呂偉琦 陳慶友 鄒 瑋 呂禮珍 周夢(mèng)雅

醫(yī)共體是農(nóng)村開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式，指通過整合縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立以利益為紐帶、以醫(yī)保基金為杠桿、以規(guī)范診療服務(wù)為支撐、醫(yī)防融合、協(xié)同聯(lián)動(dòng)的整合型醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)[1]。浙江省從2018 年1 月起探索推進(jìn)以打造縣域醫(yī)共體為主要突破口的整合衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，促進(jìn)以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)”為特點(diǎn)的分級(jí)診療制度的落實(shí)，故要求醫(yī)共體內(nèi)部需要建立明確的分工協(xié)作機(jī)制，理順縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位[2]。整合縣域醫(yī)療資源并合理配置，提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，滿足群眾基本醫(yī)療需求。

目前，我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于規(guī)模、藥學(xué)人員缺乏等限制，藥學(xué)服務(wù)發(fā)展受限[3]。為更好地構(gòu)建醫(yī)共體藥學(xué)服務(wù)一體化，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)能力，需在目前藥品服務(wù)的基礎(chǔ)上，逐步開展以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)，在“編組共建、分級(jí)聯(lián)動(dòng)”的建設(shè)設(shè)想指導(dǎo)下，本文以衢州市第二人民醫(yī)共體（以下簡(jiǎn)稱衢州二院醫(yī)共體）開展藥事管理的實(shí)踐，總結(jié)運(yùn)行過程中有益的經(jīng)驗(yàn)，剖析存在的問題，希望進(jìn)一步推動(dòng)基層藥事管理工作的發(fā)展。

1 衢州二院醫(yī)共體建設(shè)概況

衢州二院醫(yī)共體內(nèi)有杜澤、上方、周家等分院15家，呈一字形貫穿衢州南北，彼此間相距最遠(yuǎn)達(dá)100 多公里，在崗人員最少只有4 人，最多101 人，部分分院甚至無藥學(xué)專業(yè)人員。由于地理位置、區(qū)域發(fā)展等因素影響，存在各醫(yī)共體基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)效率相差太大，服務(wù)能力良莠不齊的情況[4]。為此，2019 年衢州二院醫(yī)共體提出“編組共建、分級(jí)聯(lián)動(dòng)”的建設(shè)設(shè)想，按照地理位置、醫(yī)療服務(wù)能力等選取4 個(gè)醫(yī)療綜合實(shí)力相對(duì)較強(qiáng)的衛(wèi)生院為組長(zhǎng)單位的區(qū)域中心，領(lǐng)銜管理其余11 家衛(wèi)生院，將地域相鄰、功能相異的分院進(jìn)行編組，納入各區(qū)域中心組成編組單元，形成分片、分組、分級(jí)聯(lián)動(dòng)的管理格局。領(lǐng)銜分院負(fù)責(zé)組內(nèi)分院醫(yī)療管理，由總院進(jìn)行各分院總體考核，通過合理的放權(quán)賦能，形成總院集中統(tǒng)一管理合力[5]，切合實(shí)際，提升效率，更能達(dá)到有效管理的目的，即“衢江模式”。2022 年，在“衢江模式”推進(jìn)管理成效明顯情況下，調(diào)整增至5 家領(lǐng)銜分院，形成有序科學(xué)管理新格局。

2 藥事管理工作情況

2.1 統(tǒng)一藥事管理架構(gòu)，審議決策藥事管理工作 2021年，浙江省醫(yī)院藥事管理質(zhì)控中心印發(fā)《浙江省縣域醫(yī)共體藥事管理規(guī)范（試行）》等文件，衢州二院醫(yī)共體取消總院藥事管理委員會(huì)，合并形成醫(yī)共體藥事管理委員會(huì)，各分院成立管理小組進(jìn)行本分院的藥事管理工作。領(lǐng)銜分院定期收集組內(nèi)各分院議案，直接參會(huì)審議討論醫(yī)共體內(nèi)藥事管理事務(wù)，如有需求，非領(lǐng)銜分院藥事管理相關(guān)人員可以列席委員身份參會(huì)，從而達(dá)到所有分院全面參與醫(yī)共體藥事管理事務(wù)的目的。

2.2 統(tǒng)一藥品目錄，保證雙向就診用藥連續(xù)性 2019年，衢州二院醫(yī)共體在整合15 家分院用藥目錄后，下發(fā)“2019 年版醫(yī)共體用藥目錄”，共計(jì)1 265 種藥品；運(yùn)行兩年后，再次進(jìn)行整合緊縮，下發(fā)“2021 年版醫(yī)共體用藥目錄”，共計(jì)1 064 種藥品。各分院藥品目錄包括抗菌藥物、重點(diǎn)監(jiān)控藥品等目錄上報(bào)總院備案，根據(jù)分院級(jí)別進(jìn)行差異化管理，領(lǐng)銜分院在要求做好合理用藥工作前提下，適當(dāng)增加品種數(shù)。運(yùn)行過程中，在行政管理部門指導(dǎo)下，對(duì)分院?？朴盟幧暾?qǐng)、臨時(shí)用藥申請(qǐng)審批流程進(jìn)行了規(guī)定，特別是抗菌藥物臨時(shí)用藥審批，需抗菌藥物管理小組專家會(huì)診同意，提供相關(guān)佐證資料，方可提交申請(qǐng)。嚴(yán)格把握用藥適應(yīng)證與品種選擇，保證縣域內(nèi)抗菌藥物使用合理性。

