倪志杰，鄭富臻，鮑家銀，陳海宇，黃 杰，翁國星

1 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001

2 福建省立醫(yī)院心血管外科，福建 福州 350001

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是由于腹主動脈退行性變而產(chǎn)生的動脈瘤樣擴張，主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）已成為腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）的主要治療方式，11%～12%的AAA 合并雙側(cè)髂總動脈瘤（common iliac aneurysm，CIA）[1]。AAA 進行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時，遠端錨定區(qū)瘤樣擴張的髂總動脈一直是困擾臨床醫(yī)師的難題，以往采用栓塞髂內(nèi)動脈（internal iliac artery，IIA）、遠端錨定至髂外動脈（external iliac artery，EIA）可完整封閉動脈瘤[2]，但可能造成盆腔缺血、大小便功能障礙等多種并發(fā)癥[3]。2018年美國血管外科學(xué)會腹主動脈瘤治療指南推薦至少重建一側(cè)髂內(nèi)動脈以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，重建方式首選髂動脈分支裝置（iliac branch device，IBD）[4]。目前，國內(nèi)IBD對患者解剖有一定要求，且許多醫(yī)院尚未使用IBD，總體而言不能完全滿足臨床需要[5]。雙套腹主動脈分支支架是臨床上治療AAA 合并雙側(cè)CIA的一種新型方式，是未使用IBD醫(yī)院或解剖學(xué)上不適合使用IBD患者的一種補充治療方式，短期隨訪效果良好。鑒于此，本研究旨在探討雙套腹主動脈分支支架治療AAA 合并雙側(cè)CIA的近期療效，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月至2021年10月于福建省立醫(yī)院就診的AAA 合并雙側(cè)CIA患者的臨床資料。納入標準：經(jīng)計算機斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）示腹主動脈瘤合并雙側(cè)髂動脈瘤。排除標準：身體一般情況較差，無法耐受腔內(nèi)手術(shù)治療；合并惡性腫瘤；生存期小于2年。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入8例AAA合并雙側(cè)CIA，均為男性；年齡67～76歲，平均（71.4±4.9）歲；臨床表現(xiàn)：腹部搏動性腫塊1例，腹部疼痛1例，其他6例（無明顯癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)）；高血壓病6例，糖尿病3例，腦卒中1例，主動脈瓣重度關(guān)閉不全1例，吸煙史3例。

1.2 手術(shù)方法

8例患者均采用雙套腹主動脈分支支架，具體步驟如下：取左側(cè)肱動脈和雙側(cè)股動脈豎切口或雙側(cè)股總動脈穿刺入路，經(jīng)右側(cè)股動脈鞘管，植入導(dǎo)絲及導(dǎo)管，腹主動脈造影后根據(jù)解剖及髂內(nèi)動脈血供情況，決定保留并重建一側(cè)髂內(nèi)動脈，取5 F單彎導(dǎo)管翻山將導(dǎo)絲送至左側(cè)或右側(cè)髂總動脈，置入彈簧圈1～2枚栓塞左側(cè)或右側(cè)髂內(nèi)動脈。經(jīng)左側(cè)肱動脈鞘管置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管及長鞘，準確定位后于左腎動脈開口下方置入大動脈覆膜分支支架主體及右側(cè)分支，取大動脈覆膜分支支架（18～22）mm×120 mm，對于主髂動脈長度不夠的患者預(yù)先體外剪裁部分主體后備用，保留右側(cè)髂內(nèi)動脈者經(jīng)右側(cè)股動脈入路續(xù)接16 mm×80 mm支架1枚，然后續(xù)接第二個處理完的大動脈覆膜分支支架主體（20 mm×120 mm）及左側(cè)分支；保留左側(cè)髂內(nèi)動脈者經(jīng)左側(cè)股動脈入路續(xù)接16 mm×80 mm支架1枚，然后續(xù)接第二個處理完的大動脈覆膜分支支架主體（20 mm×120 mm）及右側(cè)分支。經(jīng)左側(cè)肱動脈鞘管送入導(dǎo)絲經(jīng)處理完的大動脈覆膜分支支架分支至相應(yīng)髂內(nèi)動脈，于髂內(nèi)動脈置入肝素涂層血管內(nèi)覆膜支架系統(tǒng)（12～14）mm×10 mm；經(jīng)股動脈釋放處理完的第2枚大動脈覆膜分支支架分支，于對應(yīng)側(cè)髂動脈置入覆膜支架并覆蓋對應(yīng)側(cè)髂內(nèi)動脈。造影示支架顯影良好，未見明顯移位及內(nèi)漏后縫合，結(jié)束手術(shù)操作。

1.3 觀察指標及隨訪

出院前及術(shù)后3個月復(fù)查CTA，觀察瘤體大小、分支支架通暢情況及有無內(nèi)漏，記錄有無盆腔缺血相關(guān)癥狀及大小便功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示；計數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

