黃榮清 字國祚 羅恒斌 馬夢飛

《縣域醫(yī)共體急救體系建設規(guī)范專家共識》倡導建設醫(yī)共體急診急救大平臺，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構急救一體化，積極實施“社會急救-院前急救-院內急診-EICU”的縣域急救新模式[1]。即堅持以急診患者需求為導向，在縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療網的基礎上，通過醫(yī)共體急診急救資源的整合與利用，編織縣域內快速、高效、全覆蓋的急危重癥救治網，暢通醫(yī)療救治綠色通道，構建同質化、規(guī)范化、信息化急救體系，為急危重癥患者提供及時、規(guī)范、有效的急救服務。本文淺談醫(yī)共體模式下120 急救中心統(tǒng)籌管理方案，希望對縣域內急救能力、應急反應速度提升、資源合理分配提供幫助。

1 當前縣域急救醫(yī)療服務一體化現(xiàn)狀

隨著經濟和社會的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)縣級市醫(yī)療資源已經很難適應社會需求。一方面我國已進入老齡化社會，心腦血管發(fā)病率逐漸升高；另一方面隨著社會經濟活動的快速發(fā)展，尤其是脫貧攻堅村村通公路以后，鄉(xiāng)村公路交通事故多發(fā)，很多嚴重創(chuàng)傷患者出現(xiàn)失血性休克，需要在黃金時間內搶救才能挽救生命，這時120 急救中心的院前急救尤為重要，需要迅速到達[2]。然而，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院并未設置專門的院前急救人員，或是沒有在崗位值班的急救人員，急救電話也沒有普及，加上急救人員的急救素質不過硬，導致急救事故多發(fā)，延誤對危重患者的搶救。在發(fā)生重大急救事件時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多求助于縣市級醫(yī)院，而急救車到達鄉(xiāng)鎮(zhèn)至少1 小時，往往錯失醫(yī)療搶救的黃金時間。

急救站點的匱乏、急救專業(yè)人員的不足、救濟半徑范圍的增加、急救演練的缺乏、沒有統(tǒng)籌調配等，都影響了農村傷員的急救質量，不利于打造和諧穩(wěn)定型社會。出現(xiàn)上述情況的原因除了與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件條件有關外，縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級沒有對急救資源進行合理配置、規(guī)章制度不健全、體系建設不完善、宣傳工作不到位等都影響了城鄉(xiāng)急救醫(yī)療服務一體化建設。

2 120 急救中心縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化統(tǒng)籌管理方案

2.1 統(tǒng)一管理 2013 年云縣開始對公立醫(yī)院進行改革，形成以縣醫(yī)院為龍頭，縣中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、疾病預防控制中心、12 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、194 家村衛(wèi)生室等共同組成的醫(yī)共體體系，實現(xiàn)人、財、物，以及技術規(guī)范、質控管理、藥品耗材、醫(yī)防融合、規(guī)章制度、目標考核等統(tǒng)一管理。醫(yī)共體總院（縣醫(yī)院）牽頭，全縣二級及以上公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民營醫(yī)院納入院前急救網絡，理順管理機制、優(yōu)化運行模式、健全急救網絡、提升服務能力，對院前醫(yī)療急救體系的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一人員標準、統(tǒng)一管理考核，建立新的覆蓋全縣及連接臨近縣域鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)一體化院前急救體系。

總院120 中心負責對醫(yī)共體各成員單位的急救人員、救護車輛統(tǒng)一規(guī)劃管理，人員統(tǒng)一著裝，車輛統(tǒng)一標識，資源統(tǒng)一調配。根據地域情況，將12 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院劃分三點三片區(qū)，建立網絡化定位系統(tǒng)，120 中心接警后調派就近衛(wèi)生院人員及車輛，接到通知后必須在3 分鐘內出診，避免延誤患者的病情。總院每月對全縣120 調度情況進行督查及考核，考核結果年終計入衛(wèi)生院院長考評項目。

2.2 科學排班 在醫(yī)共體各單位120 統(tǒng)一調配過程中，縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院須對救護人員進行科學排班。具體如下：① 總院120 急救中心負責排班統(tǒng)籌管理，根據各個片區(qū)急救人員的情況進行調班，某片區(qū)急救人員不足時從其他片區(qū)調配甚至從縣級醫(yī)院調派，保證每個片區(qū)衛(wèi)生院急救人員數(shù)量充足。② 總院調度室每周進行常規(guī)排班，將排班情況下發(fā)各衛(wèi)生院辦公室及120 管理工作微信群，接到排班通知后，急救人員車輛迅速到達值班片區(qū)，每個片區(qū)每天至少保障一套衛(wèi)生院120 急救人員在崗（一醫(yī)生、一護士、一駕駛員、一救護車）。③ 在統(tǒng)一排班管理前提下，根據傷員具體位置，調度員采取“就近原則”指派車輛進行急救；如出現(xiàn)就近片區(qū)急救人員已出警情況，快速指派鄰近片區(qū)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)院人員前往搶救運送傷員，保證每個片區(qū)的傷員都能得到及時快速救治。

