徐宗美，方有傳，丁 健，童 麗

安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院 / 蕪湖市第五人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 蕪湖 241000

腦卒中包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中，是目前危害人類健康的主要疾病之一[1-2]。近年來，隨著高血壓診治技術(shù)的進(jìn)步，出血性腦卒中的比率和數(shù)量有所下降，但患者仍然數(shù)量龐大，以高血壓性腦出血為主，其次包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤自發(fā)性出血、外傷性腦出血等[3]。腦出血屬于急危重癥，可導(dǎo)致腦組織受壓、水腫、顱內(nèi)壓增高等[4]，部分患者需要通過引流或開顱手術(shù)清除血腫[5]。腦出血患者的下肢活動(dòng)功能喪失或下降，同時(shí)急性期需要臥床接受治療[6]，從而增加了下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，患者可出現(xiàn)肢體缺血、疼痛等癥狀[7]。一旦血栓脫落，則可能導(dǎo)致突發(fā)的肺動(dòng)脈栓塞[8]，從而導(dǎo)致肺動(dòng)脈系統(tǒng)痙攣、肺動(dòng)脈壓力升高，患者則會(huì)迅速出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、頑固性低氧血癥等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死[9]，因此，危重患者下肢深靜脈血栓和急性肺栓塞是目前臨床較為重視的問題之一[10]。有研究篩選了一些預(yù)測(cè)患者發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，也深入觀察了抗凝藥物對(duì)深靜脈血栓的預(yù)防價(jià)值，但腦出血患者使用抗凝藥物存在加重出血和增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)[11-15]，因此，如何安全、有效地降低腦出血患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)仍然是目前臨床實(shí)踐中需要面對(duì)的難題之一。安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院 / 蕪湖市第五人民醫(yī)院自2021年開始對(duì)腦出血住院患者采用間歇性氣壓治療預(yù)防下肢深靜脈血栓，取得了較好的初步效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2022年11月于安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院/蕪湖市第五人民醫(yī)院住院治療的腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）首次因腦出血住院診治；（3）住院時(shí)間≥3天，并有D-二聚體的復(fù)查結(jié)果；（4）雙下肢無外傷、腫瘤和顯著的骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)經(jīng)查體、檢查及血液檢測(cè)證實(shí)已存在下肢深靜脈血栓或肺栓塞；（2）發(fā)生腦出血前已經(jīng)長(zhǎng)期臥床或發(fā)生下肢功能障礙；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并凝血功能障礙；（5）發(fā)生腦出血之前正在服用抗凝藥物；（6）臨床資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入80例腦出血患者，根據(jù)住院期間干預(yù)方式的不同將其分為觀察組（n=38，在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上給予間歇性氣壓治療）和對(duì)照組（n=42，給予常規(guī)干預(yù)）。兩組患者的年齡、性別、高血壓情況等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預(yù)方法

住院期間，對(duì)照組患者在治療腦出血的同期接受常規(guī)干預(yù)，包括定時(shí)翻身拍背、適當(dāng)抬高下肢等，觀察組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上給予間歇性氣壓治療。間歇性氣壓治療的方法具體如下：儀器選用KY-331型空氣壓力治療儀，將加壓套穿戴好后啟動(dòng)儀器，按照從足部、小腿、大腿下部、大腿上部的順序依次充氣加壓和放氣，60歲以下患者的治療壓力設(shè)定為50～55 mmHg，60歲以上患者的治療壓力設(shè)定為40～50 mmHg。加壓持續(xù)1 min、放氣10 s 為一個(gè)循環(huán)，如此反復(fù)加壓、放氣。每次治療開始至結(jié)束的時(shí)間為30 min，每天2～3次，直至出院前1天。

1.3 下肢DVT 的診斷

所有患者均于出院前1天復(fù)查血清D-二聚體，若D-二聚體水平升高（＞500 μg/L），則提示可能存在血栓，患者繼續(xù)進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查。若D-二聚體水平正常，則可以排除血栓。

1.4 數(shù)據(jù)收集及觀察指標(biāo)

收集兩組患者入院時(shí)的年齡、性別、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病情況、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、治療信息，以及出院前復(fù)查的血清D-二聚體檢測(cè)結(jié)果、下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。比較兩組患者的治療相關(guān)信息，治療期間觀察組患者雙下肢壓力性損傷的發(fā)生情況，以及住院期間下肢深靜脈血栓的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療相關(guān)信息的比較

兩組患者的腦出血部位、血腫體積、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分及進(jìn)行開顱手術(shù)的比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者治療相關(guān)信息的比較

