于善海,李 偉,段現(xiàn)玲,張年鑫,劉相鼎,張玉印,閆治中

(1.莒縣人民醫(yī)院胸外科,山東 日照,276500;2.莒縣人民醫(yī)院手術室)

肺癌是嚴重危害人類生命健康的惡性腫瘤之一,目前已成為中國及世界范圍內發(fā)病率與死亡率最高的惡性腫瘤之一[1-2]。美國國家肺癌篩查試驗結果表明,低劑量螺旋CT在肺癌篩查中可有效降低肺癌死亡率[3],隨著低劑量螺旋CT在肺癌篩查的廣泛應用,臨床上肺磨玻璃結節(jié)(ground glass nodules,GGN)檢出率激增,并引起人們越來越多的關注[4]。對于肺部GGN,如果高度懷疑早期肺癌,應首選胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery,VATS)。術中主刀醫(yī)生僅憑CT影像判斷結節(jié)大致位置,常因結節(jié)過小、觸摸不到而難以準確定位,導致手術時間延長,甚至因找不到結節(jié)而中轉開胸[5-6]。如何在術前精準定位,保證術中快速找到病灶,實現(xiàn)準確切除,減少中轉開胸,是手術成功的關鍵,也是目前困擾胸外科醫(yī)生的難題之一[7]。對于術前GGN的定位,目前的方法包括帶鉤金屬針[8-10]、醫(yī)用膠[11]或放射性示蹤劑[12]等,但可操作性、安全性、有效性等仍存在一定局限[9]。本研究回顧性分析了一次性使用肺結節(jié)記憶合金定位針在VATS肺小結節(jié)切除術中的應用價值,現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2022年10月至2023年2月我院于VATS術前定位的40例患者,其中男18例,女 22例;平均(57.8±8.8)歲,均為單發(fā)結節(jié),位于右肺上葉12例,右肺中葉4例,右肺下葉8例,左肺上葉10例,左肺下葉6例。術前CT顯示單純GGN 8例,混合GGN 23例,實性結節(jié)9例。結節(jié)直徑5～19 mm,平均(11.0±4.1)mm;距臟層胸膜深度5～23 mm,平均(10.2±4.3)mm。定位前由胸外科醫(yī)生評估定位的必要性與可行性。定位及手術患者均已知情同意。

1.2 納入與排除標準

納入標準:(1)術前經(jīng)胸部CT檢查確診為GGN,由包括放射專家、胸外科專家參與的多學科會診討論考慮為肺惡性腫瘤,符合GGN手術指征,術者評估觸診困難有定位的必要;(2)心肺功能基本正常,全身情況可耐受單肺通氣及VATS;(3)規(guī)劃穿刺路徑無明顯大血管、肺大皰及其他重要組織結構。排除標準:(1)有明顯手術禁忌或不能耐受手術;(2)規(guī)劃穿刺路徑有明顯大血管、肺大皰及其他重要組織結構,存在穿刺禁忌或穿刺風險較高;(3)影像學資料不全。

1.3 穿刺定位步驟

患者于VATS術前1～2 h定位,根據(jù)結節(jié)位置采取合適的穿刺體位,在體表放置CT下顯影的金屬網(wǎng)格,以確定穿刺位置。由胸外科醫(yī)師根據(jù)結節(jié)位置、手術方案設計安全(避開大血管、葉間裂等重要臟器)、易操作(同一掃描層面、距離最短)的穿刺路徑。消毒、鋪巾,穿刺點予以2%利多卡因局部浸潤麻醉,使用一次性記憶合金定位針沿既定的穿刺點、穿刺角度與深度穿刺入肺結節(jié)周邊0.5 cm范圍內,CT掃描確定一次性記憶合金定位針與結節(jié)的相對位置、距離,并進行調整;穿刺定位過程中,盡可能減少穿刺胸膜的次數(shù)及穿刺針在肺組織內調整角度的次數(shù)。拔除穿刺針柄栓并插入推送桿,推送至合適位置,此時“寶塔形彈簧圈”的前段釋放并錨定在肺結節(jié)周圍;整體拔出穿刺針,定位線推送至胸膜腔內。再次行CT掃描,確定“寶塔形彈簧圈”與肺結節(jié)的相對位置,并觀察有無肺內出血、氣胸、血胸等并發(fā)癥。定位完成后送入手術室進行手術治療。定位操作均由胸外科同一醫(yī)師完成。定位后CT表現(xiàn)見圖1。

