薛松維

五、談?wù)劯]性心律的“慢”

（一）重新定義竇性心動(dòng)過(guò)緩

2013 年10 月北京長(zhǎng)城心血管會(huì)議，張萍教授介紹了《中國(guó)正常成年人心電數(shù)據(jù)庫(kù)》的進(jìn)展及初步分析結(jié)果。其中涉及國(guó)人心率方面數(shù)據(jù)：各年齡組平均心率，男性（70±11）次/min，女性（73±10）次/min。竇性心律的正常頻率范圍，各種教科書(shū)一直定義為60 ～100 次/min。其實(shí)靜息狀態(tài)下成人心率＞90 次/min 是有害的，不應(yīng)歸為正常；同理，將心率＜60 次/min 定義為心動(dòng)過(guò)緩也不合理。多數(shù)健康人，尤其是老年人心率常低于60次/min，甚至睡眠心率低至40 次/min，這種情況還見(jiàn)于身體健壯的中青年，我們能因此說(shuō)這個(gè)心率有問(wèn)題嗎？那么心率多少是“慢”？又如何分析心率減慢呢？

多數(shù)健康人靜息心率常在50 ～60 次/min，并且無(wú)心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀；部分人因?yàn)榛蓟A(chǔ)心臟病而需服用某種減慢心率藥物，如高血壓、冠心病患者需服用β受體阻滯劑。大量臨床實(shí)踐表明，如將竇性心動(dòng)過(guò)緩定義為60 次/min 以下，勢(shì)必造成此類(lèi)患者治療心理抵觸，也對(duì)醫(yī)生正確決策產(chǎn)生不利影響。一直以來(lái)，國(guó)內(nèi)外心臟病專(zhuān)家多有建議，希望將竇性心動(dòng)過(guò)緩這一標(biāo)準(zhǔn)加以必要修改。

2018 年12 月美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）與美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）聯(lián)合發(fā)布《2018 ACC/AHA/HRS 心動(dòng)過(guò)緩和心臟傳導(dǎo)延遲評(píng)估和管理指南》[1]，明確竇性心動(dòng)過(guò)緩定義為心率＜50 次/min。2020 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)聯(lián)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)起搏領(lǐng)域?qū)＜?，制定《心?dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)異?；颊叩脑u(píng)估與管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2020》[2]，在這部中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中也表達(dá)竇性心動(dòng)過(guò)緩定義為竇性心率＜50 次/min。

雖然有了新標(biāo)準(zhǔn)，但把指南和共識(shí)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)操作還需要時(shí)間，臨床慣性思維的影響使這一標(biāo)準(zhǔn)落地也需要過(guò)程。

（二）造成竇性心動(dòng)過(guò)緩可能原因

1.竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致其自律性降低

竇房結(jié)位于上腔靜脈與右心房交界處，可分為頭、體、尾三部分，以頭部自律細(xì)胞最多，起搏功能最強(qiáng)。心臟主要功能是通過(guò)心肌收縮和舒張來(lái)保證向組織器官有效的供血供氧，但前提是心肌細(xì)胞要提前發(fā)生電激動(dòng)，那么心臟的電激動(dòng)從何而來(lái)？1906 年英國(guó)倫敦醫(yī)學(xué)院講師Keith 和學(xué)生Flack 在做鼴鼠心臟解剖切片中發(fā)現(xiàn)，右心房與上腔靜脈之間明顯存在一些致密組織細(xì)胞。他們?cè)?907 年的論文報(bào)告中寫(xiě)道：“在所有哺乳動(dòng)物心臟上腔靜脈和心房之間存在著一些原始纖維的殘留物，這些纖維與迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)緊密聯(lián)接在一起，并有特殊的動(dòng)脈供血，這可能就是心臟產(chǎn)生正常主導(dǎo)節(jié)律的地方?！边@一結(jié)論很快被醫(yī)學(xué)界證實(shí)，并將心臟起搏點(diǎn)正式命名為竇房結(jié)[3]。

竇房結(jié)在心臟傳導(dǎo)組織中占統(tǒng)治地位。竇房結(jié)之所以能成為心臟起搏傳導(dǎo)的“總管”，原因在于它具有最高的自律性，每分鐘發(fā)放60 ～100 次電沖動(dòng)信號(hào)，心臟起搏點(diǎn)共有四個(gè)等級(jí)，竇房結(jié)又稱(chēng)為一級(jí)起搏點(diǎn)。二級(jí)起搏點(diǎn)在竇房結(jié)周?chē)男姆拷M織，每分鐘發(fā)放50 ～60 次電沖動(dòng)信號(hào)；三級(jí)起搏點(diǎn)位于房室交界區(qū)，每分鐘發(fā)放40 ～60 次電沖動(dòng)信號(hào)；四級(jí)起搏點(diǎn)在心室，自律性最低，每分鐘僅發(fā)放25 ～40 次電沖動(dòng)信號(hào)。一級(jí)起搏點(diǎn)以外的次級(jí)起搏點(diǎn)，在竇房結(jié)功能強(qiáng)力控制下，并不能自行發(fā)放電信號(hào)，只能稱(chēng)為潛在起搏點(diǎn)。竇房結(jié)這種對(duì)次級(jí)起搏點(diǎn)的控制力，主要來(lái)源其自身強(qiáng)大的自律性，可搶先占領(lǐng)起搏制高點(diǎn)，并對(duì)其他起搏點(diǎn)進(jìn)行超速抑制。

