陳佳，劉珂，張偉，3，趙林華

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 甘肅蘭州 730000

2 北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100053

3 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院代謝病研究所 北京 100053

4 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院 北京 100053

常用中藥飲片中位數(shù)碘含量為 0.0016 mg/g，海藻、昆布飲片的中位數(shù)碘含量為 0.8146 mg/g[1-3]，其飲片碘含量遠高于其他常用中藥，故稱為富碘中藥[4]，在臨床運用較為頻繁。昆布化學(xué)成分包括碘、多糖、海帶氨酸等氨基酸、維生素、昆布醇等多種二苯駢二氧化合物等[5]，具有調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平[6]、抑制腫瘤[7]、調(diào)節(jié)免疫、抗疲勞[8]、抗病毒、降脂、降糖、降壓、抗凝等作用[9-12]。海藻的化學(xué)成分包括碘、多糖、酚類、蛋白類、萜類、大環(huán)內(nèi)酯類、甾醇類、微量元素、類胡蘿卜素和生物堿等[13]，具有抗病原微生物[14]、抗腫瘤[15]、抗氧化等作用[16]。

海藻為馬尾藻科植物海蒿子Sargassum pallidum（Turn.） C.Ag.或羊棲菜Sargassum fusiforme （Harv.）Setch.的干燥藻體[17]，別名海蘿、藫、落首，因生海中形如亂發(fā)或附石而依，又名石衣、石發(fā)。東漢《說文解字》云：藫，水草也，或作藻；魏《廣雅》云：海蘿，海藻也。海藻首記于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味苦，寒。主癭瘤氣，頸下核，破散結(jié)氣、癰腫、癥瘕、堅氣，腹中上下鳴，下十二水腫，一名落首。生池澤。”昆布為海帶科植物海帶Laminariajaponica Aresch.或翅藻科植物昆布Ecklonia kurome Okam.的干燥葉狀體[18]，首見于《吳普本草》：“綸布，一名昆布。酸、咸，寒，無毒。消瘰疬。”《本草經(jīng)集注》載：“主治十二種水腫，癭瘤聚結(jié)氣，瘺瘡。生東海。”

昆布和海藻作為藥對使用，在臨床中廣泛運用于子宮肌瘤、乳腺增生、甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫等疾病效果顯著[19-21]。古代醫(yī)家雖然沒有提出“富碘”中藥的概念，但是根據(jù)觀察疾病的發(fā)展過程及臨床診療經(jīng)驗，很早就認識到了癭瘤與海產(chǎn)品之間的密切聯(lián)系，魏晉南北朝時期《本草經(jīng)集注》云：“凡海中菜，皆治癭瘤結(jié)氣”，說明古代醫(yī)家對甲狀腺疾病與碘含量之間的關(guān)系有了啟蒙，并將“昆布-海藻”用于癭病各個階段。古代醫(yī)家運用“昆布-海藻”藥對經(jīng)驗豐富，治療多種疾?。逇?、癭瘤、瘰疬、水腫等），其配伍技巧也具有指導(dǎo)性的研究價值。本文對古代醫(yī)家運用“昆布-海藻”藥對的經(jīng)驗進行歸納總結(jié)，對其用藥配伍技巧，主治病癥進行研究，以供臨床運用。

歷代醫(yī)家運用“昆布-海藻”劑型考究

古代醫(yī)家運用“昆布-海藻”時，劑型特點極為明顯，多制成丸劑、散劑入藥，運用湯劑較少（見表1）。古籍記載有明確的名稱的復(fù)方有81個，而湯劑只有11個，且運用頻率相比丸、散極少。唐代僅有《備急千金要方》《外臺秘要》有記載用其入湯劑。宋、元時期古籍記載運用湯方鮮見，僅如《圣濟總錄》載“大海藻湯”，《雞峰普濟方》載“昆布煎”而直至明代開始逐漸運用增多，尤以清代運用最多，且多載于外科著作中，主治也多用于外科疾病。這與明清時期外科理論、學(xué)說發(fā)展有著直接的聯(lián)系。

