陳 敏，劉 勝，楊 強

（電子科技大學醫(yī)學院附屬綿陽醫(yī)院·四川省綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

藥品管理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益［1］。藥房盤點工作是藥品管理的重要環(huán)節(jié)。賬物相符率是衡量藥品管理質(zhì)量的重要指標［2］，也是藥房藥事作業(yè)質(zhì)量的綜合反映［3］。住院藥房藥品流通量大、周轉(zhuǎn)快、流通環(huán)節(jié)多，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題或疏漏，都有可能影響藥品賬物相符率，甚至影響患者用藥安全。2021 年7 月，我院住院藥房以提高藥品賬物相符率為切入點，開展了加強藥房作業(yè)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的活動。基于盤點結(jié)果分析藥房作業(yè)環(huán)節(jié)中賬物相符的影響因素，通過加強住院藥房作業(yè)環(huán)節(jié)管理，提高藥品盤點賬物相符率，現(xiàn)將應(yīng)用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

采用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）生成藥品盤點表，以住院藥房2021 年4 月至2022 年3 月每月第二周星期二8：00為月盤點時間實時盤點，計算盈虧。統(tǒng)計改進前（2021年4 月至6 月，常規(guī)盤點）及改進后（3 輪改進，2021 年7 月至9 月、2021 年10 月至12 月、2022 年1 月至3 月，加強藥房作業(yè)環(huán)節(jié)管理盤點）的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

采用回顧性研究和對比分析法，統(tǒng)計盤點藥品品種數(shù)、賬物相符藥品品種數(shù)，并計算賬物相符率和金額偏差率。賬物相符率（%）=賬物相符藥品品種數(shù)/盤點藥品品種數(shù)×100%；金額偏差率（%）=（盤盈金額-盤虧金額）/ 盤點庫存藥品金額× 100%。其中，盤盈金額為盤盈藥品金額之和，盤虧金額為盤虧藥品金額之和。分析盤點結(jié)果，統(tǒng)計各影響因素發(fā)生例數(shù)。比較改進前后各計量指標，同時針對影響賬物相符率的因素，制訂對策，并持續(xù)改進。

1.3 藥品賬物相符率影響因素分析

藥品在醫(yī)院流通過程中，可能影響藥品賬物相符率的藥房作業(yè)過程可歸納為以下3個過程。

調(diào)劑過程：病區(qū)批量零散，批次多，調(diào)劑頻率高，調(diào)劑差錯多；貨位碼定位不夠精準，增加調(diào)劑差錯；“藥學三基”知識儲備不足，核心制度執(zhí)行不到位，影響調(diào)劑質(zhì)量。

盤點過程：盤點時，電腦庫存數(shù)量動態(tài)變化，影響盤點藥品真實數(shù)量；人為操作失誤，影響盤點計數(shù)、匯總、錄入，進而影響盤點的賬物準確性；盤點準備不充分，匯總借藥、破損藥品數(shù)據(jù)時可能出現(xiàn)疏漏，影響盤點藥品真實數(shù)量。

藥品日常管理過程：數(shù)量管理不到位，管理重點不突出；出入庫、調(diào)撥、借藥、破損藥品等環(huán)節(jié)管理較粗放。

1.4 改進措施

1.4.1 提高調(diào)劑質(zhì)量

規(guī)范操作流程：制訂工作規(guī)范，繪制流程圖。

加強人員培訓：1）學習藥房精細化管理，強化責任意識和細節(jié)管理；2）建立專題學習題庫，利用問卷星微信小程序反復(fù)學習和強化訓練，如易混淆藥品、新藥、特殊管理藥品、藥事管理相關(guān)法律法規(guī)；3）每周2 次組內(nèi)講課，利用企業(yè)學習群線上線下同步學習。

信息系統(tǒng)優(yōu)化：1）優(yōu)化庫位碼，采用英文字母+阿拉伯數(shù)字的4 位編碼，如A114 表示A 排藥架，正面，第1 個貨位，第4層，精確定位藥品；2）批量色標管理，不同需求的批量用不同的顏色標示，即黑色為常規(guī)，紅色為緊急，藍色為退費，綠色為患者自取，藥房根據(jù)批量的顏色進行相應(yīng)處理，以減少病區(qū)來電；3）增加批量合并功能，減少批量調(diào)劑次數(shù)；4）電子化退藥，在HIS中建立病區(qū)退藥緩存庫，嵌入退藥功能，退藥首先在HIS中進行沖抵，減少藥品逆向流通的工作量和質(zhì)量安全風險［4］。

