覃若容 隆盛柏 張浩

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，我國目前腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）的疾病發(fā)生率較高，在各年齡段的群體中均常見，大約是8%[1]。該病的發(fā)生被認為與年齡的增加以及患者的職業(yè)等有一定程度的關(guān)聯(lián)。相關(guān)研究進一步發(fā)現(xiàn)，25 ～60 歲是該疾病更為常見的年齡范圍，處于該年齡范圍的人群大部分工作輕度較高，職業(yè)危險性較高，面臨的損傷機會也會多一些；此外，部分職業(yè)需要員工彎腰以及站立的姿勢多一些，這些都與LDH 的發(fā)生具有緊密聯(lián)系[2]。該疾病發(fā)生后對患者的正常生活以及工作產(chǎn)生嚴重影響?，F(xiàn)如今，LDH 的治療措施有許多，國內(nèi)外相關(guān)專家醫(yī)生針對該病的治療手段主要可以分為兩大類：手術(shù)治療方法以及除手術(shù)之外的其他治療方法，每一種治療手段均有其自身的優(yōu)缺點。通常來說，只有大約15%的患者需要介入手術(shù)治療，大部分患者可以選擇使用針推、理療、硬膜外封閉、局部封閉以及藥物等進行治療。本研究應(yīng)用局部封閉與正骨手法結(jié)合治療LDH 患者效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東省淄博市婦幼保健院骨傷科2021年1月—2022年1月收治的137 例患有LDH 的患者，其中男性69例，女性68 例，年齡15 ～81 歲，平均（64.3±3.2）歲，以上都符合LDH 的診療標(biāo)準，現(xiàn)將137 例患者按照治療方案分為兩組。觀察組69 例，男性30 例，女性39 例；年齡65 ～90 歲，平均（70.15±2.15）歲；病程1 ～10 d，平均（5.16±1.15）d；對照組68 例，男性39 例，女性29 例；年齡66 ～90 歲，平均（71.11±2.18）歲；病程1 ～11 d，平均（5.22±1.18）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意（批準文號：202101011）。

1.2 納排標(biāo)準

納入標(biāo)準：（1）與《腰椎間盤突出癥診療指南》中有關(guān)診斷標(biāo)準相符合，并經(jīng)腰椎X 線平片、CT 檢查證實者[1]。（2）入組前未接受其他治療者。（3）心理狀況、精神狀態(tài)良好者。

排除標(biāo)準：（1）存在嚴重內(nèi)科疾病、嚴重器質(zhì)性疾病者。（2）存在嚴重骨質(zhì)疏松、椎體壓縮或骨折者。（3）患有惡性腫瘤者。（4）處于妊娠期、哺乳期者。（5）針灸部位皮膚存在破潰、感染等癥狀者[2]。

1.3 方法

1.3.1 對照組

中醫(yī)正骨治療：在患者腰部疼痛位置用指揉法小心揉按，按揉至患者肌膚產(chǎn)生熱度。按揉時手法應(yīng)當(dāng)均勻且適當(dāng)用力，以患者接受按揉部位出現(xiàn)酸軟麻感為最佳。接著使用斜拉法，使患者呈側(cè)臥狀態(tài)，其他健全的肢體呈自然伸直，患肢呈屈膝狀態(tài)，醫(yī)生與患者面對面，一個手肘抵著患者的臀部位置，另外一個手肘放在患者的肩部位置，兩只手以其對抗用力拉，直到聽到“咔噠”聲。1 周進行2次治療，持續(xù)4 周[3]。

1.3.2 觀察組

正骨與局部封閉結(jié)合：患者取俯臥位，辨證選取穴位，如果患者是氣滯血瘀型，則選取大腸俞以及氣海俞；若患者辨證為肝腎虧虛者，則選取關(guān)元或者是天樞穴，如果兩側(cè)都有穴位，那么選擇患側(cè)穴位[4]。穿刺的平面一般選擇突出位置的以上兩個間隙，醫(yī)生先在封閉穿刺點上做一個皮丘，然后慢慢逐步深入，針尖穿刺過黃韌帶的時候患者會有明顯的突破感，經(jīng)過回收以及注氣試驗后然后在硬膜外腔慢慢注入藥液。選好穴位之后，對穴位處皮膚使用常規(guī)碘伏進行消毒，對準穴位快速進針，將藥液注入，注射用藥為0.9% 生理鹽水（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20083400，規(guī)格：0.9%/100 mL）1 mL+ 甲鈷胺（江蘇迪賽諾制藥有限公司，國藥準字H20052564，規(guī)格：0.5 mg/mL）0.5 mg+ 地塞米松注射液（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20020497，規(guī)格：0.5 mg/mL）5 mg，每個穴位注射0.5 mL，每周為1 個周期注射1 次，總共治療4 周[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準》對臨床效果進行總結(jié)。顯效：患者腰部疼痛感基本消失，可以恢復(fù)日常生化；有效：疼痛癥狀明顯緩解，腰部的活動能力得到明顯改善；無效：患者疼痛癥狀沒有改善，出現(xiàn)反復(fù)腰疼情況[3，6]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

