL治療手段中的重要組成部分,對(duì)BCRL的預(yù)防作用也逐漸被關(guān)注。但目前針對(duì)MLD及壓力袖套的早期預(yù)防性應(yīng)用在國內(nèi)尚未形成具體的規(guī)范,仍需進(jìn)一步研究探索。因此本研究針對(duì)BCRL的預(yù)防問題,制定了MLD及壓力袖套聯(lián)合MLD的干預(yù)方案,探討兩種方法對(duì)降低BCRL發(fā)生率、改善相關(guān)癥狀、提高患者生命質(zhì)量的效果,以期為乳腺癌術(shù)后預(yù)防BCRL提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)多組率的樣本量計(jì)算公式計(jì)算得出總樣本量為92例,考慮失訪率約為20%,最終至少需要納入114例。選取2021年12月至2022年8月符合條件的研究對(duì)象114例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均由病理檢查確診為乳腺癌;(2)均行乳腺癌改良根治術(shù)合并腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù);(3)經(jīng)乳腺癌患者術(shù)后淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)為高危;(4)患者了解自身病情,并同意參加本研究;(5)癌細(xì)胞未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(6)未合并其他器官嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非原發(fā)性乳腺癌;(2)無法正常溝通交流;(3)術(shù)前存在上肢水腫、功能異常;(4)患肢皮膚存在破潰、感染或患肢存在靜脈血栓等。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組、干預(yù)1組與干預(yù)2組,每組38例。其中5名研究對(duì)象因不能配合完成全部干預(yù)而脫落,占納入總研究對(duì)象的4.39%。最終共109例研究對(duì)象參與完成本研究,對(duì)照組38例,干預(yù)1組36例,干預(yù)2組35例。研究對(duì)象均為女性,平均(54.514±7.414)歲,三組患者在年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、受教育程度、婚姻狀況、工作狀況、費(fèi)用支付方式、手術(shù)方式、癌癥分期及術(shù)前化療方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

本研究干預(yù)方案通過文獻(xiàn)總結(jié),結(jié)合我國現(xiàn)實(shí)情況,初步構(gòu)建乳腺癌術(shù)后早期MLD聯(lián)合壓力袖套干預(yù)方案。并邀請(qǐng)相關(guān)專家對(duì)方案進(jìn)行論證與修改,形成最終干預(yù)方案。

1.2.1對(duì)照組實(shí)施乳腺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理措施

(1)術(shù)后即刻使用柔軟的織品將患肢固定,防止患肢外展。(2)常規(guī)傷口、引流管護(hù)理及疼痛評(píng)估。(3)心理護(hù)理,了解并安撫患者情緒,幫助其掌握治療的相關(guān)知識(shí),提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與信心。(4)以一對(duì)一及集體相結(jié)合的方式,采用口頭講解、操作示范、視頻宣教等手段進(jìn)行健康教育。內(nèi)容主要包括傷口自我護(hù)理措施、引流管自我護(hù)理措施、下肢靜脈血栓預(yù)防措施、淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施。淋巴水腫基礎(chǔ)預(yù)防措施參照中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[6],包括識(shí)別淋巴水腫的早期癥狀、保護(hù)患肢及皮膚、功能鍛煉與健康生活方式。(5)發(fā)放軟尺及雙上肢周徑記錄表,以操作示范與視頻宣教相結(jié)合的方式指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行測量,并請(qǐng)其演示。統(tǒng)一規(guī)定于晨起時(shí)測量。

1.2.2干預(yù)1組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加術(shù)后早期MLD干預(yù)

