胡 青 黃 挺

肺癌是全球發(fā)病率最高的癌癥，我國(guó)肺癌的發(fā)病率和病死率居惡性腫瘤之首。對(duì)于早期肺癌，外科手術(shù)為首選治療方法，術(shù)后咳嗽為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，30%～50%的患者在肺癌術(shù)后出現(xiàn)咳嗽[1]。部分肺癌術(shù)后咳嗽患者病程纏綿，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。黃挺教授為杭州市名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，從事腫瘤內(nèi)科臨床工作數(shù)十年，對(duì)于肺癌術(shù)后咳嗽治療有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)。

1 病因病機(jī)

黃師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為咳嗽作為肺癌術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，不僅是肺臟疾病，與其他四臟也密切相關(guān)，臨證當(dāng)分臟施治。并指出肺癌術(shù)后正氣虧虛，因虛致實(shí)，肺癌術(shù)后咳嗽病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，正虛為本，氣、火、痰、瘀為標(biāo)，臨床表現(xiàn)常虛實(shí)夾雜。

2 從五臟論治肺癌術(shù)后咳嗽

2.1 從肺論治 肺癌術(shù)后咳嗽在中醫(yī)古籍中無(wú)相應(yīng)病名，歸之為“咳嗽病”范疇。肺主氣司呼吸，并具有宣發(fā)肅降的生理功能，肺失宣降，肺氣上逆，則發(fā)咳嗽。張景岳在《景岳全書》中將咳嗽分為外感與內(nèi)傷，黃師認(rèn)為肺癌術(shù)后咳嗽多屬內(nèi)傷，證型以氣陰兩傷為主。肺癌咳嗽患者本身肺臟虛損，病程日久導(dǎo)致氣陰兩傷，又經(jīng)手術(shù)金刃所傷，氣損津耗，耗津傷陰，氣陰兩傷加重。加之肺喜潤(rùn)惡燥，術(shù)后肺臟失于滋養(yǎng)，故常表現(xiàn)為干咳無(wú)痰或少痰，咳聲短促，口干咽燥，神疲乏力，盜汗，舌紅苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治法當(dāng)以滋陰清肺、生津潤(rùn)燥為主，方選沙參麥冬湯加減，藥物組成：沙參、麥冬、玉竹、白扁豆、天花粉各15 g，桑葉6 g，甘草3 g。黃師臨床常南、北沙參同用，二藥味甘性微寒，入肺、胃經(jīng)。南沙參專長(zhǎng)入肺經(jīng)，偏于清肺止咳，除此之外，南沙參兼益氣功效，可補(bǔ)肺脾之氣，與白扁豆、甘草共同增強(qiáng)扶正之功，有培土生金之意；北沙參專長(zhǎng)入胃經(jīng)，偏于養(yǎng)陰潤(rùn)燥，生津止渴，二藥同用滋陰清肺，生津潤(rùn)燥功效顯著，與方中麥冬、玉竹、天花粉共同清養(yǎng)肺胃之陰。現(xiàn)代藥理學(xué)證明，北沙參-麥冬藥對(duì)核心成分可通過(guò)影響TNF、HIF-1、p53 及細(xì)胞凋亡信號(hào)通路，達(dá)到抑制肺癌細(xì)胞生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)其凋亡的目的[2]。方中桑葉味苦、甘，性寒，可清解肺中燥熱。若氣虛重者黃師喜用山藥、白術(shù)、太子參等藥性平和之物補(bǔ)益肺脾。此外，黃師臨床多配伍宣降肺氣藥，以疏通肺經(jīng)，如桔梗、杏仁、萊菔子。