2.2 住院期間下肢深靜脈血栓發(fā)生情況

出院前復(fù)查結(jié)果顯示，觀察組血清D-二聚體水平升高的患者比例為18.4%（7/38），低于對(duì)照組的40.5%（17/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.621，P＜0.05）。下肢深靜脈超聲檢查結(jié)果顯示，觀察組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為5.3%（2/38），低于對(duì)照組患者的21.4%（9/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.396，P＜0.05）。觀察組患者接受間歇性氣壓治療的時(shí)間為（10.3±2.1）d，治療期間間歇性氣壓治療的部位未發(fā)生壓力性損傷。

3 討論

在臨床中，大部分腦出血患者于發(fā)病后處于臥床狀態(tài)，直至腦功能和肢體功能恢復(fù)，部分患者在急性期腦出血之后可能還會(huì)接受康復(fù)理療，但大部分患者急性期便已基本喪失了有效活動(dòng)[16]，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓一直是臨床需要面對(duì)的重點(diǎn)問題。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在住院期間下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為13.8%（11/80），但觀察組患者在住院期間血清D-二聚體水平升高的比例、下肢深靜脈血栓的發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，提示間歇性氣壓治療可以有效地降低腦出血患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，而且未導(dǎo)致明顯的壓力性損傷，具有較高的安全性。

腦出血患者在住院期間容易發(fā)生下肢深靜脈血栓。陳秀芳等[17]的研究針對(duì)發(fā)病24 h內(nèi)住院治療的245例中老年腦出血患者的臨床資料進(jìn)行了深入的分析，結(jié)果顯示，深靜脈血栓的發(fā)生率為32.2%（79/245），另外，在79例發(fā)生深靜脈血栓的患者中，39例患者無深靜脈血栓的臨床癥狀。顏飛凡等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，老年腦出血患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為28.0%（267/953）。穆景頌等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率為13.5%（31/230），與本研究結(jié)果相近。然而，宋新杰等[20]的研究收集了3020例腦出血患者的臨床資料，結(jié)果顯示，住院期間，下肢DVT的發(fā)生率僅為0.7%（22/3020）。分析這些研究中下肢DVT的發(fā)生率差異較大的原因可能與以下因素有關(guān)：（1）在既往的臨床實(shí)踐中，通常根據(jù)患者的癥狀和體征評(píng)估是否有發(fā)生下肢深靜脈血栓的可能，而事實(shí)上，很多發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者并無明顯的癥狀和體征，導(dǎo)致部分患者被漏診[17]。（2）不同研究中的預(yù)防措施可能不同，特別是較早期的研究缺乏對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)。值得注意的是，腦出血患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率較高，臨床應(yīng)充分重視，及時(shí)進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)是合理的選擇。

本研究結(jié)果顯示，間歇性氣壓治療可以有效地降低腦出血患者住院期間下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，其主要機(jī)制是氣壓對(duì)下肢肌肉和其他軟組織的壓迫促進(jìn)了下肢靜脈血液向心回流，避免了下肢深靜脈血液淤滯。間歇性氣壓治療不僅不存在藥物引發(fā)的不良反應(yīng)，還無明顯的物理性損傷，操作簡(jiǎn)便、安全，可反復(fù)操作。

部分研究對(duì)腦出血患者治療后下肢深靜脈血栓的預(yù)防進(jìn)行了研究。有研究發(fā)現(xiàn)，早期活動(dòng)可以降低腦出血術(shù)后患者下肢DVT 的發(fā)生率[21-22]。然而，很多腦出血患者在急性期可能存在神志障礙、肢體功能障礙，無法配合進(jìn)行早期活動(dòng)。吳華勇[23]的研究則觀察了低分子量肝素對(duì)自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防價(jià)值，結(jié)果顯示，接受低分子量肝素治療的患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率僅為2.2%（1/45），低于未接受低分子量肝素治療的患者的15.2%（7/46）。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，臨床醫(yī)師在選擇使用低分子量肝素時(shí)通常比較慎重。聶曉奇等[24]的研究則觀察了神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)對(duì)自發(fā)性腦出血患者下肢深靜脈血栓的預(yù)防效果，結(jié)果顯示，神經(jīng)肌肉電刺激組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率為18.42%（7/38），低于對(duì)照組患者的44.74%（17/38）。葉思思等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肌肉電刺激與下肢主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)機(jī)聯(lián)合使用對(duì)腦出血急性期患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生具有較好的預(yù)防效果，下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較低。下肢深靜脈血栓可能對(duì)腦出血患者的預(yù)后有一定的影響，有研究發(fā)現(xiàn)，下肢深靜脈血栓是急性腦出血患者短期及長(zhǎng)期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。在臨床中，應(yīng)該根據(jù)腦出血患者的實(shí)際情況積極預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

綜上所述，間歇性氣壓治療可以安全、有效地降低腦出血患者住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于考慮使用抗凝藥物而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，臨床可積極推廣使用，并進(jìn)一步深入觀察和分析間歇性氣壓治療的劑量、頻次等。