(1)干預(yù)前評(píng)估患者是否存在MLD禁忌證。(2)開通淋巴通路(激活):囑患者平躺,身體放松,進(jìn)行10～15次腹式呼吸。用食指、中指、無名指或手掌的大魚際,以靜止旋轉(zhuǎn)的方式按摩患者耳前后淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)、鎖骨上下淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)(腋窩引流管拔除后)、肘窩淋巴結(jié)及腹股溝淋巴結(jié)區(qū),以刺激淋巴結(jié)。每個(gè)部位按摩10次[7-8]。(3)淋巴引流:沿淋巴回流的方向,自患側(cè)肢體的遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行環(huán)狀推進(jìn)及勺形推進(jìn)的操作。從手指開始,沿手掌、腕部、前臂的淋巴管走行按摩至上臂,再從上臂推送至鎖骨上側(cè)淋巴結(jié)區(qū)并向下推送至腹股溝淋巴結(jié)區(qū);胸部傷口上側(cè)的淋巴液按摩引流至對(duì)側(cè)腋窩,傷口下側(cè)的淋巴液則向下引流至腹股溝淋巴結(jié)區(qū),術(shù)后傷口未愈合者暫緩胸部引流[7-10]。每個(gè)部位按摩5～10次。(4)按摩時(shí)手法應(yīng)緩慢且輕柔,發(fā)力應(yīng)均衡,力度輕于常規(guī)按摩。并以不引起皮膚發(fā)紅、推動(dòng)皮膚時(shí)不出現(xiàn)褶皺為宜[8,10]。囑患者保持自然呼吸,勿屏氣。注意皮膚的清潔衛(wèi)生,避免感染。(5)培訓(xùn)患者與(或)其主要照顧者居家自我引流手法,確?；颊哒莆照_操作手法,并請(qǐng)其演示。術(shù)后第2天開始,每天早晚各1次,每次30 min。住院階段的干預(yù)時(shí)長根據(jù)患者的住院時(shí)間及學(xué)習(xí)能力一般定為7～10 d,操作均由經(jīng)認(rèn)證的淋巴水腫治療師完成,經(jīng)過培訓(xùn)的研究者進(jìn)行輔助;出院后患者進(jìn)行自我居家引流。兩階段共計(jì)持續(xù)1個(gè)月。

1.2.3干預(yù)2組在干預(yù)1組的基礎(chǔ)上增加壓力袖套輔助MLD

(1)干預(yù)前評(píng)估患肢皮膚情況及是否存在血栓風(fēng)險(xiǎn),詢問是否存在皮膚過敏史。(2)選擇相應(yīng)尺寸的袖套,確保袖套貼緊皮膚但不過緊。(3)向患者與(或)其主要照顧者說明壓力袖套的穿脫方法。并告知患者,在壓力袖套使用過程中若皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛、皮疹,手指缺血缺氧或袖套易脫落,需移除袖套,并聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員評(píng)估袖套尺寸是否合適。(4)從術(shù)后第7天開始,晨起后或完成MLD后佩戴,洗澡時(shí)與睡前摘下。初始佩戴時(shí)間可控制在每天2～4 h,并逐漸增加至每天8～10 h。佩戴持續(xù)至術(shù)后1個(gè)月。

1.3 質(zhì)量控制

(1)患者住院期間的MLD由經(jīng)過國際認(rèn)證的淋巴水腫治療師及經(jīng)過培訓(xùn)的研究者進(jìn)行操作。(2)將不同組的研究對(duì)象安置在不同的房間,并向其強(qiáng)調(diào)研究的科學(xué)性,參與研究期間不可與其他患者交流本研究干預(yù)方案的內(nèi)容。(3)采用統(tǒng)一的流程、語言進(jìn)行指導(dǎo)。患者出院前發(fā)放統(tǒng)一的軟尺,規(guī)定在晨起后測量。(4)向患者發(fā)放居家手法引流記錄表,記錄引流的頻次與時(shí)間。(5)住院期間以健康教育手冊(cè)、康復(fù)鍛煉視頻等健康教育形式,向患者強(qiáng)調(diào)預(yù)防BCRL的重要性?；颊叱鲈汉蠖ㄆ谕ㄟ^電話、微信等方式提醒進(jìn)行相應(yīng)的自我護(hù)理操作,并向其發(fā)送相關(guān)知識(shí),以確保患者的依從性。