加強工作質(zhì)量監(jiān)督與考核：細化工作質(zhì)量考核標準，監(jiān)督落實、執(zhí)行情況。每日實名公示調(diào)劑差錯，分析差錯原因并將調(diào)劑質(zhì)量納入績效考核，增強工作責任心和核心制度的執(zhí)行力度。

1.4.2 加強藥品日常管理

實施藥品分級管理：如根據(jù)藥品管理級別（如特殊管理藥品）、用藥風險（如高危藥品、易混淆藥品）、對藥品經(jīng)濟管理影響程度（如高值藥品、銷售金額大的藥品），利用二次ABC 分類法把藥房藥品分成三大類［5］，按類別實行分級管理，分別進行班班交接和（或）日盤（約300 個品規(guī)藥品）、周盤（約300 個品規(guī)藥品）、月盤。定期梳理易混淆藥品，動態(tài)調(diào)整易混淆藥品目錄，制作圖冊，使用不同顏色的標簽區(qū)分相近和相同品種［6］。

完善藥品管理制度，嚴把出入關(guān)：1）規(guī)范藥品出入庫管理，藥品的出入庫與多個流通部門的工作環(huán)環(huán)相扣［7］，出入庫藥品須賬物同步，并由專人負責入庫驗收和藥品調(diào)撥，記錄好問題并及時跟進解決；2）借藥管理，不允許私人借藥、制作借藥登記表，由出借人負責催收借藥（借藥時限不超過1 周）；3）破損藥品管理，破損藥品定點存放，及時登記，定期處理。

1.4.3 提高盤點質(zhì)量

1）提高認識，落實責任，加強考核。藥架分配到人，執(zhí)行“兩盤一復(fù)”，即盤點表一式兩份，兩人一組，分別清點后核對，有差異的一起復(fù)核，一起錄入盤點數(shù)據(jù)，并對盤點結(jié)果負責，同時將盤點質(zhì)量納入考核。2）改進藥品盤點系統(tǒng)。與信息科合作，在HIS 中添加盤點小程序，盤點時生成盤點用表，以計算庫存數(shù)作為盤點基準數(shù)，消除病區(qū)計費（減少藥房計算機登記庫存數(shù)，即理論庫存數(shù)，下同）或退藥（增加藥房理論庫存數(shù)）對藥房理論庫存數(shù)的影響，計算盤點基準數(shù)。盤點基準數(shù)=庫存數(shù)+病區(qū)計費后藥房未發(fā)藥的藥品數(shù)-病區(qū)退費后藥品未返回藥房的藥品數(shù)。3）做好盤點前的準備工作。盤點前做到藥庫、調(diào)劑部門之間平賬，做好破損藥品、借藥的處理或匯總，避免遺漏。4）重視對盤點結(jié)果的復(fù)核。盤點結(jié)束后，組織對盤點結(jié)果的多次復(fù)核，在復(fù)核過程中分析存在的問題，待盤點數(shù)據(jù)穩(wěn)定后才能作為最終的盤點結(jié)果，以避免盤點失誤對結(jié)果的影響。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以±s表示，組間比較符合正態(tài)分布則采用配對樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 盤點賬物相符率及盈虧金額

改進后，月均賬物相符率為90.32%；改進前與第1輪改進后的賬物賬物相符率比較無顯著差異（P=0.16），與第2 輪、第3 輪改進后比較有顯著性差異（P= 0.02，0.01），表明隨著各項改進措施的落實及制度化、規(guī)范化后，賬物相符率逐步提高并趨于穩(wěn)定。改進后，盤盈、盤虧藥品金額及金額偏差率均顯著降低（P<0.05）。詳見表1和表2。

表1 改進前后藥品賬物數(shù)據(jù)Tab.1 Comparison of the data of drug accounts and goods before and after improvement

表2 改進前后藥品盤點金額Tab.2 Comparison of drug inventory amount before and after improvement

2.2 盤點賬物相符率影響因素

由表3可知，未知原因的藥品盈虧和賬面數(shù)據(jù)波動居影響因素前2 位。改進前，影響因素致月均賬物不符的例數(shù)為224 例，第1 輪、第2 輪、第3 輪改進后月均賬物不符的例數(shù)分別為139 例、70 例、51 例；改進后，作業(yè)環(huán)節(jié)中影響因素導(dǎo)致的賬務(wù)不符例數(shù)均顯著減少（P<0.05）。

表3 改進前后各工作環(huán)節(jié)影響因素致賬物不符例數(shù)（例）Tab.3 Cases of inconsistency between drug accounts and goods caused by various influencing factors in the work process before and after improvement（case）