2.3 制定標準的120 派車原則及統(tǒng)籌費用 合理的120派車原則可以為急救人員爭取寶貴的搶救時間，減少中間環(huán)節(jié)。醫(yī)共體總院120 急救中心統(tǒng)籌調度轄區(qū)內的急救車輛，提供高標準的派車服務：① 中心片區(qū)衛(wèi)生院建立急救分站，根據患者病情就近搶救治療或轉送縣級醫(yī)院，當出現(xiàn)重大公共衛(wèi)生事件時，總院安排縣級醫(yī)療資源同時協(xié)調其鄰近片區(qū)人員車輛前往救治，實現(xiàn)統(tǒng)籌管理。② 為提高急救人員的素質，減少資源不足狀況，在劃片管理中，醫(yī)共體可協(xié)調周邊資源，采取“下送上接”的服務模式，醫(yī)共體總院承擔中間環(huán)節(jié)產生的費用，對于每天的派車計劃和片區(qū)人員的加班等進行科學考勤，減少人為原因造成的資源浪費現(xiàn)象，提高救助人員責任心，提升統(tǒng)籌管理質量。根據國家、省、市財政局及醫(yī)療保障物價的規(guī)定，保障人民健康，避免院前急救網絡構建后出現(xiàn)亂收費、高收費現(xiàn)象，遵照國家法規(guī)及社會物價水平，統(tǒng)籌化管理急救體系費用。① 按照國家規(guī)定，制定統(tǒng)一化收費項目，如院前急救、非院前急救的轉院轉診服務，非院前急救的康復陪送服務等，并規(guī)定縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化的院前急救體系收費項目及費用統(tǒng)一。② 制定由總醫(yī)院為質控小組的質控監(jiān)管機制，制定嚴格收費管理規(guī)定，按月提交費用明細，采用不定時抽查方式，由醫(yī)共體總院質控小組負責核查，最終達到縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)一體化的收費統(tǒng)籌化管理。

2.4 做好院前急救技能培訓 總院120 急救中心負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院前急救技能進行培訓和考核，每年不少于兩次。技能培訓急救知識如下：① 對于呼吸困難者，急救者要判斷呼吸系統(tǒng)疾病的類型，比如氣道阻塞、肺部疾病、胸膜腔疾病等，快速給予吸氧處理，必要時進行氣管插管、氣管切開等輔助呼吸，也可應用尼克剎米等呼吸興奮劑。② 在急救時開通靜脈使用抗生素初步控制感染、糾正電解質和酸堿失衡。③ 對于胸痛者，使用車載心電圖機檢查心電圖，通過網絡傳到總院進行閱讀，根據不同病因給予針對治療。冠心病患者采取抗凝、擴張冠脈、改善心肌供血、鎮(zhèn)靜和止痛處理。④ 對于昏迷者，通過詢問家屬發(fā)病史，體格檢查，判斷昏迷原因，根據病因快速初步處理，比如中毒者立即給予解毒、催吐、補液、保護臟器，低血糖者快速靜脈注射葡萄糖，顱壓增高者給予降顱壓藥。⑤ 對于外傷流血者，用繃帶或三角巾纏繞住傷口，四肢出血無效時，可用止血帶結扎止血，為休克患者快速補液等。

2.5 總院做好協(xié)調工作，打造全縣統(tǒng)一的醫(yī)療急救體系 為了保證中心縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化模式的良好應用，總醫(yī)院120 調度中心負責總的協(xié)調工作，要求所有急救人員在崗期間必須統(tǒng)一著裝。建立網絡化定位系統(tǒng)，要求衛(wèi)生院120 在接到調派通知后必須在3 分鐘內出診。在非特殊情況下，當班的衛(wèi)生院120 急救人員不能隨便脫離崗位；在特殊情況下需要報備總醫(yī)院120 調度室，總醫(yī)院根據各個片區(qū)急救人員的在崗情況進行調班，保證每個片區(qū)衛(wèi)生院急救人員數(shù)量充足。為了達到統(tǒng)一管理的目的，衛(wèi)生院院前急救要服從總醫(yī)院的各項管理制度?？傖t(yī)院的醫(yī)務科每月對全縣120 調度情況進行督查及考核，考核結果年終計入衛(wèi)生院院長考評項目，從而提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院急救的緊迫感，實現(xiàn)標準化管理。

2.6 以信息化為依托，構建互聯(lián)網+的120 急救指揮系統(tǒng) ① 安裝120 急救中心中央指揮系統(tǒng)，配備專業(yè)調度員，便于接聽報警電話時對患者搶救進行電話指導；中央系統(tǒng)可以實時監(jiān)測每個救護車情況，然后做出迅速判斷，快速反應。② 安裝120 急救車監(jiān)控攝像系統(tǒng)及定位系統(tǒng)，并與中央調度系統(tǒng)互通，便于對救護車運行情況進行監(jiān)控；同時在接聽報警電話時，能及時定位報警地址，便于出診救護車及時找到患者，縮短院前急救的黑洞時間。③ 組建總院多學科會診遠程急救小組：實現(xiàn)救護車生命征的監(jiān)護，與中央調度系統(tǒng)相連互通，可根據患者病情變化啟動相應科室遠程指導救治，降低患者的死亡率。

3 成效

① 經過120 急救中心縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化統(tǒng)籌管理后，院前急救輻射半徑減少，預警后救護車到達現(xiàn)場的急救時間縮短，出診速度加快，患者能夠得到及時救治；② 院前急救人員同質化要求，加上統(tǒng)一培訓，縣醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的綜合急救能力也得到飛躍性提升；③ 對胸痛、腦卒中、嚴重創(chuàng)傷、高危孕產婦、危重新生兒等均能及時轉運并救治，完全達到五大中心對院前急救團隊的考核要求，同時致殘率、致死率下降；④ 資源的配置達到合理、有效協(xié)調，院前急救資源得到最大限度利用，部分救護車可以輻射至周邊縣市，院前急救患者不斷增加，總院創(chuàng)傷中心數(shù)據在“中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟紫云系統(tǒng)”2020年度全國排名第一，2020 年至今持續(xù)排名云南省第一。