練文卓，崔立強(qiáng)，來志超，劉昌偉，鄭月宏，倪 冷

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

主髂動脈分叉部覆膜支架重建（covered endovascular reconstruction of the aortic bifurcation，CERAB）技術(shù)是近些年逐漸推廣使用的處理主髂動脈閉塞性病變的腔內(nèi)治療手段，與對吻支架技術(shù)相比，CERAB技術(shù)更加接近主髂動脈分叉處的解剖及血流動力學(xué)特點，有利于降低對吻支架植入后血栓形成及內(nèi)膜增生的發(fā)生率，提高遠(yuǎn)期通暢率。本文報道1例少見的雙側(cè)髂動脈閉塞性病變合并腹主動脈多發(fā)穿透性主動脈潰瘍（penetrating aortic ulcer，PAU）患者的病歷資料，在通過采用CERAB技術(shù)成功恢復(fù)雙髂動脈血運的同時隔絕了腹主動脈多發(fā)PAU，改善了患者腹痛及下肢缺血的癥狀。

1 病歷資料

患者女性，64歲，就診前3周無明顯誘因出現(xiàn)臍周偏左間斷性疼痛，為持續(xù)性隱痛，與進(jìn)食無明顯相關(guān)性，發(fā)病過程中無明顯的腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀。門診行腹盆計算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）提示腹主動脈下段多發(fā)PAU，同時左髂動脈閉塞，右髂動脈重度狹窄，雙髂內(nèi)動脈閉塞，左腎動脈閉塞合并左腎萎縮（圖1）。門診以“腹主動脈多發(fā)PAU 及雙側(cè)髂動脈閉塞”收入院治療。患者有既往高血壓病史9年，3年前開始出現(xiàn)左下肢間歇性跛行，跛行距離約500 m，并發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎動脈閉塞及左腎萎縮。半年前因急性心肌梗死于外院行冠狀動脈支架植入術(shù)。否認(rèn)糖尿病，無吸煙史。查體：左側(cè)股動脈、腘動脈及足背動脈、脛后動脈均未觸及；右側(cè)股動脈搏動較弱；腹部柔軟，臍偏左輕度壓痛，無反跳痛及肌肉緊張；未觸及搏動性包塊。術(shù)前實驗室檢查無明顯異常。

圖1 術(shù)前腹盆CTA影像圖

完善術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌后采用CERAB技術(shù)進(jìn)行腔內(nèi)治療，具體方法如下：首先行左肱動脈穿刺，導(dǎo)入6 F 90 cm長鞘置于腹主動脈，通過長鞘導(dǎo)入0.035英寸加硬導(dǎo)絲及多功能導(dǎo)管，導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合通過左髂動脈閉塞段，確認(rèn)真腔后使用5-80 mm球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，擴(kuò)張后造影檢查顯示左髂動脈部分通暢（圖2A）。由于CERAB 術(shù)中需要放置雙髂動脈覆膜支架，支架外徑較大，為了避免切開左肱動脈，術(shù)中需要建立雙股動脈入路。首先使用鵝頸抓捕器將左髂動脈導(dǎo)絲由左股動脈血管鞘引出體外，之后穿刺右股總動脈，置入10 F 血管鞘，導(dǎo)入導(dǎo)絲和椎動脈導(dǎo)管，導(dǎo)絲與導(dǎo)管配合通過右髂動脈狹窄病變段，置換加硬導(dǎo)絲。雙股總動脈入路建立完畢后，使用5-40 mm 球囊對右髂動脈病變段進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，之后通過右股動脈入路導(dǎo)入22-80 mm 腹主動脈Cuff 覆膜支架，支架近端覆膜區(qū)與右腎動脈開口下緣齊平，支架遠(yuǎn)端位于腹主動脈分叉上方1 cm 處，完全覆蓋腹主動脈多發(fā)PAU 病變段（圖2B）。因左髂動脈閉塞段較長，術(shù)中需放置2枚覆膜支架，首先導(dǎo)入9-100 mm 覆膜支架，于左髂動脈閉塞段遠(yuǎn)端釋放，再通過雙側(cè)股動脈入路導(dǎo)入2枚11-100 mm 覆膜支架于腹主動脈支架遠(yuǎn)心端1/3處對吻釋放（圖2C）。自雙側(cè)股動脈入路導(dǎo)入2枚10-40 mm球囊導(dǎo)管，同時進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張。最終造影顯示腹主動脈多發(fā)PAU完全隔絕、無明顯內(nèi)漏。雙側(cè)髂動脈支架血流通暢，無明顯殘余狹窄（圖2D）。