3 討論

藥品是醫(yī)院流動資產(chǎn)的重要組成部分，管理好藥品，將賬物誤差控制在盡量小的范圍內(nèi)是藥劑科工作的一項重要目標［8］。《三級醫(yī)院評審標準（2020 年版）實施細則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2021〕19 號）要求藥品盤點賬物相符，為此各級醫(yī)院都在不斷探索、實踐提高藥品賬物相符率的方法。

何彩婷等［9］根據(jù)盤點風險脆弱性評估發(fā)現(xiàn)，盤點差錯是影響盤點結(jié)果的主要因素；通過改變盤點模式、品種落實到人、合理安排人力資源、加強培訓等降低人為差錯，提高盤點的效率和準確率。李敏妍等［10］借助PDCA 管理工具深度發(fā)掘?qū)е卤P點賬物不符的各種原因，并借助團隊的力量，逐一進行解決，提高了盤點賬物相符率。劉建平等［11］應(yīng)用差額動態(tài)盤點，使盤點工作在正常的調(diào)發(fā)狀態(tài)下完成，不受處方調(diào)發(fā)的影響，同時通過對盤點相關(guān)環(huán)節(jié)進行控制，減少了盤點誤差，提高了盤點賬物相符率，顯著提高了工作效率。馮常強等［5］利用二次ABC 分類法對藥品進行分級與分級盤點，考慮到藥品的差異化及銷售的貢獻度、優(yōu)先性、穩(wěn)定性、變化性等因素，從不同層面加強藥品的管理，提升了藥房的整體作業(yè)質(zhì)量，并促使醫(yī)院的藥品內(nèi)部控制系統(tǒng)不斷完善。李肖玲等［12］通過精確定位、精益求精、細化目標、量化考核等精細化管理措施，提高了住院藥房賬物符合率與藥品管理水平，并將藥房管理向縱深推進。

藥品盤點已不是傳統(tǒng)意義上的賬物核對相符的一般會計核算，而是通過對藥品盤點的觀察、分析，上升至藥品經(jīng)營業(yè)務(wù)流程的內(nèi)部控制這一財務(wù)管理高度［13］。本研究中發(fā)現(xiàn)，提高藥品賬物相符率的關(guān)鍵在于提升藥房整體作業(yè)質(zhì)量。調(diào)劑差錯既可表現(xiàn)為易混淆藥品數(shù)量盈虧恰好相等，也可能是未知因素導(dǎo)致藥品差異的主要因素，若不及時發(fā)現(xiàn)和處理，還可能損害患者利益，甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。提高調(diào)劑準確率，一方面，需加強藥師基本技能的培訓，利用手機小程序進行線上線下同步、實時和全覆蓋培訓與考核，并利用其結(jié)果易統(tǒng)計、難點易凸顯的特點，對難點、易錯點進行反復(fù)的強化訓練，提升了藥師專業(yè)知識與技能；另一方面，對信息系統(tǒng)的功能優(yōu)化也至關(guān)重要。退藥增加了藥品流通次數(shù)、流通量及藥品返架差錯風險，為退藥清點差錯及發(fā)藥差錯埋下隱患，最終可能會影響賬務(wù)相符率。通過建立電子化退藥系統(tǒng)，在HIS 中嵌入退藥沖抵程序，病區(qū)退藥首先在系統(tǒng)進行沖抵，使病區(qū)實物退藥的品種和數(shù)量減少了70%，與紙質(zhì)退藥相比，護士每日累計退藥耗時減少20.88 h，藥師減少3.70 h［14］，電子化退藥系統(tǒng)減少了藥品逆向流通帶來的賬務(wù)不符和質(zhì)量安全風險，同時也提高了工作效率。通過貨位碼的優(yōu)化，主導(dǎo)藥品排序規(guī)則和調(diào)劑順序，實現(xiàn)藥品精確定位，優(yōu)化調(diào)劑路線，減少調(diào)劑差錯，提高調(diào)劑的準確率和效率［15］。批量的色標管理，不僅保證了急救、急需藥品的優(yōu)先配送，還使病區(qū)來電次數(shù)減少了60%，接打電話及后續(xù)處理的時間每天約節(jié)約3 h，改善調(diào)劑工作環(huán)境嘈雜的現(xiàn)狀，有利于藥品調(diào)劑準確率的提升。通過以上措施，直接或間接地對調(diào)劑差錯的減少產(chǎn)生了正向的影響。處方調(diào)劑月均內(nèi)部差錯率改進前為0.26%（384/145 971），改進后為0.18%（279/ 151 302），較之前降低了0.08%。本研究中，居影響因素首位的未知原因的藥品盈虧（可能多與調(diào)劑差錯有關(guān)）的例數(shù)均持續(xù)性減少。