2.3 統(tǒng)一藥品采購(gòu)，貫徹執(zhí)行各項(xiàng)采購(gòu)新政策 2021年，衢州二院醫(yī)共體進(jìn)行大膽革新，積極探索統(tǒng)一采購(gòu)新方式，討論制定醫(yī)共體藥品采購(gòu)方案。成立包括部分領(lǐng)銜分院藥學(xué)人員的醫(yī)共體藥品采購(gòu)工作小組，統(tǒng)一進(jìn)行藥品采購(gòu)工作：各分院制定采購(gòu)計(jì)劃，經(jīng)醫(yī)共體藥事管理中心主任審核后由采購(gòu)工作小組進(jìn)行采購(gòu)，分院到貨驗(yàn)收合格后，確定收貨。審核內(nèi)容包括分級(jí)診療、政策落實(shí)等，從源頭保證用藥規(guī)范性及合理性。

2.4 統(tǒng)一人才培養(yǎng)，帶動(dòng)縣域藥學(xué)人員成長(zhǎng) 人員配備是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的關(guān)鍵因素。通過打破現(xiàn)有的人員隸屬關(guān)系，建立縣域醫(yī)共體內(nèi)良性可持續(xù)的人員流動(dòng)和成長(zhǎng)機(jī)制，是目前快速提高分院藥學(xué)人員服務(wù)能力的一條有效途徑。除制定下派指導(dǎo)、上掛進(jìn)修計(jì)劃，總院指導(dǎo)編組共建單元制定編組內(nèi)藥學(xué)人員輪崗計(jì)劃，采用分級(jí)、有序培養(yǎng)方式，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)人力資源價(jià)值的快速提升與增值。

2.5 統(tǒng)籌培訓(xùn)督導(dǎo)，完成政策落實(shí)“最后一公里” 在新醫(yī)改方案公布和實(shí)施以來，醫(yī)藥政策不斷推陳出行，諸多政策的實(shí)施不可避免地給執(zhí)行者帶來不少困惑。為解決這一困難，醫(yī)共體藥事管理中心制定培訓(xùn)計(jì)劃，每月召開一次領(lǐng)銜分院例會(huì)，內(nèi)容包括政策解讀、執(zhí)行誤區(qū)、指南培訓(xùn)、重點(diǎn)工作及解答疑問等。領(lǐng)銜分院各自組織組內(nèi)成員進(jìn)行學(xué)習(xí)，貫徹政策最終落實(shí)。每季度召開全體分院例會(huì)，建立線下信息交流通道，確保醫(yī)藥政策在全縣域內(nèi)落地準(zhǔn)確、有力、有效。

醫(yī)共體分院督導(dǎo)也根據(jù)分院級(jí)別量身定制，如藥占比、住院患者抗菌藥物使用率、門診處方合格率等，在達(dá)到國(guó)家政策相關(guān)要求下，對(duì)領(lǐng)銜分院提出更高要求，也增加考核項(xiàng)目，如中藥使用相關(guān)指標(biāo)等，以考促進(jìn)，推動(dòng)領(lǐng)銜分院率先展示縣域醫(yī)共體資源整合的優(yōu)勢(shì)。

3 工作成效

3.1 科研成效頗豐 2019、2022 年，通過衢州二院醫(yī)共體重點(diǎn)抓，領(lǐng)銜分院負(fù)責(zé)組內(nèi)分院的分級(jí)管理形式，著力提升分院急救藥品、指標(biāo)數(shù)據(jù)等規(guī)范化管理水平，藥事管理中心總結(jié)實(shí)踐過程經(jīng)驗(yàn)，提出改進(jìn)措施建議，申辦市級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目?jī)身?xiàng)，為后續(xù)的推進(jìn)工作及其他單位的醫(yī)共體工作提供了借鑒。2020 年，衢州二院醫(yī)共體聯(lián)合領(lǐng)銜分院杜澤分院組片，成功申報(bào)浙江省藥學(xué)會(huì)專項(xiàng)科研資助項(xiàng)目1 項(xiàng)。研究方向即為醫(yī)共體資源分布不均情況下的藥事管理模式探究，期望在縣域醫(yī)共體“衢江模式”下，探索建立更實(shí)際、科學(xué)、合理的藥事管理的體系。

3.2 “優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)成效顯著 截至2021 年底，衢州二院醫(yī)共體15 個(gè)分院，3 家領(lǐng)銜分院通過了國(guó)家推薦標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審，9 家通過了國(guó)家基本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審。