1.4 倫理問題

本研究已通過單位倫理委員會(huì)審批,并遵循以下原則:(1)研究對(duì)象均簽署知情同意書后加入本研究,確保研究對(duì)象均了解本研究的有關(guān)信息,自愿參與,研究過程中可隨時(shí)退出。(2)研究內(nèi)容涉及研究對(duì)象個(gè)人隱私時(shí),遵循保密原則。(3)研究隨機(jī)分組,保證各組研究對(duì)象的選擇基于公平原則。(4)研究人員應(yīng)盡最大努力保護(hù)參與者的權(quán)益,確保研究過程中不會(huì)對(duì)其造成不必要的傷害或損失,干預(yù)實(shí)施過程中不會(huì)影響或改變患者的正常治療。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后1、3個(gè)月使用非彈性軟尺測量研究對(duì)象的雙上肢周徑,規(guī)定測量點(diǎn)為虎口、腕橫紋、肘窩下10 cm、肘窩上10 cm、腋下頂部。以任意測量點(diǎn)患側(cè)周徑較健側(cè)增加超過2 cm作為判斷淋巴水腫的邊界。水腫分級(jí):輕度水腫:雙側(cè)肢體周徑差值2～4 cm;中度水腫:雙側(cè)肢體周徑差值4～6 cm;重度水腫:雙側(cè)肢體周徑差值>6 cm[6]。(2)術(shù)后3個(gè)月采用乳腺癌淋巴水腫癥狀指數(shù)量表[11]評(píng)估患者相關(guān)癥狀發(fā)生情況,該量表癥狀發(fā)生狀況部分由24個(gè)條目組成,采用李克特量表,依次計(jì)為0～4分,總分為0～96分,分值越高表明癥狀越重,每個(gè)條目根據(jù)癥狀是否發(fā)生作為二分類變量。該量表中文版克隆巴赫α系數(shù)為0.930～0.967,重測信度為0.705[12]。(3)術(shù)后3個(gè)月采用乳腺癌患者生命質(zhì)量測定量表[13]評(píng)估患者術(shù)后生命質(zhì)量,該量表包括生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況、功能狀況及附加關(guān)注5個(gè)領(lǐng)域,共36個(gè)條目,采用李克特量表評(píng)分,正向條目依次計(jì)為0～4分,反向條目依次記為4～0分,總分0～144分,分值越高表示患者生命質(zhì)量越好。量表五個(gè)領(lǐng)域及量表總分重測信度分別為0.82、0.85、0.85、0.85、0.86與0.89;五個(gè)領(lǐng)域的克隆巴赫α系數(shù)分別為0.84、0.84、0.79、0.83與0.61[13]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比描述,采用χ2檢驗(yàn)與Fisher確切概率法;計(jì)量資料以中位數(shù)、上下四分位數(shù)進(jìn)行描述,采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。

2 結(jié) 果

2.1 BCRL發(fā)生情況

術(shù)后1個(gè)月,三組BCRL發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月,對(duì)照組BCRL發(fā)生率高于干預(yù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者術(shù)后BCRL發(fā)生率的比較[n(%)]

2.2 BCRL相關(guān)癥狀情況

術(shù)后3個(gè)月,對(duì)照組BCRL相關(guān)癥狀總得分中位數(shù)為12.0(11.0,14.0),高于干預(yù)1組的6.0(5.0,7.0),且干預(yù)1組得分高于干預(yù)2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。對(duì)各條目進(jìn)行兩兩組間比較,其中手臂活動(dòng)受限、患肢僵硬、患肢不靈活、患肢觸痛或壓痛及患肢無力在對(duì)照組與干預(yù)1組、對(duì)照組與干預(yù)2組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；贾槟驹趯?duì)照組與干預(yù)2組、干預(yù)1組與干預(yù)2組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。肘部活動(dòng)受限、上肢腫脹、患肢緊繃、患肢沉重、患肢疼痛/隱痛/酸痛及患肢麻木在三組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者術(shù)后3個(gè)月BCRL相關(guān)癥狀發(fā)生率的比較[n(%)]

