羅爾丹，范 黎，袁 薇，周小渝，刁灝瑒，邢莎莎

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 611731）

以健康受試者為對象的藥物臨床試驗是指在健康志愿者中觀察人體對于藥物的耐受程度及藥代動力學(xué)，了解可能的不良反應(yīng)和安全的劑量范圍的臨床試驗，其招募的受試者通常為健康成年人，包括生物等效性（BE）試驗和首次用于人體的Ⅰ期臨床試驗，能為Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗提供數(shù)據(jù)支持，是開展新藥研發(fā)的重要基礎(chǔ)［1-2］。作為藥物臨床試驗成功的一個決定性因素，篩選符合試驗方案標準的受試者至關(guān)重要［3］。但以健康受試者為對象的藥物臨床試驗可能具有較高的篩選失敗率（SFR，臨床試驗中篩選失敗的志愿者人數(shù)占所有志愿者的比例），這是由于健康受試者可能不會對研究主題產(chǎn)生個人興趣，對試驗無較高利益期望，故招募健康受試者參加試驗會比招募患者更困難［4-6］；部分健康受試者在篩選過程中并不總是向研究者如實透露個人信息，研究人員需付出額外的精力來收集篩選過程中的信息［7-8］。如果臨床試驗SFR 較高，會導(dǎo)致試驗開展花費更長時間，增加研究者工作量，并帶來更高的研究成本，以及可能間接減少研究中其他部分的資源［3］。對此，國外有研究分析了健康受試者篩選結(jié)果的風(fēng)險因素，發(fā)現(xiàn)復(fù)雜的社會和環(huán)境因素更易造成健康受試者的入組SFR 較高，如既往有酗酒或吸毒史、酗酒或吸毒環(huán)境等；此外，針對患者篩選的研究還表明，試驗的訪視時間安排等因素也有可能影響SFR［7，9］。考慮到臨床試驗對象的篩選受到社會和文化因素的影響，而目前國內(nèi)有關(guān)健康受試者篩選的研究主要集中在篩選失敗原因分析，尚無對篩選失敗風(fēng)險因素的研究［6，8］?；诖?，本研究中通過分析以健康受試者為對象的藥物臨床試驗的受試者篩選信息，了解篩選失敗原因，探討篩選失敗的風(fēng)險因素，為降低SFR 和提高試驗效率提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

數(shù)據(jù)來源：收集我院藥物臨床試驗機構(gòu)2018年1月至2021 年12 月完成的以健康受試者為對象的臨床試驗（包括BE 預(yù)試驗和正式試驗）中招募的受試者的篩選文件，主要信息包括受試者人口學(xué)特點、篩選結(jié)果和篩選失敗的原因。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準［批件號為科研倫審2022（34）號］。

納入標準：簽署知情同意書；參與的臨床試驗方案遵循相同的設(shè)計（單劑量、隨機、雙向、交叉）；參與的臨床試驗方案中的納入、排除標準符合藥品監(jiān)督管理部門所定義的健康受試者通用標準；參與的臨床試驗在實施前均得到獨立的倫理委員會和監(jiān)管機構(gòu)的批準。

排除標準：簽署知情同意書后未參與篩選的受試者。

1.2 健康受試者篩選的通用標準

當(dāng)健康受試者簽署知情同意書時即視為已被招募，如果符合試驗入組標準并納入研究，視為篩選成功；反之，則視為篩選失敗。

根據(jù)藥品監(jiān)督管理部門要求，BE試驗依據(jù)《藥物Ⅰ期臨床試驗管理指導(dǎo)原則》對健康受試者進行管理［10-11］。為確保納入臨床試驗具有同質(zhì)性，本研究中要求試驗方案中的納入、排除標準符合健康受試者的通用標準，即不以治療獲益為目的參加臨床試驗，健康狀況良好、無與研究藥物相關(guān)疾病的受試者［12-14］。本研究中，納入的臨床試驗的健康受試者通用標準包括以下6項。1）年齡為18～45歲，男女均可；2）男性受試者的體質(zhì)量≥50.0 kg，女性受試者的體質(zhì)量≥45.0 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為19～26 kg/ m2；3）篩選時各項檢查（包括生命體征、體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、胸片、腹部彩超等）結(jié)果無異?；蛴挟惓５?jīng)研究者判斷無臨床意義［生命體征參考值范圍為收縮壓90～140 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），舒張壓60～90 mmHg，脈搏50～100 次/ 分，體溫36.0～37.2 ℃］；4）受試者無心血管、肝臟、腎臟、血液和淋巴、內(nèi)分泌、免疫、精神、神經(jīng)、胃腸道、呼吸系統(tǒng)等慢性疾病史或嚴重疾病史，總體健康狀況良好；5）受試者及其伴侶在試驗期間、研究結(jié)束后3 個月無妊娠計劃，且自愿采取有效避孕措施；6）受試者能與研究者良好溝通。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