對比兩組oswestry 功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI），總分值為100 分，無任何功能障礙0 ～10分，很輕微的功能障礙11 ～21 分，較明顯的功能障礙（中度）22 ～32 分，明顯的功能障礙（相當(dāng)嚴重）33 ～43分，嚴重的功能障礙（非常嚴重）44 ～100 分。視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），基本的方法是使用一條長約10 cm 的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（Japanese orthopaedic association scores，JOA）， 總分值為29 分，主觀癥狀9 分、臨床體征6 分、日?；顒邮芟薅?4 分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組治療總有效率為98.55%，明顯高于對照組的85.29%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后ODI、JOA、VAS 評分比較

治療后兩組ODI、VAS 評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）；治療后兩組JOA 評分均升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后ODI、JOA、VAS 評分比較（分， ±s）

表2 兩組治療前后ODI、JOA、VAS 評分比較（分， ±s）

組別時間ODIJOAVAS觀察組（n=69）治療前73．45±6．2813．63±4．416．84±1．23治療后12．73±2．9425．84±3．732．01±0．42 t 值51．06012．32621．669 P 值＜0．001＜0．001＜0．001對照組（n=68）治療前73．83±5．7913．62±4．926．85±1．12治療后23．45±3．3716．34±3．624．84±0．81 t 值43．8502．5978．479 P 值＜0．0010．012＜0．001 t 組間治療后比較值19．76615．07225．577 P 組間治療后比較值＜0．001＜0．001＜0．001

3 討論

LDH 的病因主要體現(xiàn)在以下幾個方面：其一，腰椎間盤的退行性變化為一項重要因素，髓核的退行性變化通常體現(xiàn)為含水量下降，并由于失水而導(dǎo)致椎節(jié)失穩(wěn)，或松動等范圍較小的病理性改變。纖維環(huán)的退行性變化則通常體現(xiàn)為堅韌程度明顯下降[6-7]。其二，損傷。長久反復(fù)地受外力作用，致使輕微損害情況的發(fā)生，而這則會加劇退行性變化的程度。其三，遺傳因素。LDH 存在一定的遺傳性，關(guān)于家族性發(fā)病的相關(guān)報道較多。其四，腰骶先天異常。主要包括小關(guān)節(jié)畸形、骶椎腰化以及腰椎骶化等[8-9]。上述情況會導(dǎo)致下腰椎所承受的應(yīng)力產(chǎn)生變化，進而容易導(dǎo)致?lián)p傷或是退變。

LDH 的病理類型包括：（1）膨出型腰椎間盤突出。膨出型腰椎間盤突出是指腰椎的纖維環(huán)部分有所損害，但是其表面是完整的，腰椎的髓核向椎管內(nèi)發(fā)生腫脹，但是其表面也是完整的[10]。膨出型腰椎間盤突出通過保守治療可以治愈，不需要進行手術(shù)治療。（2）突出型腰椎間盤突出。突出型腰椎間盤突出是指腰椎的纖維環(huán)已經(jīng)完全損害，腰椎的髓核已經(jīng)突破到椎管內(nèi)，但是后縱韌帶仍然完整。突出型腰椎間盤突出一般保守治療3 ～6個月無效可行手術(shù)治療，或肌電圖檢查神經(jīng)有損傷者行手術(shù)治療[11]。（3）脫出型腰椎間盤突出。脫出型腰椎間盤突出是指腰椎的纖維環(huán)已經(jīng)完全損害，腰椎的髓核突破后縱韌帶，并使后縱韌帶凸向椎管內(nèi)。脫出型腰椎間盤突出一般保守治療3 ～6 個月無效可行手術(shù)治療，或肌電圖檢查神經(jīng)有損傷者行手術(shù)治療。（4）游離型腰椎間盤突出。游離型腰椎間盤突出是指腰椎的髓核已經(jīng)完全突破到椎管內(nèi)。游離型腰椎間盤突出一般保守治療無效，以手術(shù)治療為主[12]。