圖1 術前CT示右肺上葉微浸潤性腺癌(A：CT示右肺上葉GGN;B：CT引導下一次性肺結節(jié)記憶合金定位針按既定的穿刺點、穿刺角度定位穿刺結節(jié);C：CT引導下一次性肺結節(jié)記憶合金定位針精準穿刺結節(jié); D:“寶塔形彈簧圈”精準定位結節(jié),定位后見少量氣胸)

1.4 手術方法

采用單孔手術方案,由同一手術組醫(yī)師完成手術?；颊呷〗扰P位,全身麻醉,單肺通氣,根據(jù)結節(jié)位置選擇術側腋前線與腋中線第4或5肋間做長約3.0 cm切口為主操作孔,腋中線第8肋間或第7肋間做觀察孔。胸腔鏡下全面探查胸腔,發(fā)現(xiàn)定位針尾端定位線后用Hem-o-lok止血夾將定位線連同周圍區(qū)域肺組織夾閉固定,以免切除過程中定位線脫落拔出,通過“寶塔形彈簧圈”尾端的定位線并結合定位影像確定結節(jié)位置。根據(jù)病灶位置選擇相應術式,如肺邊緣行楔形切除術,段中央行肺段切除術,段間行聯(lián)合肺段或聯(lián)合亞段切除。術后找到定位“寶塔形彈簧圈”及病灶后送冰凍病理檢查,冰凍病理提示惡性腫瘤時,根據(jù)具體情況加行淋巴結采樣術或肺葉切除+淋巴結清掃術;病理為良性結節(jié)則結束手術。

1.5 觀察指標

觀察定位成功率(定位完成即行CT掃描,確認“寶塔形彈簧圈”置入病灶周圍0.5 cm范圍內,在術前定位的幫助下快速而精準定位病灶并切除)、定位時間及氣胸、肺內出血(CT見穿刺部位周圍新發(fā)的高密度云絮狀陰影)、疼痛(定位結束后采用視覺模擬評分法進行疼痛評分,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛)、“寶塔形彈簧圈”移位等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

本組穿刺針尖端到達的肺內位置均滿足胸外科醫(yī)生的預先設想,“寶塔形彈簧圈”均置入病灶周圍0.5 cm范圍內,定位操作均獲成功,病灶達到精確切除。定位時間平均(13.0±3.6)min。發(fā)生無癥狀氣胸3例(7.5%)、少量肺內出血3例(7.5%),均無需處理。術中未發(fā)現(xiàn)“寶塔形彈簧圈”移位,患者訴輕度疼痛2例(5%)。40例患者均行VATS切除術,無中轉開胸;手術時間平均(31.7±10.4)min,術中出血(8.7±4.5)mL,術后平均住院(3.0±1.5)d,切緣距結節(jié)位置均大于20 mm。病理顯示原位癌2例,微浸潤性腺癌16例,浸潤性腺癌18例,非典型腺瘤樣增生1例,肺內轉移瘤1例,炎癥2例。

3 討 論

肺GGN是指直徑≤3 cm的肺部病灶,根據(jù)胸部CT表現(xiàn)可分為單純GGN、部分實性GGN與實性GGN[13]。當影像學表現(xiàn)出惡性征象,動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)GGN增大2 mm、實性成分增加,患者對于GGN極度焦慮,無法緩解時首選VATS切除[14]。VATS對于肺小結節(jié)的診斷與治療提供了微創(chuàng)的方式,具有創(chuàng)傷小、康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點,且具有常規(guī)胸外科手術無法比擬的微創(chuàng)優(yōu)勢[15]。但VATS的小切口導致定位困難,在術前未定位的情況下術中難以定位病灶,部分病例因無法找到病灶被迫中轉開胸[5-6]。有研究提示,直徑<10 mm、距臟層胸膜大于5 mm的病灶難以精準判斷位置,這也是造成中轉開胸的主要原因[16]。此外,相關研究報道術中反復牽拉肺組織探查病灶可能增加惡性腫瘤轉移的風險[17]。目前,針對肺GGN如何在VATS下做到精準定位切除仍是胸外科熱點之一。