典型腹主動脈合并雙側(cè)髂動脈瘤患者影像學(xué)檢查見圖1。8例AAA 合并雙側(cè)CIA 患者均獲得手術(shù)成功，手術(shù)時間為（211.9±38.9）min；術(shù)中出血量為（300.0±87.5）ml，其中，1例患者輸注懸浮紅細胞2.0 U，其他7例患者均未輸血；住院時間（9.1±2.0）d；無患者死亡。8例患者均獲得隨訪，隨訪1～8個月，術(shù)后3個月復(fù)查CTA 示分支支架血流通暢，其中，1例Ⅱ型內(nèi)漏，未見Ⅰ型、Ⅲ型內(nèi)漏，無瘤體擴張，均未見盆腔缺血、大小便功能障礙等癥狀。CTA 示腹主動脈最大直徑（51.2±8.0）mm，左髂動脈直徑（32.4±10.4）mm，右髂動脈直徑（35.1±10.3）mm（表1）。

圖1 AAA合并雙側(cè)CIA患者支架置入前后影像圖

表1 8例AAA合并雙側(cè)CIA患者CTA測量情況

3 討論

EVAR對保留髂內(nèi)動脈具有重要意義，封閉雙側(cè)髂內(nèi)動脈可能導(dǎo)致盆腔臟器血液供應(yīng)障礙，從而引起一系列并發(fā)癥[6-7]，主要包括髖關(guān)節(jié)攣縮、臀肌疼痛、大小便功能障礙、便秘、勃起功能障礙、結(jié)直腸或脊髓缺血等[8-10]。20%～30%的AAA 合并一側(cè)或雙側(cè)CIA，對于這些患者而言，常規(guī)EVAR無法達到保留IIA的目的[11]。

研究顯示，多種方法可以重建IIA，具體如下：（1）雜交手術(shù)，但其手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)風險高，特別是肥胖患者或既往有腹部手術(shù)史的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[12]。（2）“喇叭腿”支架技術(shù)，該技術(shù)要求IIA 和EIA 無動脈瘤存在，CIA 遠端直徑需在20～24 mm，且形態(tài)正常的CIAs 長度在15 mm 以上，但存在遠期CIA 繼續(xù)擴張形成Ⅰ型內(nèi)漏的風險[13-14]。（3）煙囪技術(shù)，包括同側(cè)髂外動脈-髂內(nèi)動脈倒裝煙囪及對側(cè)髂翻山重建的煙囪技術(shù)，由于支架凹槽之間的縫隙，煙囪技術(shù)存在Ⅰ型內(nèi)漏可能[15-16]。（4）IBD技術(shù)，是通過與分叉移植物同時進行的髂分支移植物來重建IIA的技術(shù)[17]。研究表明，IBD具有良好的安全性和有效性，IBD使存在雙側(cè)擴張的CIA患者行EVAR時，能保留至少一側(cè)IIA的血流，與傳統(tǒng)開放手術(shù)的療效相似，且具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、恢復(fù)快的優(yōu)勢，同時，該技術(shù)具有保留原有的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、對血流動力學(xué)影響較小、可依據(jù)患者自身血管條件進行更加個體化的設(shè)計、適用范圍增加等優(yōu)勢[18-19]。國內(nèi)關(guān)于累及髂動脈疾病的全腔內(nèi)治療方面起步較晚，IBD對患者解剖有一定要求[20]，且許多醫(yī)院目前未使用IBD，總體上不能完全滿足臨床需要。

本研究采用雙套腹主動脈分支支架治療AAA 合并雙側(cè)CIA，手術(shù)成功率100%，術(shù)后早期隨訪CTA示分支支架血流通暢，1例Ⅱ型內(nèi)漏，未見Ⅰ型、Ⅲ型內(nèi)漏，無瘤體擴張，均未見盆腔缺血、大小便功能障礙、臀肌疼痛等癥狀。與使用IBD重建IIA治療AAA 合并雙側(cè)CIA相比，本研究有以下幾個特點：（1）治療方法不僅沒有增大手術(shù)難度，甚至一定程度上簡化了技術(shù)的復(fù)雜性，為不能或不適合使用IBD治療的患者提供了一種良好的治療方式；（2）已完成的8例患者的治療總費用與使用IBD治療相比差別不大，是一種經(jīng)濟實惠的治療方式；（3）8例患者的早期隨訪結(jié)果較為滿意，均未見嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，修復(fù)的有效性較為滿意。

綜上所述，雙套腹主動脈分支支架重建髂內(nèi)動脈是一種安全可行、操作方便的治療腹主動脈瘤伴雙側(cè)髂動脈瘤的技術(shù)，不但簡化了技術(shù)復(fù)雜性，而且修復(fù)的有效性令人滿意，為不能或者不適合使用IBD治療的患者提供了一種良好的治療方式，在早期隨訪中，相關(guān)不良事件的發(fā)生率較低，但中遠期的治療效果還有待進一步隨訪。