圖2 腔內(nèi)治療過程及術(shù)后隨訪CTA影像圖

患者于術(shù)后第3天順利出院，腹痛癥狀明顯緩解，雙側(cè)股動脈及足背動脈、脛后動脈搏動滿意。術(shù)后6個月隨訪，復(fù)查CTA顯示腹主動脈及雙髂動脈支架內(nèi)血流通暢，腹主動脈PAU 完全隔絕（圖2E）?；颊邿o腹痛及雙下肢間歇性跛行癥狀。

2 討論

隨著人口老齡化的進(jìn)展及周圍血管疾病篩查的普及，中國外周動脈閉塞性疾病（peripheral arterial occlusive disease，PAOD）患者的數(shù)量從2000年的不到3000萬增加至2020年的超過4000萬，主髂動脈閉塞（aortoiliac occlusive disease，AIOD）是常見的PAOD，常表現(xiàn)為臀肌間歇性跛行、性功能減退等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，以球囊擴(kuò)張和支架植入為主的腔內(nèi)治療具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)勢，已成為AIOD 的首選治療手段。病變嚴(yán)重而復(fù)雜的AIOD 通常會累及髂總動脈開口，在這種情況下，單側(cè)支架植入可能影響對側(cè)髂動脈血流，而對吻支架技術(shù)則通過同時在雙側(cè)髂動脈放置支架來避免上述風(fēng)險的發(fā)生[2]。相較于傳統(tǒng)的主動脈-雙髂動脈或雙股動脈旁路手術(shù)，對吻支架計數(shù)的遠(yuǎn)期通暢率更低[3]。對吻支架技術(shù)的問題在于支架管徑與主動脈管徑不匹配，支架與主動脈之間的殘腔較大，容易出現(xiàn)術(shù)后血栓形成及內(nèi)膜增生，是導(dǎo)致其遠(yuǎn)期通暢率不理想的主要原因[4-5]。CERAB技術(shù)旨在解決對吻支架技術(shù)存在的問題，包括消除支架-血管管徑差異、減小放置支架后的殘腔、通過改善血流動力學(xué)來減少湍流等，進(jìn)而提高遠(yuǎn)期通暢率。一項應(yīng)用CERAB技術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年一期通暢率約為88%，二期通暢率為95%～98%[5]。此外，應(yīng)用CERAB技術(shù)后的2年一期通暢率為82%，高于對吻支架技術(shù)的78%[5]。

PAU 通常是動脈粥樣硬化斑塊損傷所致的動脈內(nèi)膜與中膜潰瘍，與主動脈夾層、主動脈壁間血腫均屬于急性主動脈綜合征，其中，PAU 患者的主動脈破裂風(fēng)險最大[6-8]。PAU 的手術(shù)干預(yù)指征并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般取決于患者的臨床癥狀、潰瘍大小、并發(fā)癥等。對于無癥狀的PAU 患者，若出現(xiàn)PAU 直徑＞20 mm、深度＞10 mm或主動脈直徑＞42 mm等情況，則建議采取手術(shù)治療[9]。目前，胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢已成為PAU 的首選治療方式[10]。

本病例報道是應(yīng)用CERAB 技術(shù)治療雙側(cè)髂動脈閉塞合并腹主動脈多發(fā)PAU 的首次報道。本病例因左側(cè)髂動脈自開口以下全程閉塞，故使用對吻支架或CERAB技術(shù)重建雙側(cè)髂動脈血流。在雙側(cè)髂動脈慢性病變中，腸系膜下動脈與雙側(cè)髂動脈之間可能形成豐富的側(cè)支循環(huán)，從而保證盆腔及下肢供血，而CERAB 技術(shù)的應(yīng)用可能會遮蓋側(cè)支，對吻支架則由于管徑不匹配而可能恰好得以保留側(cè)支[11]。本病例中，術(shù)前CTA 檢查結(jié)果顯示腸系膜下動脈血流并不豐富，反而腸系膜上動脈與左側(cè)髂動脈形成了豐富的側(cè)支循環(huán)，因此，使用CERAB 技術(shù)時腹主動脈段覆膜支架遮蓋腸系膜下動脈的后果并不嚴(yán)重。此外，患者合并腹主動脈多發(fā)PAU，應(yīng)用CERAB 技術(shù)可同時隔絕PAU，并使主髂動脈分叉處的重建在幾何學(xué)與流體力學(xué)上更符合人體的生理特點，減少湍流的發(fā)生，消除殘腔，從而避免血流在殘腔中對潰瘍管壁的沖擊。術(shù)后CTA 檢查結(jié)果顯示，治療效果符合預(yù)期，在隔絕PAU 和開通雙側(cè)髂動脈血流的同時較好地保留了側(cè)支循環(huán)。

綜上所述，CERAB技術(shù)治療雙側(cè)髂動脈閉塞合并腹主動脈多發(fā)PAU 的短期術(shù)后效果滿意，后續(xù)仍需通過隨訪觀察其遠(yuǎn)期療效。