3.3 藥事管理指標(biāo)持續(xù)優(yōu)化 2021 年分院門急診總?cè)舜?3.12 萬人，同比增長(zhǎng)29.31%；出院人次5 658 人，同比增長(zhǎng)27.55%；基層就診率65.09%。領(lǐng)銜分院業(yè)務(wù)收入同比增長(zhǎng)12.4%基礎(chǔ)上，藥占比環(huán)比下降4.2 個(gè)百分點(diǎn)，非領(lǐng)銜分院業(yè)務(wù)收入同比增長(zhǎng)8.8%基礎(chǔ)上，藥占比環(huán)比下降1.9 個(gè)百分點(diǎn)，領(lǐng)銜分院區(qū)質(zhì)控考核評(píng)分環(huán)比上升4 個(gè)百分點(diǎn)。

4 醫(yī)共體藥事管理面臨的困難

4.1 藥學(xué)人員培養(yǎng) 醫(yī)共體分院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員共計(jì)22 人，其中領(lǐng)銜分院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員16 人，非領(lǐng)銜分院6 人，有4 家暫無藥學(xué)專業(yè)人員，存在更突出的高學(xué)歷專業(yè)技術(shù)人員不愿意進(jìn)入、部分在崗人員不踏實(shí)工作、有一定專業(yè)技術(shù)的骨干力量想辦法“另謀出路”等現(xiàn)象[3]。分院缺乏優(yōu)勢(shì)條件，很難吸引甚至留住醫(yī)務(wù)人員，亟需出臺(tái)可操作性強(qiáng)、針對(duì)性強(qiáng)的激勵(lì)政策措施，如人員統(tǒng)招、職稱評(píng)聘、薪資待遇等方面，向基層分院傾斜。值得關(guān)注的是，如分院間存在較大差異的，傾斜力度差異也需要有所體現(xiàn)，防止出現(xiàn)醫(yī)療資源二次分配不均的問題。

4.2 制定傾斜性政策 生活交通不便、常駐居民人口急劇下降、居民流動(dòng)性太強(qiáng)等都是制約非領(lǐng)銜分院工作的難點(diǎn)。衢州二院醫(yī)共體提出編組內(nèi)部人員編制不變，所有藥劑工作崗位人員統(tǒng)一安排的設(shè)想，目前已在1 組試點(diǎn)進(jìn)行，但在薪酬待遇、政策優(yōu)待、工作延續(xù)性等方面還需要根據(jù)實(shí)際情況提出更有效的保障。

4.3 建設(shè)共享信息平臺(tái) 衢州二院醫(yī)共體信息化平臺(tái)建設(shè)基本完成，合理用藥軟件、審方軟件、病歷系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，在分院參與下，藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)向藥學(xué)服務(wù)工作是下一步藥事管理工作的重心。專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)、系統(tǒng)規(guī)則個(gè)性化設(shè)置都將是取得成效必須要克服的難題。另外，對(duì)于非領(lǐng)銜分院，整合分流人力資源，建設(shè)共享藥房也是值得借鑒的方法[6]。

4.4 指標(biāo)制定缺乏行業(yè)依據(jù) 分院大部分為無等級(jí)的醫(yī)院，藥事質(zhì)控考核相關(guān)依據(jù)較為成熟，但指標(biāo)數(shù)據(jù)的設(shè)置缺乏相關(guān)依據(jù)。衢州二院醫(yī)共體目前用二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核內(nèi)容進(jìn)行指標(biāo)體系建設(shè)，但也發(fā)現(xiàn)在各項(xiàng)指標(biāo)目標(biāo)值設(shè)定時(shí)存在較多分歧，需要收集更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)制定，藥事管理工作相對(duì)獨(dú)立與簡(jiǎn)明，建議參考縣域醫(yī)共體公共衛(wèi)生工作績(jī)效考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建[7]流程。

5 結(jié)論

醫(yī)共體建設(shè)以往注重體制機(jī)制、服務(wù)體系的建設(shè)為主，而對(duì)于服務(wù)能力和質(zhì)量的提升有所忽視[8]，通過“分級(jí)聯(lián)動(dòng)”方式，領(lǐng)銜分院與組內(nèi)分院形成利益共同體，重點(diǎn)突出，分工協(xié)作，充分發(fā)揮領(lǐng)銜分院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室運(yùn)行情況熟悉的優(yōu)勢(shì)，積極參與醫(yī)共體管理，縣域醫(yī)共體內(nèi)急救藥品、特殊藥品、抗菌藥物等藥品管理水平明顯提升。

通過總結(jié)3 年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在實(shí)現(xiàn)強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院龍頭地位和紐帶作用下，醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力也有增強(qiáng)。筆者認(rèn)為，“編組共建、分級(jí)聯(lián)動(dòng)”的醫(yī)共體建設(shè)模式在藥事管理中的應(yīng)用是一項(xiàng)較為成功的嘗試，最大限度給予成員單位一定的自主權(quán)，恰當(dāng)處理好各方利益訴求，在合作中實(shí)現(xiàn)各自價(jià)值，是優(yōu)質(zhì)資料縱向流動(dòng)、上下貫通的有效方式之一，特別適合分院數(shù)量多，綜合實(shí)力參差不齊的縣域醫(yī)共體。