張榮東，林鶯，葉長壽，黃雯暉

寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院 福建寧德 352100

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的全球患病率在3%～18%[1]。貧血是CKD的主要并發(fā)癥之一。在引起腎性貧血有多種因素中，促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO） 絕對或相對不足所導(dǎo)致的紅細(xì)胞壽命縮短是引起腎性貧血最主要的發(fā)病機(jī)制[2]。EPO 的替代治療是腎性貧血的主要治療手段。然而，仍有約10%～20%的腎性貧血患者對紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）治療反應(yīng)不佳，即EPO抵抗[3]。有研究表明腎性貧血的患者血清鐵調(diào)素水平升高，抑制鐵的釋放，出現(xiàn)功能性缺鐵，導(dǎo)致鐵的相對缺乏，是導(dǎo)致EPO抵抗的主要原因[4]。治療上，針對EPO抵抗的腎性貧血患者的機(jī)體鐵負(fù)荷過載，鐵利用障礙，目前尚缺乏特效藥物，若通過補(bǔ)充鐵劑和增加ESA用量，其作用有限而且風(fēng)險(xiǎn)巨大。因此探索安全有效的改善EPO抵抗的腎性貧血的方法顯的尤為重要。補(bǔ)脾益腎活血方為我們治療腎性貧血的協(xié)定處方，前期臨床研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)脾益腎活血方可以有效改善腎性貧血患者的貧血狀態(tài)，能夠改善腎功能、保護(hù)殘存腎單位[5]。本研究將基于鐵調(diào)素對鐵代謝的調(diào)控作用，探討補(bǔ)脾益腎活血方對EPO抵抗型腎性貧血患者的干預(yù)機(jī)制。

資料與方法

1 一般資料

選取2020年3月—2022年3月寧德師范學(xué)院附屬寧德市醫(yī)院中醫(yī)科治療的門診及住院的EPO抵抗的腎性貧血患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和治療組，每組30例，兩組的性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。另選取同時(shí)期來我院體檢的健康人30例作為健康組，健康組與治療組、對照組的年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 各組一般資料比較（ ±s）

表1 各組一般資料比較（ ±s）

組別例數(shù)性別（男/女）年齡（歲）病程（年）對照組3014/1654.38±8.968.76±3.76治療組3015/1553.22±9.359.38±3.06健康組3015/15 52.39±10.07—檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量X2=0.09F=1.05t=-0.38 P值0.960.350.71

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照腎性貧血治療指南[6]：成年女性Hb＜120g/L，成年男性Hb＜135g/L；同時(shí)應(yīng)用rHuEPO≥300 IU·kg-1·周-1治療≥4個(gè)月，Hb＜100g/L，Hct＜30%；SF＞100ug/L，TSAT＞20%，iPTH＜600ng/L[3]。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。脾腎兩虛證：主癥表現(xiàn)有倦怠乏力、少氣懶言、腰膝酸軟、畏寒肢冷、五心煩熱、食少納呆、口干咽燥；次癥表現(xiàn)有舌淡有齒痕、脈沉細(xì)。血瘀證：主證表現(xiàn)有面色晦暗、腰痛；次癥表現(xiàn)有肌膚甲錯(cuò)、肢體麻木、舌暗或瘀點(diǎn)或瘀斑、脈澀或細(xì)澀。

3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～70歲；②符合上述西醫(yī)診斷的EPO抵抗的腎性貧血患者；③且中醫(yī)辨證為脾腎兩虛夾瘀血型；④簽署知情同意書。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①透析患者；②近期內(nèi)有輸血史；③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；④近期內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重的感染；⑤近期內(nèi)有急慢性出血病史；⑥合并心、腦、肝、肺、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病及腫瘤；⑦妊娠、哺乳期或有精神疾??；依從性差。