目前,各醫(yī)療機構由于時間、材料、手術時間安排等原因,術前定位方法不盡相同[18]。筆者所在單位先后開展了CT引導下亞甲藍定位、醫(yī)用膠定位及微彈簧圈定位法。但在實際操作中,亞甲藍彌散速度快,要求術者定位后3 h內即進行VATS,這對手術安排與銜接存在一定影響。此外,亞甲藍容易擴散的特點使得肺表面定位大片藍染,胸膜及胸腔內亦被藍染,術中難以辨識結節(jié)精準位置,造成肺切除范圍擴大[19]。同時亞甲藍定位也不適于矽肺、長期吸煙及肺表面碳末沉積嚴重的患者。醫(yī)用膠是工業(yè)合成物,具有刺激性氣味,如果注射速度過快,可能隨患者的呼吸進入支氣管造成刺激性咳嗽;同時醫(yī)用膠定位時定位針應在結節(jié)周邊10 mm的范圍內,如過近,膠彌散可能污染結節(jié),干擾病理診斷;如距離結節(jié)較遠可能出現(xiàn)病灶遺漏。微彈簧圈定位法由于彈簧圈體積小,觸摸感覺具有一定困難,對深部且實性成分少的結節(jié)定位效果一般。文獻報道,對于近胸膜的微小病灶帶鉤金屬導絲定位后穩(wěn)定性能差,受呼吸運動或單肺通氣、肺萎陷等因素影響,尤其結節(jié)鄰近臟層胸膜時,往往導致定位失敗或帶鉤金屬針脫落定位失敗[20]。術中超聲缺點是需要反復確認病灶位置,操作復雜、費時,對于操作者的依賴性較高,且對于深部結節(jié)、實性成分少的結節(jié)或存在慢性阻塞性肺疾病的患者,定位難度較大,限制了其在臨床的推廣與應用[21]。

本研究中,我們采用CT引導下一次性記憶合金穿刺針定位技術,耗材費用低,操作簡單,經(jīng)過學習周期后能解決絕大部分肺結節(jié)精確定位的問題,很大程度上避免了術中漏切、切破結節(jié)或切緣不足情況的發(fā)生。本研究中穿刺定位時間為(13.0±3.6)min,定位并發(fā)癥(氣胸、血胸)均無需特殊處理,切緣距結節(jié)的位置均大于20 mm,定位成功率100%,結節(jié)完整切除率100%。病灶均一次性成功切除,無中轉開胸。一次性肺結節(jié)穿刺定位針由鎳鈦記憶合金絲定型而成,穿刺針外徑為0.9 mm,定位針采用獨特的“寶塔性彈簧圈”結構,超柔軟,損傷小,“寶塔性彈簧圈”留置在體內,結構纖細,質地柔軟,且符合人體肺解剖學生理特征,可隨人體呼吸同頻率運動,對正常結構損傷小,可有效防止氣胸、出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。定位針尾端定位線采用醫(yī)用縫合線材料(不可吸收),有助于術中快速準確定位病灶,避免術中反復牽拉探查造成肺損傷,明顯縮短了手術時間。CT引導下穿刺定位由于短時間內進行多次CT掃描,反復暴露于射線中可能對患者健康造成一定影響。因此,定位前我們先預估結節(jié)位置,盡量縮小掃描范圍,同時盡量使用低劑量CT掃描,最大程度地減少患者受到的輻射。

綜上所述,肺結節(jié)定位關系到精準切除病灶,是VATS成功的重要環(huán)節(jié)。CT引導下一次性使用肺結節(jié)記憶合金定位針具有定位成功率高、簡單易行、精準有效等特點,具有重要的臨床應用價值,值得推廣應用。