通過描述性分析統(tǒng)計SFR、篩選失敗原因及構(gòu)成比。描述性分析篩選失敗原因，計算SFR。采用IBM SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。采用單因素分析比較不同人口學(xué)特點（年齡、性別、民族）和研究特點（研究藥物類型、住院時長、采血頻率）下SFR 的差異，通過正態(tài)性檢驗后根據(jù)變量分布特征選擇t檢驗或χ2檢驗進行分析。單因素分析顯示有統(tǒng)計學(xué)差異的變量均納入二元Logistic 回歸方程進行多因素分析，以95%置信區(qū)間（95%CI）的優(yōu)勢比（OR）判定影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩選失敗原因構(gòu)成

共納入899名受試者進行數(shù)據(jù)分析，分別來自20項以健康受試者為對象的臨床試驗，受試者平均年齡為25.71 歲，男女性別比為2.37∶1；篩選失敗491 名，SFR為54.62%。其中，16 名、2 名、1 名健康受試者分別同時滿足2 項、3 項、4 項篩選失敗原因，故篩選失敗原因共計514 例次。篩選失敗原因主要為實驗室檢查（28.02%），其次為體格檢查（16.54%）、輔助檢查（16.34%）、個 人 史（18.29%）和 撤 回 知 情 同 意（10.89%）。詳見表1。

表1 篩選失敗原因構(gòu)成（n=514）Tab.1 Composition of causes for screening failure（n=514）

實驗室檢查以血生化異常居多，常見血脂高、尿酸高、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高、總膽紅素高、膽汁酸高、血肌酐升高、肌酸激酶升高、血糖異常；血常規(guī)常見白細胞低、血小板低、血紅蛋白異常、空腹血糖偏低；傳染病篩查常見乙型病毒性肝炎表面抗原陽性和梅毒抗體陽性。體格檢查以BMI 和血壓異常為主，其中BMI 過高者多于BMI 過低者，血壓異常主要為血壓過高。輔助檢查中，心電圖異常多見竇性心動過速、左心肥厚、左室高電壓、輕度ST 段改變、竇性心動過緩、T 波改變、房室傳導(dǎo)阻滯；腹部彩超異常多見脂肪肝、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽囊隆起樣病變等。個人史篩選失敗主要以近期參加臨床試驗史、服藥史、吸煙史和疾病史居多，其中服藥史多見于近期服用中藥、外涂藥膏、感冒藥和胃藥。在撤回知情同意的受試者中，近1/2 由于時間沖突未完成篩選或完成篩選后未入組。

2.2 人口學(xué)特點與篩選結(jié)果

對人口學(xué)特點進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡較大的受試者的SFR 更高（χ2=11.549，P=0.003）；男性受試者的SFR高于女性（χ2=15.467，P<0.001）。詳見表2。

表2 不同人口學(xué)特點的受試者篩選結(jié)果比較Tab.2 Comparison of screening results among subjects in different demographics

進一步分析不同年齡、性別的受試者篩選失敗原因構(gòu)成比發(fā)現(xiàn)，< 25 歲和25～< 30 歲的受試者篩選失敗原因主要為實驗室檢查（29.41%和28.97%），其次為個人史（18.07%和17.24%）和體格檢查（15.97%和18.62%），≥30 歲的受試者主要為輔助檢查（25.19%）。男性受試者篩選失敗原因主要為實驗室檢查（29.44%），其次為體格檢查（17.26%）和輔助檢查（17.26%）；女性受試者主要為個人史（25.83%），其次為實驗室檢查（23.33%）。詳見表3。

表3 不同年齡、性別受試者篩選失敗原因［例次（%）］Tab.3 Causes for screening failure among subjects with different ages and genders［case（%）］

2.3 試驗特點與篩選結(jié)果

對試驗特點進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，采血點數(shù)量≤18個的SFR 顯著高于采血點數(shù)量> 18 個的試驗（χ2=6.729，P=0.009）。詳見表4。

表4 不同試驗特點的受試者篩選結(jié)果比較Tab.4 Comparison of screening results among subjects with different trial features

