王 松，劉海林，周春巧，王 虎，張雪林，劉煥云，丁曉莉

（重慶兩江新區(qū)第一人民醫(yī)院，重慶 401121）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD）嚴重危害人類健康，死亡率居全球第一。循證醫(yī)學表明［1］，術后規(guī)范使用有循證證據(jù)的二級預防藥物可顯著減少心血管危險事件的發(fā)生。我國二級甲等醫(yī)院CHD 預防調(diào)查研究［2］表明，CHD 二級預防在我國存在區(qū)域不平衡的問題，且CHD 患者多為老年群體，具有慢性疾病多、服藥品種多等特點，導致二級預防用藥率較低。經(jīng)皮冠脈介入術（PCI）是CHD 的重要治療手段［3］?；颊咝g后6 個月完全遵醫(yī)囑用藥的依從性僅為23.0%～39.8%［4-5］，導致總體風險和病死率增加，故研究CHD 二級預防長期用藥管理模式有重要的社會效益和經(jīng)濟效益。藥師參與家庭醫(yī)生簽約服務可為長期用藥患者提供定期隨訪與用藥指導服務［6］，還有利于促進合理用藥，節(jié)約醫(yī)療成本，減輕患者的經(jīng)濟負擔［7-8］。我院初步探討了家庭藥師服務模式對房顫患者服用華法林依從性和有效性的影響［9］。目前，尚未見藥師參與家庭醫(yī)生簽約服務后對PCI術后CHD患者用藥依從性影響的研究報道。本研究中探討了家庭藥師服務模式對PCI 術后CHD 患者用藥依從性及有效性的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：經(jīng)冠脈造影確診為CHD，并行PCI治療；術后使用CHD 二級預防藥物；思維正常，有一定理解能力，能良好溝通，可獨立或在協(xié)助下完成評估問卷；居住在重慶市內(nèi)。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批（批件號為YXLLSP2022010），患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。

排除標準：美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級為Ⅲ級及以上；有出血傾向、嚴重肝腎功能不全或肝硬化、未經(jīng)治療或未能控制的高血壓、糖尿病等重大疾??；伴神經(jīng)或精神疾病；嚴重感染、惡性腫瘤；其他系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織疾病。

病例選擇與分組：選取我院2019年12月至2020年12月收治的CHD行PCI術后患者168例，按隨機數(shù)字表法［10］分為觀察組和對照組，各84 例。成功隨訪162 例，其中對照組失訪4 例，觀察組失訪2 例，兩組患者失訪率無顯著差異（χ2= 0.745，P= 0.388）。最終對照組納入80 例，觀察組納入82 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)出院健康宣教，包括指導其改變生活方式、定期復查、康復鍛煉、用藥注意事項等，并定期開展電話或門診隨訪。在對照組基礎上，觀察組患者接受家庭藥師服務模式，家庭藥師由我院取得臨床藥師證的4名藥師擔任，與心內(nèi)科臨床醫(yī)師商討并制訂統(tǒng)一的隨訪標準，具體操作如下。1）家庭藥師簽約。患者出院前由1名家庭藥師與患者進行面對面簽約，并指定1名與患者同住的家庭成員作為家庭聯(lián)系人，通過契約形式來確定藥師、患者及家庭聯(lián)系人三方的關系，明確三方的責任和義務。2）制訂個人健康檔案。出院前，家庭藥師詳細記錄患者的個人信息和病情，包括診斷、并發(fā)癥、肝腎功能等，留存檔案，制訂用藥指導單，包括患者基本信息、院外長期服藥品種清單及注意事項，并讓患者及家庭聯(lián)系人關注服藥期間藥品不良反應（ADR）發(fā)生情況。3）定期隨訪和家庭健康教育。家庭藥師每周至少1 次電話隨訪，每2 周至少1 次上門隨訪，每4 周至少1 次藥學門診隨訪，隨訪時觀察患者有無心血管不良事件，血尿、黑便等出血并發(fā)癥，以及肝腎功能變化情況，然后實施個體化用藥指導及健康教育。4）建立心臟康復微信群。成員包括家庭藥師、患者及家庭聯(lián)系人三方，方便隨時進行病情交流與健康教育，提醒患者服藥或提醒家屬監(jiān)督患者服藥，記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。此外，團隊自主開發(fā)CHD 患者PCI 術后用藥提醒微信小程序，該程序可提醒患者按時服藥及定期復診，記錄服藥過程的不適，在線咨詢藥師等，能更加全面地為患者提供用藥指導和幫助。

1.3 評價指標

用藥依從性：采用中文版8 條目Morisky 用藥依從性問卷（MMAS - 8）評價依從性［11］。第1 題至第7 題的備選答案為“是”“否”，分別計0，1 分；第8 題備選答案為“從不”“偶爾”“有時”“經(jīng)?！薄八袝r間”，分別計1，0.75，0.50，0.25，0 分。量表滿分為8 分，< 6 分為依從性差，6～<8分為依從性中等，8分為依從性好。

ADR 發(fā)生情況：每次隨訪后詳細記錄患者的ADR發(fā)生情況，并采用諾氏（Naranjo's）評估量表［12］評價。

主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生情況：記錄1 年內(nèi)兩組患者心血管死亡、卒中、心肌梗死、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞的發(fā)生情況。