4 治療方法

4.1 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療方案 低鹽低脂低磷低嘌呤優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，預(yù)防感染、避免勞累；口服多糖鐵復(fù)合物膠囊（10粒/盒，美國Schwarz Pharma Manufacturing.inc，批號(hào)：20256167A），0.15g/次，1次/d；皮下注射重組人促紅細(xì)胞生成素（3000 U/ 支，成都地奧九泓制藥廠，批號(hào)：201905086；202106022）300 IU·kg-1·周-1，分3次皮下注射，rHuEPO的使用劑量參考《重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí)》[8]進(jìn)行調(diào)整，治療期間每2周為一個(gè)觀察期，Hb ≥100g/L后每2周rHuEPO的用量減少25%～50%，維持Hb 110～120g/L，Hct33%～36%；積極控制血壓（血壓控制在120～130/70～80 mmHg），總膽固醇＜5.72mmoL/L、甘油三酯＜2.26mmoL/L，空腹血糖控制在7.0 mmoL/L左右，餐后2h血糖控制在10mmoL/L左右；

4.2 治療組 在西醫(yī)常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上加服補(bǔ)脾益腎活血方，連續(xù)觀察3個(gè)月。補(bǔ)脾益腎活血方藥物組成：生黃芪 30g，潞黨參15g，淮山藥20g，生白術(shù)15g，生甘草6g，凈升麻6g，全當(dāng)歸6g，菟絲子15g，制首烏15g，補(bǔ)骨脂10g，骨碎補(bǔ)10g，醋三棱10g，醋莪術(shù)10g。加減運(yùn)用：水腫加大腹皮15g，車前草 15g；濕熱甚加六月雪20g，土茯苓 15g；便秘加生大黃 6g；腰酸加續(xù)斷 15g，桑寄生15g；夜寐不佳者加夜交藤 15g，合歡皮 15 g；陰虛者加生地黃 15g，山茱萸 15g；陽虛者加制附子 6g。煎服法：上方用水煎煮 2 次，共煎煮藥汁 400 mL左右，分 2 次早晚服用。

5 觀察指標(biāo)

采取空腹靜脈血3mL 2份，40℃，3000r/min離心10min分離出血清，1份置于-80℃保存，檢測前室溫復(fù)融，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測鐵調(diào)素，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作；另1份于當(dāng)天采用化學(xué)發(fā)光法檢測SF、TSAT。采取空腹靜脈血2mL，EDTA-K2抗凝，用于檢測Hb、Hct。記錄體質(zhì)量（body weight，WB），同時(shí)計(jì)算rHuEPO用量與ERI。ERI=每周EPO總劑量/（體質(zhì)量×血紅蛋白濃度）。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 各組Hepcidin、SF、TSAT的比較

與健康組比較，治療組和對照組的血清Hepcidin、SF水平均明顯升高，TSAT水平明顯降低（P＜0.05）。治療后，治療組的血清Hepcidin、SF水平較本組治療前均明顯降低，TSAT水平較本組治療前明顯升高（P＜0.05）；而對照組的變化不明顯（P＞0.05）。治療后，治療組的血清Hepcidin、SF水平均低于對照組，TSAT水平高于對照組（P＜0.05）見表2。

表2 各組Hepcidin、SF、TSAT的比較（ ±s）

表2 各組Hepcidin、SF、TSAT的比較（ ±s）

注：t1、P1：治療前對照組與健康組比較結(jié)果；t2、P2：治療前治療組與健康組比較結(jié)果；t3、P3：對照組治療前后比較結(jié)果；t4、P4：治療組治療前后比較結(jié)果；t5、P5：治療后治療組與對照組組間比較結(jié)果。

組別例數(shù)時(shí)間Hepcidin/μg·L-1SF/μg·L-1TSAT/%對照組30治療前72.74±15.79502.21±151.1425.02±6.61治療后75.12±9.45473.53±151.7926.31±5.53治療組30治療前70.81±16.77495.69±170.3423.58±8.01治療后58.25±12.14376.28±130.8126.68±8.16健康組30-32.92±2.5571.37±11.7532.88±7.29 t1值-5.31-6.317.36 P1值0.000.000.00 t2值-7.29-3.299.03 P2值0.000.000.00 t3值-1.49-1.85-1.57 P3值0.150.080.11 t4值-7.91-3.73-2.71 P4值0.000.000.01 t5值4.564.272.26 P5值0.000.000.03

2 2組Hb、Hct、rHuEPO用量、ERI的比較

治療后，治療組的Hb、Hct水平較本組治療前均明顯升高，rHuEPO用量、ERI水平較本組治療前均明顯降低（P＜0.05）；而對照組的變化不明顯（P＞0.05）。治療后，治療組的血清Hb、Hct水平均明顯高于對照組，rHuEPO用量、ERI水平均明顯低于對照組（P＜0.05）見表3。