2.2 從脾論治 黃師認(rèn)為肺癌術(shù)后脾咳病機(jī)為脾氣虛弱，運(yùn)化失司。一則脾為后天之本，五臟功能正常均有賴于脾氣化生水谷精微并轉(zhuǎn)輸全身的滋養(yǎng)，脾為肺之母，肺癌術(shù)后，脾氣虧虛，氣血生化乏源，水谷精微不能上輸肺臟，導(dǎo)致肺失濡養(yǎng)，宣降失常，發(fā)為咳嗽；二則脾主運(yùn)化水濕，脾虛水濕不化，肺從脾土化濕，釀濕成痰，清氣郁阻，肺金不降，發(fā)為咳嗽。此型肺癌術(shù)后咳嗽，以脾虛為本，痰濁為標(biāo)，臨床常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性咳嗽咳痰，咳聲重濁，痰多，進(jìn)食甘甜油膩或生冷食物后咳嗽咳痰加重，痰出則咳緩，體倦乏力，胸悶脘痞，食欲不佳，大便時(shí)溏等。黃師治療該型咳嗽，多從脾、肺經(jīng)入手，治宜健脾化痰，理氣止咳。主要運(yùn)用六君子湯合三子養(yǎng)親湯加減治療。六君子湯以四君子湯加陳皮、半夏組成，以益氣健脾之品配伍燥濕化痰之藥，體現(xiàn)補(bǔ)瀉兼施，標(biāo)本兼治。方中四君子湯益氣健脾，脾氣健則氣行濕化，以杜生痰之源，半夏辛溫，入脾、胃、肺經(jīng)，為治療濕痰之要藥。半夏中含有的肌苷、鳥(niǎo)苷、腺苷、琥珀酸具有祛痰作用，含量降低，祛痰作用減弱，半夏生品作用最強(qiáng)，其次為炮制品如清半夏、法半夏，姜半夏作用最弱，半夏除祛痰作用之外，還可抗腫瘤[3]。黃師臨床常用法半夏15 g，痰濕重者用生半夏15 g，加強(qiáng)燥濕化痰之功，用時(shí)短，常配伍生姜解藥毒；方中陳皮既能燥濕化痰，與半夏合用增強(qiáng)祛標(biāo)實(shí)之功，又可調(diào)理氣機(jī)，防中焦壅滯。三子養(yǎng)親湯由紫蘇子、白芥子、萊菔子組成，方中白芥子溫肺化痰，利氣散結(jié)；紫蘇子降氣化痰，止咳平喘；萊菔子消食導(dǎo)滯，下氣祛痰；三藥配伍，各有所長(zhǎng)。該方偏辛燥溫散，易伐傷正氣，不宜久服，咳嗽咳痰癥狀一旦緩解當(dāng)主以六君子湯標(biāo)本兼治。若脾胃虛寒者，加干姜、細(xì)辛溫肺化飲；若日久痰濕郁熱者少佐黃連3 ～5 g 及浙貝母、瓜蔞皮、竹瀝等清熱化痰藥。

2.3 從心論治 惡性腫瘤患者常伴有血液流變學(xué)的改變，表現(xiàn)為血液高凝狀態(tài)，血液循環(huán)受阻[4]。從中醫(yī)角度來(lái)看，應(yīng)歸屬于血瘀證?！端貑?wèn)·五臟生成篇》曰：“諸血者，皆屬于心”，心主血脈，血液的正常運(yùn)行依賴于心氣的充沛、脈道的通利、脈壁的完整等。黃師認(rèn)為肺癌術(shù)后患者心氣虧虛，推動(dòng)無(wú)力，血液運(yùn)行不暢，又術(shù)后脈絡(luò)損傷，血溢脈外，二者皆可導(dǎo)致心脈瘀阻，而肺朝百脈，宗氣貫心脈而司呼吸，心脈瘀阻，必然影響肺的正常功能，宣發(fā)與肅降失常，則出現(xiàn)咳嗽。除咳嗽之外，因心氣虧虛、脈道受損所致心脈瘀阻，常出現(xiàn)刺痛、心悸、氣短、口唇青紫、舌質(zhì)青紫或有瘀斑瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀等一派氣虛血瘀征象。黃師主張益氣活血，化瘀通絡(luò)，方常用補(bǔ)陽(yáng)還五湯臨證加減。方藥組成：黃芪、當(dāng)歸、川芎、赤芍、地龍、桃仁、紅花。黃師尤崇補(bǔ)氣先補(bǔ)血，氣行血自行，認(rèn)為氣能生血又能行血，補(bǔ)氣為重而血自生，故常重用黃芪，劑量30 ～60 g，若氣虛重者，黃師多喜合用人參。研究表明，人參黃芪配伍溶出物中所含的人參總皂苷、黃芪甲苷等成分可以增強(qiáng)免疫力[5]。當(dāng)歸、川芎均為血中之氣藥，黃師臨床善用全當(dāng)歸，兩相配伍共起補(bǔ)血活血行血之功。桃仁、紅花、赤芍三藥同用活血止痛力強(qiáng)。地龍功擅通經(jīng)活絡(luò)，可引諸藥直達(dá)病所，增強(qiáng)藥效。