LDH 的主要臨床表現(xiàn)包括：（1）腰部疼痛：這種癥狀是LDH 患者的最主要癥狀，可以說，10 個LDH 患者里，有9 個會出現(xiàn)腰部疼痛這種癥狀。一般這種癥狀會突然出現(xiàn)，并且來勢洶洶。造成這種癥狀的主要原因是腰椎間盤中的髓核從破裂口向后突出，壓迫神經(jīng)根，因此造成患者缺血性疼痛或痙攣性疼痛等[13]。（2）下肢麻木：這種癥狀通常是伴隨下肢放射性疼痛出現(xiàn)的。臨床上將下肢麻木分為主觀麻木和客觀麻木，其主要的區(qū)別在于患者的皮膚感覺。具體表現(xiàn)為，主觀麻木的患者在使用針刺檢查時，出現(xiàn)麻木部位的皮膚感覺和其他部位的皮膚感覺完全相同；而客觀麻木的患者則在針刺檢查時，出現(xiàn)麻木部位的皮膚痛覺減退，但是其他部位皮膚痛覺正常。（3）間歇性跛行：因為椎間盤突出物會壓迫到神經(jīng)根，可直接對神經(jīng)根產(chǎn)生物理刺激，引起神經(jīng)根炎性反應(yīng)，發(fā)生充血水腫，在走路時，神經(jīng)根的充血水腫情況會加重，神經(jīng)根的壓迫情況會進一步加重，進而在走路時會發(fā)生間歇性跛行與疼痛[14]。（4）坐骨神經(jīng)痛：大部分LDH 患者在出現(xiàn)腰部疼痛后，沒有及時改變生活習(xí)慣，沒有規(guī)范診治，病情日漸加重（部分患者則是因為突出物的體積較大），從而導(dǎo)致疼痛沿著臀部向腿部蔓延，出現(xiàn)放射性疼痛。（5）步行困難：當(dāng)患者腰椎間盤突出時，腰椎部神經(jīng)被突出物壓迫，患者就會出現(xiàn)腿部麻木、疼痛和腫脹等癥狀，這些都會導(dǎo)致患者步行困難。（6）脊柱姿勢發(fā)生變化：當(dāng)發(fā)生LDH 以后，大約有超過90%的患者會出現(xiàn)情況不一的功能性脊柱側(cè)凸，大部分患者都是凸向患側(cè)，具體凸向哪一側(cè)主要由突出物和神經(jīng)根之間的關(guān)系而定。側(cè)彎時可使神經(jīng)根處于放松狀態(tài)，疼痛感也會減輕。如果突出物發(fā)生在神經(jīng)根前外側(cè)時，脊柱就會凸向患側(cè)。如果突出物發(fā)生在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時，脊柱就會凸向健側(cè)[15]。

在我國，醫(yī)院收治腰腿痛門診中9%～15%的患者診斷為LDH，因為腰腿痛而住院的患者占總比的20% ～40%。中醫(yī)學(xué)表明，LDH 屬于中醫(yī)“腰痛癥”“痹癥”“萎癥”等范疇，與風(fēng)寒濕邪有關(guān)。本研究中，對照組運用傳統(tǒng)的治療方法局部封閉，有一定的效果，而在加入了定點正骨復(fù)位法等方法后，能夠更加緩解患者的癥狀，使其效果更加明顯和突出。中醫(yī)正骨治療能夠較好地解除肌肉痙攣癥狀，加快血液循環(huán)，并有助于水腫、炎癥物質(zhì)的吸收，能夠?qū)ε虺龅乃韬私M織位置、錯位的脊柱進行糾正，促使神經(jīng)根管容積擴大，有助于患者神經(jīng)根壓迫癥狀得到緩解。穴位注射在LDH 的治療中得到了廣泛的應(yīng)用，主要發(fā)揮著刺激局部血液循環(huán)的作用，可促使氣血暢通，從而達到消腫止痛的目的。同時，此方法還可在一定程度上減輕患者的肌肉痙攣癥狀，避免或防止椎間盤內(nèi)壓情況的發(fā)生，能夠保護坐骨神經(jīng)根，降低其被突出髓核壓迫的概率，加之藥物直達病灶的優(yōu)勢，鎮(zhèn)痛效果非常明顯。

綜上所述，定點正骨復(fù)位法聯(lián)合局部封閉在對患有LDH 的患者中具有明顯的效果，能夠使患者的癥狀改善，值得臨床應(yīng)用。