心臟自律性強(qiáng)度由低到高可分為以下7 個(gè)等級(jí)[4]：0級(jí)表示自律性完全消失，見(jiàn)于停搏性心律失常，包括各級(jí)起搏點(diǎn)在內(nèi)的靜止；1 級(jí)表示自律性降低，見(jiàn)于竇性心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)緩性逸搏心律；2 級(jí)表示自律性正常，見(jiàn)于正常竇性心律或必要時(shí)的逸搏心律；3 級(jí)表示自律性輕度增高，見(jiàn)于竇性心動(dòng)過(guò)速、加速性逸搏心律或非陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速；4 級(jí)表示自律性中度增高，見(jiàn)于陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速或早搏性心動(dòng)過(guò)速；5 級(jí)表示自律性重度增高，見(jiàn)于撲動(dòng)性心律失常；6 級(jí)表示自律性極度增高，見(jiàn)于顫動(dòng)性心律失常?？梢钥闯觯]房結(jié)及其傳導(dǎo)組織的自律性處于2 級(jí)是最佳狀態(tài)，過(guò)高和過(guò)低均是有害的，其中自律性0 級(jí)與1 級(jí)是造成心動(dòng)過(guò)緩的重要原因。竇房結(jié)功能障礙的嚴(yán)重臨床類(lèi)型是病態(tài)竇房結(jié)綜合征（將在下一講介紹）。

2.傳導(dǎo)阻滯造成的竇性心動(dòng)過(guò)緩

各種類(lèi)型的傳導(dǎo)阻滯也是造成竇性心動(dòng)過(guò)緩的常見(jiàn)原因，如竇房傳導(dǎo)阻滯、房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

（1）竇房傳導(dǎo)阻滯

竇房傳導(dǎo)阻滯是竇房結(jié)至心房水平的傳導(dǎo)障礙，心電圖出現(xiàn)明顯長(zhǎng)間歇，需與竇性停搏相鑒別，后者指竇房結(jié)自身電沖動(dòng)消失。竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)為心跳長(zhǎng)間歇與竇性心律短間歇有倍數(shù)關(guān)系，而竇性停搏心跳長(zhǎng)間歇與竇性心律短間歇無(wú)倍數(shù)關(guān)系。

造成竇房傳導(dǎo)阻滯原因：① 竇房結(jié)自身病變；② 心肌炎癥損傷；③ 某些藥物作用及高鉀血癥；④ 冠狀動(dòng)脈性心臟病發(fā)生右側(cè)冠狀動(dòng)脈供血障礙；⑤ 正常人自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，特別是迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)；⑥ 頸動(dòng)脈竇過(guò)敏的健康人。

（2）房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

各種影響心肌傳導(dǎo)組織的心臟病會(huì)發(fā)生不同水平的房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯分為一～三度，其中二度房室傳導(dǎo)阻滯根據(jù)阻滯程度又可分為4 個(gè)亞型。多數(shù)為后天獲得性，也有先天性遺傳性因素所致[5]。

造成后天獲得性房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯原因：① 各種慢性重癥疾病，最終可導(dǎo)致心肌細(xì)胞纖維化，勢(shì)必影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌淀粉樣變、風(fēng)濕及自身免疫性疾病、心內(nèi)膜炎及心肌炎、心肌原發(fā)性及繼發(fā)性腫瘤等，均可通過(guò)炎癥浸潤(rùn)壓迫或損傷心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)。② 心肌缺血損傷或壞死可直接引發(fā)房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，常見(jiàn)原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈性心臟病或急性冠脈綜合征。如下壁或正后壁急性心肌梗死常發(fā)生房室結(jié)動(dòng)脈閉塞，血流中斷導(dǎo)致高度甚至完全性房室傳導(dǎo)阻滯，即使是前壁心肌梗死也可并發(fā)束支水平的損傷壞死。

需要注意的是，由于冠狀動(dòng)脈急性缺血造成的房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，可能是一種暫時(shí)狀態(tài)，隨著心肌缺血損傷區(qū)域的再灌注，可恢復(fù)或程度減輕。