2.4 篩選失敗的風(fēng)險因素

以篩選結(jié)果為因變量，以受試者年齡、性別和采血點數(shù)量為自變量，構(gòu)建Logistic回歸方程模型，對上述變量進行多因素分析。各變量回歸系數(shù)表明，年齡增長、男性和較少的采血點數(shù)量均是篩選失敗的風(fēng)險因素。根據(jù)變量OR可知，對于年齡介于19～42 歲的受試者，其年齡每增加1歲，篩選失敗的風(fēng)險就增加3.6%；男性受試者篩選失敗的風(fēng)險是女性的1.783倍；對于采血點數(shù)量在13～23 個之間的試驗，采血點數(shù)量每增加1 個，篩選失敗風(fēng)險就降低7.5%。詳見表5。

表5 篩選失敗風(fēng)險Logistic方程的自變量回歸系數(shù)Tab.5 Independent variable coefficients of Logistic regression equation for screening failure risks

3 討論

3.1 篩選失敗原因的分析與控制

本研究中共納入899 名受試者篩選信息，分析發(fā)現(xiàn)，以健康受試者為對象的SFR為54.62%，該結(jié)果與汪旻暉等［15］的55.04%、易紅紅等［16］的59.12%接近，低于劉龍等［17］的75%、陳元璐等［18］的70.3%。篩選失敗原因以實驗室檢查為首（28.02%），其次為體格檢查、輔助檢查、個人史和撤回知情同意，與文獻［17 - 20］中對Ⅰ期臨床試驗篩選失敗原因的統(tǒng)計結(jié)果基本一致。

實驗室檢查作為篩選中的重要步驟，也是篩選失敗的主要原因［15］。對此，建議在篩選前應(yīng)由主要研究者（PI）和研究醫(yī)師根據(jù)研究藥物特性和Ⅰ期臨床試驗特點確定實驗室檢查各項指標的合理判定范圍，并形成標準操作規(guī)程（SOP），以利于篩選出身體健康和基線一致的受試者入組。同時，在判讀實驗室檢查結(jié)果時需謹慎復(fù)查，除極個別易受影響的指標（如尿常規(guī)、血常規(guī)）經(jīng)研判后可進行復(fù)查外，血生化、凝血指標等不建議復(fù)查。

體格檢查中的BMI和血壓異常、個人史中既往3個月內(nèi)參加過臨床試驗、服藥和吸煙也是篩選失敗的主要原因。由于健康受試者參加臨床試驗沒有臨床獲益，出于經(jīng)濟利益考慮的受試者可能隱瞞實際健康狀況來參加篩選［8］，導(dǎo)致SFR 升高，且易造成試驗過程中的安全隱患。對此，建議在招募環(huán)節(jié)進行控制。1）招募信息需明確要求，如將BMI 計算公式和BMI 正常范圍發(fā)布在招募廣告中，以減少因BMI 不合格而造成的篩選失??；2）建立受試者數(shù)據(jù)庫，并對報名基本信息進行比對，在報名階段識別出不符合基本要求的受試者，篩選結(jié)束后在數(shù)據(jù)庫中及時更新篩選失敗原因，如吸煙、飲酒、BMI 異常、疾病史等；3）使用全國志愿者篩查系統(tǒng)進行聯(lián)網(wǎng)比對，避免重復(fù)參選［21］。由于健康受試者多來源于招募公司招募，機構(gòu)需多方調(diào)研、比對，選擇科學(xué)、規(guī)范的招募公司合作，以保障招募受試者的質(zhì)量和入組進度。

撤回知情同意占篩選失敗原因的10.89%，其中1/2的原因是個人時間安排與試驗沖突。有研究認為，部分受試者撤回知情同意的根本原因是盲目參與、隨同參與，未充分了解試驗的目的和意義，沒有足夠時間思考個人權(quán)利和義務(wù)［22］。對此，建議進一步加強篩選期對受試者的告知，有助于降低受試者知情同意撤回的比例，如研究者不僅應(yīng)充分告知試驗預(yù)期風(fēng)險、試驗時間安排、補償金額及發(fā)放形式和時間，還應(yīng)告知受試者不瞞報、不保留，在知情同意書上簽字就視為已詳細了解試驗應(yīng)盡的權(quán)利和義務(wù)［23］。