表1 古籍中用“昆布-海藻”入湯劑的復(fù)方

在整個中醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中，使用“昆布-海藻”用作丸劑、散劑一直居于主流，雖然明清時期湯劑的使用大幅度增多，但是相比丸、散劑型的使用，依然是少數(shù)。用作丸、散居多，可能“昆布-海藻”藥對功效所治病癥的病理特點有關(guān)，因為此藥對多用于治療瘰疬、痰核、癭瘤等疾病中，而此類病癥發(fā)病相對緩慢，治療周期較長，用作丸、散效緩力久徐圖。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)顯示，富碘中藥的煎煮并未影響碘的含量[22]，用湯劑較少可能與昆布、海藻的藥材性質(zhì)有關(guān)，二者煎煮后體積較大，并且湯液易渾濁黏稠。再者昆布原產(chǎn)于高麗，如《本草經(jīng)集注》：“今惟出高麗”，而古代交通不便藥材運輸不便，皆賴航運，誠如《證類本草》記：“胡人采得，搓之為索，陰干，舶上來中國”，因此在此歷史背景下，昆布、海藻或有缺少、或價格過高皆可致用藥劑型的改變。

古代文獻中含“昆布-海藻”的復(fù)方

古籍文獻中運用“昆布-海藻”的記載近300條，包含明確處方者達171條，有明確方名者達81個（見表2），無名方55個；高頻記載的復(fù)方（方名、組成都有明確記載者）有昆布丸、破結(jié)散、海藻丸、海藻散、散腫潰堅湯、煉陰丹、海藻玉壺湯等（見表2）；在歷代文獻中，唐及唐以前的記載不多，至宋代時的復(fù)方個數(shù)急劇增加，主要是由于宋代官修的兩本書，這也為明代的復(fù)方大集奠定了基礎(chǔ)。明代的復(fù)方最多，普濟方有53條論述關(guān)于運用“昆布-海藻”的記載，涉及31個方子。其中以《普濟方》記載53個為最多，《圣濟總錄》、《太平圣惠方》各記載19個次之，《證治準繩·瘍醫(yī)》《外臺秘要》《奇效良方》各載14、13、11方。

表2 古籍中含“昆布-海藻”的代表復(fù)方（頻數(shù)＞平均頻數(shù)171/81=2.11）

歷代醫(yī)家多有對前人所創(chuàng)方藥的延續(xù)記載，亦有創(chuàng)新發(fā)揮。如《普濟方》所載“大海藻湯、大效散、木香丸、射干丸、六神散”皆出自《圣濟總錄》，所載“昆布散、芫青散”出自《太平圣惠方》。古籍之中同名方較多，雖多有醫(yī)家沿用收錄，如“破結(jié)散”組成、主治，歷代醫(yī)家使用基本一致（見表3）。但尚有醫(yī)家借前人之驗而有所發(fā)揮，如“昆布丸”（見表4），始見于《小品方》，由“昆布（八兩） 海藻（七兩） 小麥（一升） 海蛤（五兩） 松蘿（四兩） 連翹（二兩） 白頭翁（二兩）”組成，用于治療癭瘤諸瘺?！度数S直指方論》所記“昆布丸”由“昆布、海藻、小麥”所組，用于治療一切癭瘤，《外科備要》在其基礎(chǔ)上減去“小麥”，用于治療項下結(jié)囊欲成癭者。

表3 含有“昆布-海藻”的“昆布丸”歷代沿革

表4 含有“昆布-海藻”的“破結(jié)散”歷代沿革

古代醫(yī)家運用含有“昆布-海藻”的復(fù)方，與現(xiàn)代醫(yī)家有所出入。通過檢索現(xiàn)代文獻發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家常運用海藻玉壺湯治療甲狀腺相關(guān)疾病、乳腺疾病、女性附件囊腫、前列腺增生等疾病[23-26]，并且多運用“橘核丸”治療男科相關(guān)疾病[27]。海藻玉壺湯在含有“昆布-海藻”藥對的古籍文獻中出現(xiàn)16次，但是有明確主治和組方的只有7次，在古籍中記載并非頻率最高，但臨床運用的頻率極高，并且療效顯著[25-26]。而“昆布丸”“破結(jié)散”“海藻丸”等高頻方在今鮮見用之。古籍中所載的高頻方實際療效雖未經(jīng)當代臨床驗證，但就其主治病癥、組方配伍特點，亦可為現(xiàn)代醫(yī)家診療提供新的思路和角度?？梢詾楝F(xiàn)代醫(yī)家診療疾病提供新的思路和角度。