2.4 從肝論治 黃師指出肺癌術(shù)后患者多憂思多慮、情緒焦躁，易致肝氣郁結(jié)，而肝主疏泄，暢達(dá)全身氣機(jī)，肝氣郁結(jié)疏泄失職，日久化火，木火刑金，阻遏肺氣引起咳嗽。肝火犯肺型咳嗽表現(xiàn)為咳逆陣作，咳時(shí)面赤，常感痰阻咽喉不易咯之，痰少質(zhì)黏，伴胸脅脹痛，癥狀隨情緒波動(dòng)而增減，舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。此證治宜清肺瀉肝，順氣降火，方選瀉白散合黛蛤散加減治療。瀉白散由桑白皮、地骨皮、粳米、甘草四藥組成。方中桑白皮味甘、性寒，入肺、脾經(jīng)，善清肺熱，瀉肺氣，偏入氣分瀉肺中邪熱；地骨皮同甘寒之品，入肺、肝、腎經(jīng)，清肺降火，涼血除蒸，善除陰分伏熱，偏入血分清肺中伏火；二藥相須為用，一氣一血，具有清肺熱而不傷陰，護(hù)陰液而不戀邪的特點(diǎn)。粳米、甘草和中益氣，培脾土以養(yǎng)肺金，全方主以清肺熱伏火。遂合用黛蛤散兼清肝火，方中青黛咸寒，入肝、肺、胃經(jīng)，善清肝經(jīng)郁火；蛤粉性味苦咸寒，入肺經(jīng)之藥，苦以降氣化痰，咸以軟堅(jiān)，故能清肺熱，化稠痰；兩相配伍，體現(xiàn)清肝瀉肺、順氣降火之治法?？紤]到肺癌術(shù)后患者情緒不佳，焦慮抑郁，黃師喜加用柴胡6 ～10 g，既能引藥達(dá)肝經(jīng)，又能疏肝解郁，調(diào)暢肝氣。