生活質(zhì)量：采用健康狀況調(diào)查簡表（SF - 36）評價［13］，包括生理功能、心理健康、社會功能3 個維度。評分越高，生活質(zhì)量越好。

出血事件：記錄患者的出血事件發(fā)生情況，包括皮膚出血、血便、血尿等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量采用±s表示，行t檢驗；非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)四分位數(shù)間距（IQR）表示，行非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。其中，對照組患者出現(xiàn)20 例出血事件，包括10例皮膚出血、8例血便、2例血尿，其中3例患者同時出現(xiàn)皮膚出血及血便；觀察組患者出現(xiàn)8例出血事件，包括5 例皮膚出血、3 例血便，其中2 例患者同時出現(xiàn)皮膚出血及血便。經(jīng)對癥處理和調(diào)整藥物后均好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴重大出血、死亡等不良預后。

表2 兩組患者用藥依從性比較（±s，分）Tab.2 Comparison of medication compliance between the two groups（±s，point）

表2 兩組患者用藥依從性比較（±s，分）Tab.2 Comparison of medication compliance between the two groups（±s，point）

注：與本組干預前比較，*P < 0.001。Note：Compared with those before treatment，*P < 0.001.

干預后6.80±0.73*5.92±1.10*-5.289<0.01組別觀察組（n=82）對照組（n=80）Z值P干預前4.9±1.1 4.8±1.2-0.721>0.05

表3 兩組患者藥品不良反應發(fā)生情況比較［例（%）］Tab.3 Comparison of the incidence of adverse drug reactions between the two groups［case（%）］

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（±s，分）Tab.5 Comparison of quality of life scores between the two groups（±s，point）

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（±s，分）Tab.5 Comparison of quality of life scores between the two groups（±s，point）

社會功能21.5±4.2 14.6±4.2-8.118<0.001組別觀察組（n=82）對照組（n=80）Z值P值心理健康24.5±3.1 16.7±3.3-9.941<0.001生理功能14.2±2.1 8.2±2.0-10.668<0.001

3 討論

對于PCI 術后的CHD 患者，院外長期規(guī)律遵醫(yī)囑服用二級預防藥物是有效控制疾病進展及心血管終點事件發(fā)生的重要手段［14］。藥物治療依從性是指患者對藥物治療方案的執(zhí)行程度，CHD患者PCI術后良好的用藥依從性可保證患者的藥物治療效果［15］。影響CHD 患者PCI 術后服藥依從性的因素較多［16］，主要包括患者個體因素（文化程度、經(jīng)濟狀況、年齡大小等）及患者家屬、醫(yī)務人員等社會因素?；颊叩目陀^因素短時間內(nèi)無法改變，但患者及其家屬的服藥理念、對疾病與藥品的認識、對ADR 的分辨等，醫(yī)務人員可通過用藥指導及隨訪等方式進行改善。

老年心血管慢性疾病患者的主要治療場所為家庭和社區(qū)，普遍缺乏日常藥物治療相關指導，急需專業(yè)藥師進行居家用藥指導。我院家庭藥師是經(jīng)過規(guī)范化培訓的臨床藥師，通過與患者及家屬簽訂家庭藥師服務協(xié)議，建立用藥檔案，并制訂個性化的出院用藥指導單，可減輕患者及家屬的焦慮程度，提高對醫(yī)務人員的信任度及滿意度，有助于提升患者出院后的用藥依從性。家庭藥師通過定期電話、微信或家訪了解患者出院后的服藥情況，ADR 發(fā)生情況及疾病進展情況，可起到良好的監(jiān)督作用。針對年輕患者，通過微信小程序每日自動提醒用藥，推送合理用藥科普知識，督促患者堅持服藥，“互聯(lián)網(wǎng)+ ”藥學服務模式能有效提升患者的用藥依從性和滿意度［17］；針對年齡大、記憶力不好的患者，通過定期電話聯(lián)系患者本人或家屬，督促患者按時服藥，監(jiān)測ADR，定期復查。同時，建立PCI 術后CHD 患者微信群，推送PCI術后常用藥品的作用及服藥注意事項、CHD患者PCI術后康復知識、健康生活方式，鼓勵患者間相互交流，加強對疾病的認識，從而使患者加速康復，增強自信心，提升自我效能感和生活質(zhì)量，形成良性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者用藥依從性評分顯著高于對照組（P<0.05）。在家庭藥師的反復提醒和指導下，患者對疾病的認識加深，戰(zhàn)勝疾病的信心增強，遵醫(yī)囑服藥的依從性提高。同時，患者可保證按時、正確服藥，能保持低鹽低脂飲食、戒煙戒酒、適量運動等健康生活方式，且堅持定期復查，一旦出現(xiàn)可疑ADR能及時得到專業(yè)的指導和處理。故觀察組患者的ADR發(fā)生率及隨訪1 年后的腦卒中、心肌梗死等MACE 發(fā)生率均顯著低于對照組，且生活質(zhì)量評分顯著高于對照組（P<0.05）。

綜上所述，家庭藥師服務模式可提高PCI術后CHD患者的用藥依從性，減少ADR 及MACE 的發(fā)生，提升患者的生活質(zhì)量。