含有“昆布-海藻”復(fù)方的主治考究

古籍含有“昆布-海藻”復(fù)方并且有明確主治病癥者有238條，主治病癥13種（見表5）。雖然主治病癥較多，但是其特點極為明顯（見圖1）。其中以治療癭病最為居多，瘰疬次之，而疝氣、水腫、喉系疾病較少。所用復(fù)方種類甚多，見表6。

表5 含有“昆布-海藻”復(fù)方主治病癥

表6 部分復(fù)方主治病癥

1 治療癭病

在癭病的治療中涉及了癭病發(fā)展的各階段，從癭瘤初期（欲結(jié)為癭）至癭瘤潰破皆有明確的方藥。如“項下結(jié)囊欲成癭者”用“昆布丸”（太平）、“松蘿丸”（圣濟總錄）、“木通散”（太平圣）皆可治之。而癭瘤初起，但未破者，用“海藻玉壺湯”（出自《外科正宗》）治之。癭瘤潰破者用“散腫潰堅湯”，該方出自《蘭室秘藏》，原為主治“馬刀瘡”未潰或已潰，《仁術(shù)便覽》在其原方在基礎(chǔ)上去炙甘草加海藻五錢，龍膽草由5錢減為4錢，黃芩由8錢減為1錢，柴胡由4錢增為5錢。

古籍中多數(shù)復(fù)方皆為一方多治，對于不同類型的癭瘤皆可用之，如《千金翼方》專設(shè)“五癭方”（《三因極-病證方論》命名為“破結(jié)散”）、《外臺秘要》所載“療癭海藻散”和“五癭丸”治療各種類型的癭病。隨著理論的逐步豐富與完善，診療體系也在逐步細化，因此對不同類型的癭瘤（石癭、氣癭、勞癭、土癭、憂癭）有相應(yīng)治療方藥，且用藥及組方規(guī)律也在逐步擴展?！妒泪t(yī)得效方》云：“堅硬不可移，名石癭；皮色不變，名肉癭；筋絡(luò)露結(jié)，名筋癭；赤脈交絡(luò)，名血癭；隨憂愁消長，名氣癭。”《普濟方》用“白前湯”“白頭翁丸”治療“氣癭初作”。

古代醫(yī)家運用“昆布-海藻”藥對治療癭病時配伍化痰散結(jié)類、清熱類藥物。其中以海蛤、半夏、松蘿配伍最多，此三味皆能化痰散結(jié)，常相須配伍以增強化痰軟堅的作用。海蛤與昆布、海藻配伍碘含量極高，其中有53首復(fù)方同時運用此三味治療癭病，如《證治準繩》所載“含化丸”。配伍海蛤、半夏、松蘿，既散痰凝化癭結(jié)，又解癭病頸部脹滿感、胸悶、善太息等癥。清熱類藥物，多配伍龍膽草、木通、白蘞、連翹，常相使配伍以清熱瀉火除癭病所見火熱之象。《仁齋直指方論》云：“氣血凝滯，結(jié)為癭瘤”，認為癭病多為七情所致，誠如楊氏其言“癭則憂恚所生，多著于肩項，皮寬不急，槌槌而垂是也”。情志內(nèi)傷，使肝氣失于調(diào)達，氣機郁滯，津液不得正常輸布，凝聚成痰，氣滯痰凝壅結(jié)于頸，易日久化火，形肝火亢盛之象。龍膽草專泄肝經(jīng)之火，解癭病者情緒急躁易怒、烘熱、煩熱等癥。木通入心、膀胱經(jīng)，解癭病者心悸不寧、心煩少寐、尿赤等癥。白蘞、連翹走血分而清熱消腫散結(jié)，解癭病腫大脹悶。

此外，古代醫(yī)家還發(fā)現(xiàn)癭病與地理環(huán)境關(guān)系密切，如《呂氏春秋·盡數(shù)》記載：“輕水所，多禿與癭人”?！峨s病源流犀燭》提出了“項下卒腫堅硬者……昆布海藻海帶必用”，現(xiàn)代研究表明海中藻類碘含量較高[28]，古代醫(yī)家雖無提出“碘”概念，但從疾病的診療中發(fā)現(xiàn)海產(chǎn)品用于癭病的療效。昆布、海藻都有消痰軟堅散結(jié)的作用，可用于甲狀腺腫瘤、甲狀腺功能減退、甲狀腺炎等疾病。對于非碘缺乏的甲狀腺疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為應(yīng)低碘飲食，這與中醫(yī)治療癭病的觀點大有出入。