3.2 基于風(fēng)險因素降低SFR 的策略分析

單因素和多因素分析均表明，人口學(xué)特點和試驗特點對篩選結(jié)果有影響，男性、年齡增長和較少的采血點數(shù)量是篩選失敗的風(fēng)險因素。

有研究發(fā)現(xiàn)，男性受試者的血脂異常、高尿酸血癥、脂肪肝、高血壓等篩選指標的不合格率均高于女性［24］，這可能是由于男性吸煙、飲酒等不健康生活方式更常見，增加了慢性疾病的發(fā)生風(fēng)險。

針對性別對SFR 的影響，目前國際上對于BE 試驗納入受試者的性別比例尚無統(tǒng)一要求?；仡櫸覈嚓P(guān)政策，《化學(xué)藥物制劑人體生物利用度和生物等效性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》［25］、《仿制藥質(zhì)量一致性評價人體生物等效性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》［26］均指出，一般情況選擇男性健康受試者；特殊作用的藥品如婦科用藥應(yīng)說明原因，根據(jù)具體情況選擇。因此，我國在2016 年前的BE試驗幾乎全部在男性受試者中完成，包括阿拉曲唑和來曲唑等僅用于女性的藥物。2016 年，《以藥動學(xué)參數(shù)為終點評價指標的化學(xué)藥物仿制藥人體生物等效性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》［27］首次明確指出：“應(yīng)涵蓋一般人群的特征，包括年齡、性別等；如果研究藥物擬用于兩種性別的人群，一般情況下，研究入選的受試者應(yīng)有適當(dāng)?shù)男詣e比例”。但由于入組女性受試者不僅要考慮藥物對生殖、哺乳和潛在妊娠可能的影響，還要考慮女性生理期和分泌物對藥物代謝的影響，且女性受試者招募方面亦存在一定困難，故現(xiàn)實中女性健康受試者比例仍較少。然而，正是由于藥物體內(nèi)過程的性別差異是客觀存在的，在臨床實踐中更應(yīng)高度重視［28］。適當(dāng)?shù)男詣e比例有助于了解藥物在人體內(nèi)的藥代動力學(xué)的性別差異特點，提高女性用藥的安全性。對此，建設(shè)BE 試驗中可適當(dāng)增加女性受試者，并充分溝通藥物對生殖、哺乳和潛在妊娠可能的影響，囑加強避孕；同時還應(yīng)加強臨床試驗科普宣傳，減少群眾對臨床試驗的恐懼，樹立正確的認識。

在年齡方面，一般人群的血脂異常、脂肪肝、高血壓發(fā)病率均隨年齡增長而升高，故年齡增長亦會增加篩選失敗的風(fēng)險［29-31］。采血點數(shù)量與SFR 的相關(guān)性目前無文獻報道，根據(jù)當(dāng)前臨床試驗的經(jīng)驗，對于采血點數(shù)量較多的試驗，隨訪日程安排更傾向于以受試者便利為主，如入住、密采時間安排在周末，出院后的回院采血時間安排在早晨7：00，對受試者的工作、學(xué)習(xí)影響較小，更有利于受試者接受試驗安排，降低篩選失敗的風(fēng)險。

3.3 研究意義、局限性及未來研究趨勢

篩選期作為藥物臨床試驗的重要環(huán)節(jié)，對試驗的質(zhì)量和進度有很大影響。既往針對已中止的臨床試驗的分析發(fā)現(xiàn)，55%的試驗中止是由于入組緩慢，篩選失敗是藥物臨床試驗中止最常見的原因［32-33］。因此，本研究中通過分析篩選失敗原因和風(fēng)險因素，有助于以健康受試者為對象的臨床試驗的實施，能為提高BE 試驗和Ⅰ期臨床試驗的研究效率提供參考。

但本研究仍存在以下局限性。1）納入的試驗篩選條件總體上符合通用健康受試者標準，但個別試驗會在常規(guī)檢查之外增加檢查，研究對不同試驗項目間的差異考慮有限。2）本研究中僅關(guān)注BE 試驗，未覆蓋所有Ⅰ期臨床試驗，如耐受性試驗和藥代動力學(xué)試驗等，故結(jié)論外推性有限。

此外，以健康受試者為對象的臨床試驗在實際篩選環(huán)節(jié)仍然可能受到其他外部因素的影響。國外研究顯示，不同人口學(xué)特點的人群對招募方式存在偏好，對招募信息的接受程度亦存在差異［34］。受新型冠狀病毒疫情影響，試驗的招募和篩選環(huán)節(jié)也可能受到影響，目前對于上述議題的研究有限，可作為未來進一步探究的方向。