表3 兩組Hb、Hct、rHuEPO用量、ERI的比較（ ±s）

表3 兩組Hb、Hct、rHuEPO用量、ERI的比較（ ±s）

注：t1、P1：對照組治療前后比較結(jié)果；t2、P2：治療組治療前后比較結(jié)果； t3、P3：治療后治療組與對照組組間比較結(jié)果。

組別例數(shù)時(shí)間Hb/g·L-1Hct/%rHuEPO用量/IU·kg-1·周-1 ERI/IU·kg-1·L-1對照組30治療前86.11±11.3927.01±4.31153.49±28.973.17±0.87治療后93.71±14.4730.71±4.82143.18±26.502.82±0.73治療組30治療前87.57±10.0927.34±4.14152.72±29.553.22±0.74治療后110.17±16.2634.66±5.7099.33±18.061.63±0.57 t1值1.261.231.341.72 P1值0.210.220.180.09 t2值-4.32-7.69-5.32-6.34 P2值0.000.000.000.00 t3值7.215.364.037.65 P3值 0.000.000.000.00

討 論

CKD患者EPO的相對或絕對不足是引起腎性貧血的主要原因，EPO的替代治療能有效改善腎性貧血患者的貧血狀況、降低住院率和病死率，但是仍有一部分腎性貧血患者表現(xiàn)為EPO的低反應(yīng)，即EPO抵抗。在體內(nèi)鐵儲(chǔ)備充足的情況下，皮下應(yīng)用300 IU·kg-1·w-1或者靜脈應(yīng)用450 IU·kg-1·w-1的EPO≥4個(gè)月，還不能達(dá)到血紅蛋白的靶目標(biāo)值，或者在這個(gè)劑量應(yīng)用下不能維持血紅蛋白的目標(biāo)值的稱之為EPO抵抗[3]。導(dǎo)致EPO抵抗的因素有多方面，其中鐵缺乏是最常見的原因，鐵調(diào)素是一種由肝細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的小分子肽，在機(jī)體鐵代謝中起到關(guān)鍵性調(diào)控作用，其可通過減少小腸對鐵的吸收以及減少網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對鐵的釋放達(dá)到負(fù)性調(diào)節(jié)鐵代謝平衡，當(dāng)機(jī)體鐵調(diào)素水平升高時(shí)，會(huì)出現(xiàn)鐵利用障礙，進(jìn)而導(dǎo)致EPO抵抗[9-10]；另外鐵調(diào)素也可能通過抑制紅細(xì)胞前體細(xì)胞增殖和生存從而導(dǎo)致EPO抵抗[11]?，F(xiàn)有研究表明CKD患者由于腎小球?yàn)V過率下降及鐵的缺乏導(dǎo)致血清鐵調(diào)素水平明顯高于健康人群[12-13]。本研究在排除了鐵缺乏、感染、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、營養(yǎng)不良、透析等因素對EPO抵抗的影響下，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，存在EPO抵抗的腎性貧血患者的血清鐵調(diào)素水平較健康人群明顯升高，提示機(jī)體血清鐵調(diào)素的合成增加，排泄減少，同時(shí)也證實(shí)了鐵調(diào)素升高與EPO的抵抗相關(guān)。

SF和TAST是目前臨床上用于評價(jià)鐵代謝狀況最常用的兩個(gè)指標(biāo)。通過SF可以了解機(jī)體鐵儲(chǔ)存、觀察機(jī)體鐵負(fù)荷狀況，在機(jī)體無感染的狀態(tài)下，SF升高提示鐵負(fù)荷增加。通過TAST可以了解機(jī)體的鐵利用度，它可以反應(yīng)機(jī)體可用于生成紅細(xì)胞的鐵。本研究發(fā)現(xiàn)，EPO抵抗的腎性貧血患者的血清SF較健康人群明顯升高，TSAT明顯降低，提示雖然機(jī)體內(nèi)儲(chǔ)存鐵的總量正常，甚至鐵負(fù)荷過載，但是對鐵的利用障礙；結(jié)合上述鐵調(diào)素水平升高，其可能原因是高水平的血清鐵調(diào)素限制了紅細(xì)胞生成過程中鐵的可用性，使之不能滿足在骨髓受EPO刺激后生成紅細(xì)胞時(shí)對鐵的需求量，從而導(dǎo)致EPO抵抗。