有研究通過對甲亢患者70例分組治療，發(fā)現(xiàn)含有富碘藥對“昆布-海藻”的四海舒郁丸、海藻玉壺湯治療組，血清甲狀腺激素各指標TT3、TT4、FT3、FT4、TSH水平及相關(guān)抗體TRAb改善程度均明顯優(yōu)于對照組[29]。有研究通過含有“昆布-海藻”的自擬消癭湯治療甲亢100例，總有效率為96%[30]。此外，有研究通過昆布、海藻配伍多味富碘中藥治療130例甲亢患者，總有效率為98.5%[31]。有學(xué)者通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，富碘中藥治療甲亢，不僅可以改善患者的高代謝癥狀、調(diào)節(jié)甲狀腺功能、改善甲狀腺形態(tài)，還可以縮短病程、減少復(fù)發(fā)率[32]。

2 治療瘰疬

瘰疬多由三焦、肝、膽經(jīng)風(fēng)熱氣毒蘊結(jié)而成，發(fā)于頸項、耳后甚或連及胸腋、腹股溝的慢性化膿性疾病?！鹅`樞·寒熱》云：“寒熱瘰疬在于頸腋者……此皆鼠瘺寒熱之毒氣也”，古代醫(yī)家運用“昆布-海藻”復(fù)方治療瘰疬時，不僅用于丸、散、湯內(nèi)服，更用其藥對外治。如《驗方新編》載：“太乙瘰疬膏”外敷治療瘰疬，《種福堂公選良方》：“生南星、生半夏、生大黃（各1兩），大貝母、昆布、海藻、海浮石、銅綠、明礬（各5錢），上用商陸根汁、蔥汁、姜汁、蜜，四味調(diào)敷”，《溪秘傳簡驗方》用“昆布-海藻”浸酒后內(nèi)服，取其滓外敷。

對瘰疬發(fā)展各階段均可用此藥對治療。瘰疬初起時，《本草綱目拾遺》用“土貝母、大力子、全蟲洗各五錢，紫背天葵根、昆布洗、海藻洗各一兩，青皮、蟬蛻各三錢，甲片炒四錢，蜈蚣酒炙七條，當歸二兩，為末，蜜丸，砂仁湯下三錢，虛加人參”治之。瘰疬將成瘺者，《圣濟總錄》用木香丸、射干丸治之，瘰疬久病不愈，用六神散治之。治療瘰疬多配伍清熱解毒類、化痰散結(jié)類藥物，用藥頻率較高的為連翹、玄參、大黃、黃芩等。古代醫(yī)家在運用此藥對的復(fù)方中，治療瘰疬多以“木香丸”“昆布散”“六神散”治之。

3 治療疝氣

古代醫(yī)家治療疝氣經(jīng)驗豐富，而運用此藥對治療疝氣的復(fù)方僅有昆布丸、煉陰丹（安息香丸、延胡索丸）、橘核丸、馬蘭花丸。古代醫(yī)家對疝氣分類較多，《華佗神方》按照疼痛部位分為“痛在心腹者”和“痛在睪丸者”，且各分其七種疝氣，共計14種。而《醫(yī)方選要》將“痛在心腹者”的七疝，即厥疝、癥疝、寒疝、盤疝、氣疝、附疝、狼疝，進行了癥狀歸類和描述。而《類證治裁》謂：“疝氣者，小腹墜痛，控引睪丸，見癥于肝，而原于任脈”，而此藥對治療疝氣多用于睪丸疝氣，即陰疝、氣疝、小腸疝氣，是指睪丸、陰囊、胞宮腫脹疼痛，或牽引少腹疼痛的病癥。多因下焦?jié)窈蚊}，陽氣不能自溫，氣機阻滯所致。治療疝氣多配伍行氣類的藥物，如橘核、荔枝核、青皮等?！侗静菔斑z》謂昆布：“主頹卵腫”，昆布、海藻二者皆可散結(jié)，又入腎經(jīng)，解睪丸筋經(jīng)拘急。如《圣濟總錄》用此藥對與延胡索、青橘皮、葫蘆巴、馬藺花、香子、楝實肉、木香、巴戟組成延胡索丸，治療“控睪少腹堅硬，疼痛不可忍”。