藥品的日常監(jiān)管中，借藥現(xiàn)象在醫(yī)院藥房普遍存在，放任不管或管理不善將造成藥房經(jīng)濟損失或藥品流失，影響賬物相符，應(yīng)高度警惕。本制度規(guī)范了病區(qū)藥品借條的管理，重新制作借藥記錄表，內(nèi)容包括日期、病區(qū)、藥名、規(guī)格、數(shù)量、借藥人、出借人、還藥的方式、經(jīng)手人、日期，嚴格限定出借條件，落實借藥人和出借人責任并限定歸還日期，至此藥品的歸還周期縮短至1周內(nèi)，且歸還率達100%，無呆賬、壞賬出現(xiàn)。同時，對破損藥品、庫房領(lǐng)藥、部門調(diào)撥等環(huán)節(jié)加強管理后，這些因素對盤點結(jié)果的影響隨著管理的規(guī)范逐漸消失。

提高藥品盤點的賬物相符率，除了推行優(yōu)良藥房工作規(guī)范，還要建立相對規(guī)范且先進的盤點模式［4］。改進藥房盤點系統(tǒng)前，病區(qū)操作藥品計費或退費即減少或增加藥房藥品電腦庫存數(shù)，且住院部藥品出入賬頻繁，從而導(dǎo)致盤點結(jié)果數(shù)據(jù)波動大，結(jié)果的重現(xiàn)性差，復(fù)盤率高，復(fù)盤數(shù)據(jù)相符率低于50%。改進后，以盤點用表作為盤點工具，以計算庫存數(shù)替代優(yōu)化前的庫存數(shù)與藥品實物數(shù)比較，滿足藥房進行實時盤點和動態(tài)差額盤點要求，確保了盤點結(jié)果的準確性和重現(xiàn)性。對于重點監(jiān)管藥品實行每日盤點，選擇藥品出入賬相對較少的時間段，按貨位碼打印重點監(jiān)管藥品盤點表，清點實物后對比計算庫存數(shù)，生成盤點結(jié)果，實時、快速盤點。當出現(xiàn)賬物不符時，立即追查原因，能及時發(fā)現(xiàn)調(diào)劑錯誤和管理疏漏，及時糾正和完善，保證了重點監(jiān)管藥品賬物相符率超過99%，盤點金額的偏差也逐漸降低，不僅有效地防范了易錯藥品的用藥差錯風險，也避免了盤點金額及數(shù)量出現(xiàn)大的偏差。每月盤點則是采用動態(tài)差額盤點法，在生成盤點表后，再生成盤點用表，按貨位碼打印庫存表，實物清點后，對比計算庫存數(shù)，盤點結(jié)果以“ + ”“ - ”號表示。在錄入盤點結(jié)果時需轉(zhuǎn)換差額（理論庫存數(shù)和實際庫存數(shù)可能不符或已發(fā)生變化）。如阿托伐他汀鈣片，盤點記錄為+ 1，理論庫存為100，則輸入101，表示盤盈1 盒。這種動態(tài)差額盤點方法不受處方調(diào)發(fā)的影響，校正了影響因素對理論庫存的影響，隨時可盤點或復(fù)核盤點數(shù)據(jù)，提高了盤點的準確率，結(jié)果的重現(xiàn)性好，復(fù)盤數(shù)據(jù)相符率超過98%，盤點數(shù)據(jù)波動致賬務(wù)不符的例數(shù)由改進前的月均50 例減至第3 輪改進后月均1 例，降幅為98%。同時優(yōu)化了盤點功能，提高了盤點效率，在盤點藥品數(shù)量和參加人數(shù)大致相同的情況下，盤點時長縮短了2 h，大幅提高了盤點效率。此外，盤點的全員參與性及責任的分解落實，使得每位員工都參與藥品日常管理工作，不僅明顯減少了盤點環(huán)節(jié)差錯，還有助于員工增強主人翁意識，自覺提高工作質(zhì)量，營造積極、有責任感的班組文化。

綜上所述，基于對盤點結(jié)果的匯總分析，通過加強藥房作業(yè)環(huán)節(jié)的管理可提高藥品的賬物相符率，以及增強藥房工作人員專業(yè)能力，提升管理質(zhì)量、工作質(zhì)量和效率，升級信息化建設(shè)，促進符合我院院情的藥品內(nèi)控系統(tǒng)的逐步完善。