續(xù)表2

續(xù)表2

續(xù)表2

2.3 生命質(zhì)量情況

對(duì)照組與各干預(yù)組間生命質(zhì)量總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但干預(yù)1組與干預(yù)2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組間生理狀況、功能狀況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。社會(huì)/家庭狀況、情感狀況得分在對(duì)照組與干預(yù)1組、對(duì)照組與干預(yù)2組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者術(shù)后3個(gè)月生命質(zhì)量評(píng)分的比較[M(P25,P75)]

3 討 論

3.1 MLD及壓力袖套有助于預(yù)防BCRL的發(fā)生

本研究中,術(shù)后3個(gè)月干預(yù)組BCRL發(fā)生率低于對(duì)照組,提示護(hù)理干預(yù)有助于預(yù)防術(shù)后BCRL的發(fā)生,但兩種干預(yù)手段預(yù)防效果無差異,降低BCRL發(fā)生率的效果相似。MLD是作用于淺表淋巴結(jié)及淺表淋巴管網(wǎng)的一種輕柔的按摩手法,通過加速靜脈回流,促進(jìn)淋巴循環(huán)及組織液的吸收;增加側(cè)支淋巴循環(huán)的建立;改善局部組織的營養(yǎng)供應(yīng),加快組織間隙廢物的清除[14-15]。Tan等[16]的研究發(fā)現(xiàn),實(shí)施MLD后淋巴系統(tǒng)收縮速度在受BCRL影響的肢體中平均增加23%,在無癥狀、未受影響的肢體中增加25%,且MLD會(huì)立即改善淋巴功能。聶立婷等[17]的Meta分析結(jié)果表明,在常規(guī)術(shù)后護(hù)理基礎(chǔ)上,增加適當(dāng)、專業(yè)的MLD,可能會(huì)對(duì)BCRL的預(yù)防與治療起到積極作用。因此,本研究中MLD的干預(yù)措施能有效降低BCRL發(fā)生率。在Paramanandam等[18]的研究中,對(duì)乳腺癌患者術(shù)后第1天開始實(shí)施壓力袖套干預(yù),結(jié)果顯示預(yù)防性使用壓力袖套可減少與延緩BCRL高危女性在術(shù)后第一年手臂腫脹的發(fā)生。壓力袖套的作用類似于肌肉收縮,可通過向血管施加壓力降低血管的滲透率,進(jìn)一步抑制滲出,并能促進(jìn)淋巴液及血液回流[19-20],減少淋巴液在組織中積聚,進(jìn)而預(yù)防BCRL的發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月,三組間水腫發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析可能與術(shù)后兩年內(nèi)BCRL的發(fā)生率隨著時(shí)間的推移而增加[21]、術(shù)后短期內(nèi)BCRL發(fā)生率較低有關(guān)。

3.2 MLD及壓力袖套有助于預(yù)防BCRL相關(guān)癥狀的出現(xiàn)

本研究結(jié)果表明,干預(yù)組MLD及MLD聯(lián)合壓力袖套的使用不僅可預(yù)防BCRL的發(fā)生,也可有效減少術(shù)后BCRL相關(guān)癥狀的出現(xiàn)。且在MLD的基礎(chǔ)上增加壓力袖套的使用,在減少肘部活動(dòng)受限、上肢腫脹、患肢緊繃、患肢沉重、患肢疼痛/隱痛/酸痛、患肢麻木癥狀的出現(xiàn)方面有更加突出的作用。術(shù)后早期MLD可促進(jìn)淋巴液的流動(dòng),避免淋巴液在手臂與腋窩積聚引起淋巴水腫,而壓力袖套可加強(qiáng)這一效果,通過對(duì)患肢的壓迫,減少滲出并增加淋巴液的排出與循環(huán),從而避免水腫的形成,減輕腫脹相關(guān)癥狀。同時(shí)也能減輕滲出液對(duì)外周感受器的刺激,進(jìn)而降低患肢的疼痛感及不適感,疼痛感及不適感的減少也利于患者進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)鍛煉,改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[19],從而達(dá)到更好的康復(fù)效果。并且MLD的效果會(huì)受操作者技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)的影響,可能出現(xiàn)不夠精確與規(guī)范的操作,而壓力袖套則可產(chǎn)生并維持固定的梯度壓力,對(duì)使用者的技術(shù)要求較低,進(jìn)而可在MLD的基礎(chǔ)上提高淋巴引流的效率。