首屆全國名老中醫(yī)徐福松在臨床上常用昆布配海藻藥對，創(chuàng)立二海地黃湯，滋陰降火、軟堅散結(jié)、通竅利水，治療男科疾病小腹脹痛伴尿潴極具療效[33]。有研究治療經(jīng)治小兒疝氣89例，對睪丸陰囊硬滿腫痛者加“昆布、海藻”，治后陰囊睪丸恢復(fù)正常大小，癥狀消除者76例[34]。有研究運用含有“海藻-昆布”藥對的海藻玉壺湯治療60例附件囊腫患者，有效率為68.33%[35]。

4 其他疾病

乳腺類疾病，古籍中記載用此藥對治療乳腺疾病并不多，《外臺秘要》和《普濟方》皆用“芍藥、通草、桂心、昆布、白蘞、炮附子、黃芪、人參、海藻、木占斯，各1兩”，10味搗散作“芍藥散”以清酒沖服一錢，治療“療乳癰腫消核”?！秼D人大全良方》云：“夫婦人乳癰者，由乳腫結(jié)聚，皮薄以澤，是成癰也。”，認為由足陽明之經(jīng)脈氣血澀滯，氣積不散而成?！恫恢t(yī)必要》認為與產(chǎn)后小兒吮乳吹氣有密切關(guān)系，《醫(yī)方簡義》謂之：“乳管閉塞不通”，《景岳全書》云：“屬膽胃二腑熱毒，氣血壅滯”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中急性化膿性乳炎相似?，F(xiàn)代醫(yī)家用此藥對廣泛用于各類乳腺疾病，有研究對2000年至2020年收錄的獲得授權(quán)的乳腺增生中藥復(fù)方專利的用藥規(guī)律進行探索，發(fā)現(xiàn)昆布、海藻為高頻用藥[36]。

古代醫(yī)家用此藥對治療水腫有5方，分別為“葶藶膏”“海蛤丸”“牛黃丸”“葶藶牽牛丸”“葶藶丸”，用于全身水腫、頭面水腫、腹部水腫，或伴有喘咳，或伴有小便不利。昆布、海藻皆有利水消腫的功效，可用于水腫的各個階段。《本草經(jīng)集注》記昆布為：“主治十二種水腫”，《神農(nóng)本草經(jīng)》記海藻：“下十二水腫”，“大腹水腫，氣息不通，病情危急者”，《圣濟總錄》用牛黃丸治之?！秹凼谰帯酚么怂帉εc“桔梗、川芎、昆布、乳香、沒藥、瓜蔞仁、生附子、當歸三錢，夏枯草、煅牡蠣、半夏、元參、、生姜”煎湯服，治療“平時作癢”?！锻畧@醫(yī)書》立“和榮散堅丸”，治療失榮證，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中頸部淋巴轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤相似。《世醫(yī)得效方》用“橘核丸”治“四穢病”，但其具體病癥無從考證。

總 結(jié)

昆布、海藻為富碘中藥中較為典型的藥對，臨床多以相須配伍使用，其化痰散結(jié)功效較強。古代醫(yī)家運用“昆布-海藻”藥對多以丸、散為主要劑型，主要用于癭病、瘰疬。治療癭病以“昆布丸”“海藻丸”“破結(jié)散”等復(fù)方運用較多；治療疝氣類疾病，以“橘核丸”“煉陰丹”為主；治療瘰疬多以“昆布散”、“木香丸”為主。治療癭病多配伍海蛤、半夏、松蘿、龍膽草、木通、白蘞、連翹等藥物。治療疝氣類疾病，多配伍行氣類藥物橘核、青皮等。治療瘰疬多配伍連翹、玄參、大黃、黃芩。本文通過總結(jié)古代醫(yī)家運用“昆布-海藻”藥對經(jīng)驗，以期為現(xiàn)代醫(yī)家臨床診療提供參考。