2.5 從腎論治 《素問(wèn)·咳論》載：“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎?！狈螢槟I之母，久病必母病及子，肺癌術(shù)后患者常肺陰不足，久而累及腎陰則見(jiàn)肺腎陰虛。腎陰乃陰氣之本，五臟之陰氣，非此不可滋，腎陰不足，水不潤(rùn)金，肺陰不足，金不生水，肺腎陰液虧虛，肺失濡養(yǎng)，氣逆上咳?；颊弑憩F(xiàn)為久咳少痰或痰中帶少量血絲，咳聲嘶啞，口燥咽干，腰膝酸軟，顴紅盜汗，午后潮熱，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。黃師治療該型咳嗽多兼顧肺、腎兩經(jīng)，運(yùn)用百合固金湯臨證加減，以滋養(yǎng)肺腎，止咳化痰。方中百合、生熟地共為君藥，百合味甘微苦性微寒，歸心、肺經(jīng)，養(yǎng)陰潤(rùn)肺，清心安神，生熟地共用以滋腎水，制虛火，三藥相伍潤(rùn)肺滋腎，金水并補(bǔ)。麥冬、玄參養(yǎng)陰清熱，皆入肺經(jīng)助百合共養(yǎng)肺陰。桔梗為舟楫之藥，載藥上行而不沉，合貝母祛痰利肺、利咽止咳以祛痰實(shí)；當(dāng)歸甘溫而潤(rùn)，辛香性開(kāi)，補(bǔ)血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，走而不守；白芍微寒而滋，酸收性合，補(bǔ)血斂陰和營(yíng)，守而不走；兩藥合用，一開(kāi)一合，動(dòng)靜相宜。當(dāng)歸、白芍中含有的化學(xué)成分可促進(jìn)造血、抗血栓、抗腫瘤等作用[6-7]。甘草性味甘平，藥性和緩，調(diào)和諸藥。若陰虛重者，黃師喜用枸杞子、黃精、石斛滋陰潤(rùn)肺之品，肺腎同補(bǔ)，金水并調(diào)。同時(shí)全方多甘寒滋膩藥物，易礙中焦氣機(jī)，常佐陳皮、炒枳殼理氣健脾，調(diào)達(dá)氣機(jī)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，64 歲，2022 年7 月18 日初診。2022 年3 月18 日患者體檢發(fā)現(xiàn)左上肺部占位，大小約10 mm，于2022 年3 月26 日行肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理提示左肺低分化腺癌，患者為求中醫(yī)治療來(lái)院就診?？淘\：患者術(shù)后咳嗽咳痰，痰少不易咳出，常有咽喉阻塞感，口干，心緒不寧、常嘆氣，情緒波動(dòng)時(shí)常伴有胸脅脹痛不適，體力尚可，納一般，夜寐欠安，二便正常，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)胸痛等其他不適，舌邊紅苔薄黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：肺癌術(shù)后咳嗽，中醫(yī)診斷：咳嗽（肝火犯肺證）。治法以清肺瀉肝、順氣降火為主，方選瀉白散合黛蛤散加減，藥物如下：桑白皮、地骨皮各15 g，粳米、知母各10 g，青黛（包煎）30 g，蛤粉（包煎）、蘆根、茯苓、炒麥芽、炒谷芽、半枝蓮各15 g，白花蛇舌草30 g，白及、木香各10 g，柴胡6 g，炙甘草5 g。共14 劑，每次水煎至200 mL，早晚分服。2022 年8 月1 日二診：患者咳嗽、咽喉阻塞感較前明顯改善，咳痰少量，但痰中無(wú)血絲，口干仍有，納可，夜寐同前，情緒較前穩(wěn)定，舌脈同前。青黛改為15 g，原方去木香、茯苓、白及，加黨參15 g，陳皮10 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g。共7 劑，每次水煎至200 mL，早晚分服。二診后患者諸癥緩解，生活質(zhì)量較高，后續(xù)門診定期復(fù)診，上方臨證加減服用已3 個(gè)月，狀況良好，咳嗽偶及，咳痰基本消失，納寐尚可，二便正常，余無(wú)明顯不適。

按語(yǔ)：患者為老年男性，確診肺癌以來(lái)情緒易焦躁、憂思多慮，常唉聲嘆氣，導(dǎo)致肝氣郁滯，木郁日久化火，木火刑金，上犯于肺，又銀行肺癌手術(shù)受金刃所傷，肺氣不足、脈絡(luò)損傷，從而使肺的正常生理功能失常，出現(xiàn)上述癥狀。黃師臨床以瀉白散合黛蛤散為基礎(chǔ)方，治以清肺瀉肝、順氣降火兼扶助正氣。方中加用知母、蘆根助清瀉肺熱，生津止渴，蘆根又有透散之性，可宣發(fā)肺氣止咳逆。茯苓健脾寧心，與粳米、炙甘草合用共同扶助正氣，補(bǔ)虛以治本。另黃師認(rèn)為，癌毒具有毒根深藏、頑固粘滯的特點(diǎn)，肺癌術(shù)后仍有癌毒未清，故加用半枝蓮、白花蛇舌草抗癌解毒。兼顧他證，方中另加柴胡疏肝解郁，調(diào)暢情志，并引藥入肝；白及收斂止血，消腫生肌，促進(jìn)肺癌術(shù)后損傷恢復(fù)。方中藥物多苦寒，苦寒伐胃，故方中加用炒谷芽、炒麥芽、木香溫性藥物，起健脾消食、行氣和中之效。二診時(shí)患者服用藥物后，肝肺之火均得到清瀉，咳嗽咳痰、咽喉阻塞感及心情都較前好轉(zhuǎn)，痰中已無(wú)血絲，故去白及，青黛減量為15 g；因木香行氣力強(qiáng)，但久用破氣，故改為陳皮，并加用黨參續(xù)以扶正，又可緩和寒涼藥性；患者夜寐欠佳，去茯苓，加用煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神，滋陰潛陽(yáng)，緩解精神壓力，改善睡眠質(zhì)量。本案中以瀉白散合黛蛤散為基礎(chǔ)方加減治療，體現(xiàn)標(biāo)本兼治，療效顯著。