3.自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙

中樞神經(jīng)系統(tǒng)在調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能方面起著重要作用，中樞神經(jīng)可通過(guò)交感神經(jīng)和副交感（迷走）神經(jīng)控制心臟。交感神經(jīng)興奮可加速心率及加快傳導(dǎo)，而迷走神經(jīng)興奮可減慢心率及延緩傳導(dǎo)。竇房結(jié)及房室結(jié)、左右束支、心室內(nèi)浦肯野纖維都有交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)分布。竇房結(jié)主要為右側(cè)迷走神經(jīng)支配，房室結(jié)及以下傳導(dǎo)組織主要由左側(cè)迷走神經(jīng)控制。支配心臟的交感神經(jīng)興奮時(shí)，神經(jīng)末梢釋放介質(zhì)去甲腎上腺素，可與心肌細(xì)胞膜的腎上腺素能β 受體結(jié)合，進(jìn)而改變離子通道的通透性，使心肌細(xì)胞出現(xiàn)興奮效應(yīng)，即正性變時(shí)及正性變傳導(dǎo)作用，使心率加快及傳導(dǎo)加速。而副交感神經(jīng)的心臟部分，即迷走神經(jīng)對(duì)心臟活動(dòng)尤其是心率減慢的影響更為重要。迷走神經(jīng)興奮時(shí)，其節(jié)后神經(jīng)末梢釋放的介質(zhì)是乙酰膽堿，可與心肌細(xì)胞膜的M 型膽堿能受體結(jié)合，明顯提高心肌細(xì)胞膜的鉀通道通透性，促使鉀外流，使靜息電位與閾電位差距加大，結(jié)果是心肌細(xì)胞興奮性下降、竇房結(jié)等傳導(dǎo)組織的自律性下降。另外，左側(cè)迷走神經(jīng)興奮時(shí)，乙酰膽堿介質(zhì)可抑制房室交界區(qū)慢反應(yīng)自律細(xì)胞，使其動(dòng)作電位振幅降低，也使心臟的興奮性及傳導(dǎo)性降低。上述這些機(jī)制作用的結(jié)果，造成心臟負(fù)性變時(shí)及負(fù)性變傳導(dǎo)作用等抑制效應(yīng)增強(qiáng)，最突出的臨床表現(xiàn)是心率減慢、竇性心動(dòng)過(guò)緩及傳導(dǎo)阻滯。

除自主神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)外，中樞神經(jīng)本身如皮層下中樞、丘腦及丘腦下部亦對(duì)自主神經(jīng)功能有重要影響。

4.醫(yī)源性傳導(dǎo)阻滯引發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩

隨著心臟外科手術(shù)及介入治療手段在臨床廣泛應(yīng)用，某些情況下可能發(fā)生手術(shù)意外損傷心臟傳導(dǎo)組織的情況，如心外科的瓣膜置換術(shù)、快速心律失常治療的導(dǎo)管消融術(shù)、肥厚梗阻性心肌病的室間隔乙醇消融術(shù)等。

5.藥源性傳導(dǎo)阻滯引發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩

部分藥物也可造成各種傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩，治療時(shí)須嚴(yán)格掌握具體藥品適應(yīng)證，既要需用必用，又要恰到好處，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。引起心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯常用藥物有三種，即β 受體阻滯劑、胺碘酮、地高辛。

（1）β 受體阻滯劑

β 受體阻滯劑是心血管臨床常用藥物，廣泛應(yīng)用于高血壓、冠心病及各種早搏性或快速性心律失常治療中，也是治療勞力性心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛及慢性心力衰竭的基本藥物之一。尤其是在早搏性室性心律失常時(shí)使用，雖不能減少室性早搏發(fā)生頻次，但可降低室性心律失常致室顫風(fēng)險(xiǎn)。我們不能因噎廢食，因懼怕出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩及傳導(dǎo)阻滯，即使有適應(yīng)證也放棄使用；也不能在使用中放任自流，更不能忽視禁忌證。

使用β 受體阻滯劑治療心力衰竭時(shí)，一定要從小劑量開(kāi)始，采用逐步滴定方法達(dá)到最大耐受劑量，使心率控制在50 ～60 次/min 為宜，但心力衰竭伴低血壓心率較慢時(shí)，暫不考慮使用。對(duì)于藥物品種選擇，目前臨床研究較多的是琥珀酸美托洛爾緩釋片，其循證證據(jù)較酒石酸美托洛爾更充分。后者的藥物持續(xù)時(shí)間相對(duì)短程，但可在治療初期作為過(guò)渡使用。

（2）胺碘酮

近年來(lái)，對(duì)胺碘酮使用有較隨意傾向，醫(yī)生在掌握適應(yīng)證方面有些放寬。胺碘酮雖然是廣譜治療快速性心律失常的王牌藥物，但因其半衰期長(zhǎng)，一旦藥物過(guò)量或中毒后，本藥完全排出體外常需兩個(gè)月以上，故使用時(shí)要慎之又慎，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