針對EPO抵抗的腎性貧血患者機(jī)體鐵負(fù)荷過載，鐵利用障礙，目前尚缺乏特效藥物，若通過補(bǔ)鐵和增加EPO用量，其作用有限且風(fēng)險(xiǎn)巨大。長期的鐵負(fù)荷過載會(huì)出現(xiàn)鐵在心臟、肝臟和內(nèi)分泌組織的沉積，或者在巨噬細(xì)胞的沉積，均可導(dǎo)致組織鐵的沉積和組織損害[14]。另外大劑量EPO的應(yīng)用可導(dǎo)致血壓升高、凝血功能異常、腫瘤等不良反應(yīng)，心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。因此探索安全有效的改善腎性貧血患者EPO抵抗的方法顯的得尤為重要。

中醫(yī)藥作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之瑰寶，大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明中醫(yī)藥治療腎性貧血具有顯著的療效。古籍中無腎性貧血一說，多屬于中醫(yī)學(xué)“血虛”“腎勞”“虛勞”等范疇，在核心病機(jī)的認(rèn)識(shí)上，目前各醫(yī)家的思想基本統(tǒng)一，認(rèn)為脾腎兩虛濁瘀內(nèi)阻是腎性貧血核心機(jī)制[16-19]。補(bǔ)脾益腎、祛瘀生血?jiǎng)t為腎性貧血的核心治法。補(bǔ)脾益腎活血方為我科治療腎性貧血的協(xié)定處方。方中黃芪甘溫入脾，具有健脾益氣生血之功；制首烏味甘性溫，善補(bǔ)腎益精血，兩者合用共奏補(bǔ)脾益腎生血，是為君藥；臣以甘溫之黨參助君藥健脾益氣生血，菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)益肝腎，共助君藥補(bǔ)腎益精；佐以白術(shù)、山藥健脾助運(yùn)，以資氣血生化之源，其氣既虛，營血易虧，故佐當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，腎病之人常有濁瘀之邪，瘀血不去心血不生，故佐以補(bǔ)腎活血之骨碎補(bǔ)，破血行氣消積之莪術(shù)、三棱，以達(dá)祛瘀生新之效；更加少量升麻引參、芪之氣上升，加強(qiáng)升陽化氣之力，甘草調(diào)和諸藥。全方具有補(bǔ)脾、益腎、祛瘀、生血的功效。前期臨床研究表明補(bǔ)脾益腎活血方可以有效改善腎性貧血患者的貧血指標(biāo)，促進(jìn)紅細(xì)胞、血紅蛋白的生成，改善貧血狀態(tài)，同時(shí)能夠改善腎功能水平、保護(hù)殘存腎單位[5]。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)脾益腎活血方不但能夠有效提升EPO抵抗的腎性貧血患者的Hb和Hct水平，而且能夠減少EPO用量，降低ERI，進(jìn)而改善EPO抵抗。補(bǔ)脾益腎活血方還能降低EPO抵抗的腎性貧血患者血清鐵調(diào)素水平，提示可以通過抑制血清鐵調(diào)素的高表達(dá)，進(jìn)而改善鐵代謝。這可能是補(bǔ)脾益腎活血方改善患者貧血、改善EPO抵抗的機(jī)制之一。而持續(xù)的補(bǔ)鐵和增加EPO用量并不能有效改善EPO抵抗患者的鐵代謝障礙，不能有效改善EPO抵抗患者的貧血狀態(tài)。

綜上所述，腎性貧血患者的EPO抵抗與血清鐵調(diào)素升高、鐵代謝紊亂有相關(guān)性；補(bǔ)脾益腎活血方可通過抑制機(jī)體血清鐵調(diào)素的高表達(dá)來改善鐵代謝，進(jìn)而改善貧血，這可能是補(bǔ)脾益腎活血方改善患者貧血、改善EPO抵抗的機(jī)制之一。