3.3 MLD及壓力袖套有助于改善患者生命質(zhì)量

本研究采用的兩種干預(yù)方法與對(duì)照組相比均可改善患者的生命質(zhì)量,尤其在生理狀況、社會(huì)家庭狀況、情感狀況、功能狀況領(lǐng)域;而在生理狀況、功能狀況方面,壓力袖套輔助MLD的干預(yù)效果更加顯著。有研究報(bào)道[22],發(fā)生BCRL的乳腺癌患者與未患BCRL的患者相比,其生活質(zhì)量明顯下降。同時(shí),由于BCRL造成的各種癥狀及不適反應(yīng),也會(huì)加重患者的焦慮、抑郁等情緒[23],而焦慮、抑郁、消極等負(fù)性情緒會(huì)影響患者進(jìn)行自我護(hù)理的依從性[24-25]。本研究通過術(shù)后早期護(hù)理干預(yù),預(yù)防BCRL的發(fā)生,并減少BCRL相關(guān)癥狀的出現(xiàn),進(jìn)而改善患者的生理及功能狀況。癥狀的減少也有助于患者身體形象的改善,患者可更好地進(jìn)行日?；顒?dòng)與工作,增強(qiáng)生活自理能力,使患者恢復(fù)正常的家庭角色,從而提升自尊心與自信心,緩解負(fù)性情緒,改善情感狀況。

Ridner等[26]通過研究發(fā)現(xiàn),33%的乳腺癌患者表示缺乏家庭或社會(huì)的支持會(huì)使自己感到易被誤解、感覺被批評(píng)及需求被最小化。家人不了解自己的病情可能使患者的自我護(hù)理無法得到家屬的幫助與支持,可能會(huì)給患者的自我護(hù)理造成更大的困難。尤渺寧等[27]的研究顯示,家庭與社會(huì)支持情況會(huì)影響患者的自我護(hù)理依從性。本研究通過指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行出院后的護(hù)理干預(yù),增加了患者家屬的參與度,使患者感受到家人的支持與照顧,不僅可改善患者的家庭支持情況,也有助于減輕患者面對(duì)疾病時(shí)的心理負(fù)擔(dān),提升患者的情感狀況,減輕對(duì)疾病的消極情緒。

BCRL可導(dǎo)致腫脹、疼痛、運(yùn)動(dòng)受限、形象改變等一系列生理問題,同時(shí)也會(huì)給患者帶來心理壓力,降低生命質(zhì)量。且BCRL的治療需要耗費(fèi)大量的時(shí)間與資源,對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)、患者而言是不可忽視的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[28]。因此BCRL的預(yù)防對(duì)于患者的康復(fù)至關(guān)重要。本研究針對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后患者實(shí)施術(shù)后早期MLD及MLD聯(lián)合壓力袖套干預(yù),可有效降低BCRL發(fā)生率,減少其相關(guān)癥狀,提高患者的生命質(zhì)量。其中MLD聯(lián)合壓力袖套干預(yù)在減少BCRL相關(guān)癥狀出現(xiàn)、提高患者生命質(zhì)量方面的作用顯著優(yōu)于單純實(shí)施MLD。但本研究具有一定的局限性,包括樣本量較小、干預(yù)及隨訪時(shí)間較短,今后應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,并延長干預(yù)隨訪時(shí)間,深入研究相關(guān)干預(yù)對(duì)預(yù)防BCRL的長期效果。