（3）地高辛

地高辛的使用近年已比較規(guī)范。一是地高辛作為正性肌力藥物，在心力衰竭治療地位明顯下降；二是臨床醫(yī)生對(duì)地高辛的毒性反應(yīng)比較熟知，由地高辛造成的傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率明顯降低，但也不應(yīng)放松警惕。

6.頸動(dòng)脈竇性暈厥

頸動(dòng)脈竇高度敏感者可引發(fā)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯，這種病例臨床不常見(jiàn)，但由于多發(fā)生在健康人身上，要引起高度重視。

頸動(dòng)脈竇位于頸總動(dòng)脈分叉處的膨大部分，正常頸動(dòng)脈竇對(duì)壓迫與牽拉動(dòng)作很敏感。在某些陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，臨床常用刺激迷走神經(jīng)方法，如壓迫頸動(dòng)脈竇部位，致使心動(dòng)過(guò)速終止。在做心臟電生理檢查時(shí)，需對(duì)頸動(dòng)脈竇進(jìn)行按壓。刺激頸動(dòng)脈竇，可通過(guò)迷走神經(jīng)反射引起位于腦干背側(cè)的心臟抑制中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞興奮。研究表明，刺激右側(cè)頸動(dòng)脈竇主要作用到竇房結(jié)，而刺激左側(cè)頸動(dòng)脈竇主要作用到房室結(jié)。1933 年Weiss 等將頸動(dòng)脈竇高度過(guò)敏反應(yīng)分為三種類(lèi)型[4]：一是心臟抑制型，最多見(jiàn)，占34%～78%。竇房結(jié)功能突然受到抑制，出現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏，也可見(jiàn)各種類(lèi)型傳導(dǎo)阻滯，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的阿-斯綜合征、暈厥或類(lèi)似暈厥癥狀。二是血管抑制型，較少見(jiàn)，占5%～10%。由于血管運(yùn)動(dòng)中樞興奮導(dǎo)致血管擴(kuò)張，主要表現(xiàn)為與體位無(wú)關(guān)的低血壓，甚至休克。三是原發(fā)性腦型，少見(jiàn)。其發(fā)生機(jī)制可能是自主神經(jīng)受到突然刺激引起腦血管反射性痙攣，臨床無(wú)明顯心率及血壓的變化而直接出現(xiàn)昏厥。

關(guān)于頸動(dòng)脈竇高度敏感者的診斷篩查，相關(guān)專(zhuān)家認(rèn)為壓迫或牽拉頸動(dòng)脈竇，如心臟停搏時(shí)間達(dá)到或超過(guò)3秒，或血壓下降超過(guò)50 mm Hg（6.7 kPa）時(shí)，可診斷頸動(dòng)脈竇性暈厥；如心臟停搏時(shí)間2 秒或心率減慢原頻率的30%～50%，或血壓下降30 mm Hg（4.0 kPa）時(shí)，可疑似頸動(dòng)脈竇性暈厥。因此，要嚴(yán)格掌握頸動(dòng)脈竇按壓試驗(yàn)的適應(yīng)證與禁忌證，必須在有搶救條件下進(jìn)行。

7.先天因素導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩

先天因素導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩，遺傳是一種少見(jiàn)因素，少數(shù)患者可見(jiàn)發(fā)育基本正常的心臟，其房室結(jié)或房室交界區(qū)被過(guò)多脂肪組織占領(lǐng)，使房室傳導(dǎo)受阻或心率減慢。臨床常見(jiàn)部分健康人長(zhǎng)期存在原因不明的完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，也可能與先天因素有關(guān)。

8.其他原因?qū)е聜鲗?dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩

除上述原因可導(dǎo)致傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩?fù)猓]房結(jié)及其他傳導(dǎo)組織的功能還受冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)、機(jī)體內(nèi)外環(huán)境、血液酸堿平衡及鉀鈉鈣鎂等離子濃度、內(nèi)分泌腺體，尤其是甲狀腺和腎上腺分泌功能的直接或間接影響。以冠狀動(dòng)脈性心臟病為例，竇房結(jié)血液供應(yīng)豐富，約55%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈，45%來(lái)自左冠狀動(dòng)脈回旋支。故任何影響冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)的因素，如動(dòng)脈粥樣硬化、心肌淀粉樣變性、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性心肌病、病毒性心肌炎、高血壓及高血壓性心臟病、糖尿病及糖尿病性心肌病、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)等，也會(huì)對(duì)竇房結(jié)自律性及傳導(dǎo)功能造成不良影響。因此，在分析竇性心律之“慢”的原因時(shí)，不能忽視這些因素。

（未完待續(xù)）